Виталий Баклаков
Виталий Баклаков
кардиология, терапия

Врач-кардиолог, терапевт высшей категории клиники АБИА

Личный сайт

Эндокардит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий внутреннюю оболочку сердца (эндокард), которая выстилает все камеры (предсердия и желудочки сердца), клапаны и другие внутрисердечные структуры. 

Эндокардит
Фото
iStockphoto

Эндокардит чаще всего провоцируется бактериальной инфекцией (зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк), которую необходимо лечить антибиотиками как можно быстрее. Реже эндокардит вызывается другими микроорганизмами — коринебактерия (дифтероид), которая обнаруживается среди многообразной микрофлоры верхних дыхательных путей; эшерихия, протей, сальмонелла, синегнойная палочка, клебсиелла, грибковая инфекция (дрожжеподобные грибы), вирусы) или становится проявлением  другого неинфекционного заболевания (системное воспалительное заболевание соединительной ткани, эозинофильный эндокардит Леффлера, эндомиокардиальный фиброз Девиса). 

Эндокардит, как правило, проявляется поражением клапанов сердца. Они действуют как преграды для обратного тока крови, которая прокачивается через сердце с каждым его сокращением. 

В большинстве случаев эндокардита воспаляются один или несколько сердечных клапанов, в основном митральный клапан (разделяет левые предсердие и желудочек) и/или аортальный клапан (разделяет левый желудочек и аорту), редко поражаются также клапаны правых отделов сердца (трикуспидальный и пульмональный).

Эндокардит обычно вызывается бактериями, попавшими в кровь и достигшими сердца, реже грибковыми инфекциями. Существуют также неинфекционные формы эндокардита. В этом случае эндокард воспаляется без колонизации патогенами, например, при ревматизме, длительно существующем высоком уровне эозинофилов  в крови.

Неинфекционная форма эндокардита становится все более редкой в ​​западных странах, в то время как инфекционная становится все более распространенной. В основном это связано с тем, что сегодня чаще выполняются определенные операции на сердце, которые также могут быть причиной инфекции, растет доля наркоманов, которая пользуется внутривенным введением наркотиков. Пожилые люди наиболее склонны к развитию эндокардита.

Различают две формы инфекционного эндокардита:

  • При остром течении общее состояние заболевшего внезапно резко ухудшается (острый эндокардит).

  • В подострой форме (endocarditis lenta) признаки появляются постепенно и поэтому часто не распознаются непосредственно как симптомы эндокардита.

В обоих случаях важно диагностировать и лечить эндокардит как можно раньше, чтобы избежать тяжелого течения и осложнений.

Причины

Эндокардит может иметь различные причины. Возможен как инфекционный (бактериальный) эндокардит, он же первичный эндокардит, так и неинфекционная (абактериальная) форма, вторичный эндокардит.

Инфекционный эндокардит. В большинстве случаев инфекционный эндокардит вызывается бактериями, особенно стафилококками и стрептококками, изредка — энтерококками. Наиболее частым возбудителем считают золотистый стафилококк. Другие бактерии и грибы также возможны, но это бывает редко. Грибковые инфекции составляют до 5-10% эндокардита и в первую очередь поражают пациентов с сильно ослабленной иммунной системой.

Бактериальный эндокардит представляет особую опасность у пациентов с предшествующим поражением внутренней оболочки сердца, на которой легче оседают возбудители. Это врожденный или приобретенный порок сердца (например, открытый артериальный проток); неестественная турбулентность крови может оказывать повышенное механическое воздействие на  эндокард и способствовать инфицированию. Операции на сердце, особенно при использовании инородных тел. Это относится, в частности, к искусственным сердечным клапанам, а также к венозным катетерам и кабелям кардиостимуляторов.

Эндокардит также может возникнуть, когда в кровоток попадает много бактерий. Это может произойти, например, при определенных операциях в области зубов и дыхательных путей, а также при абсцессах после внутримышечных инъекций или у наркоманов, которые делают себе инъекции.

Однако болезнь не всегда может быть вызвана бактериальной инфекцией внутренней оболочки сердца. Некоторые заболевания также могут спровоцировать неинфекционный эндокардит.

Ревматизм развивается примерно через одну-три недели после того, как прошла бактериальная инфекция, вызванная стрептококком, в виде ангины или обострения хронического тонзиллита.  У больного появляется высокая температура, попеременно воспаляются различные суставы (мигрирующий полиартрит), что проявляется их отеком, покраснением кожи вокруг и болью. Иногда на коже образуются припухлости и сыпь (кольцевидная ревматическая эритема, узловатая эритема).

Сердце также может быть вовлечено, например, в форме ревматического эндокардита. Тем не менее, его называют неинфекционным эндокардитом, так как это воспаление вызвано не стрептококками, а защитными механизмами собственной иммунной системы организма, которые ошибочно также атакуют собственные ткани организма. Это заболевание относится к большой группе так называемых  аутоиммунных болезней.  Врачи называют это воспаление сердечного клапана бородавчатым эндокардитом, при котором образуются небольшие красноватые отложения на клапане.

Эндокардит также может возникать как проявление системной красной волчанки, аутоиммунного заболевания ревматического типа. Это называется эндокардитом Либмана-Сакса. Подобно ревматическому, собственные защитные силы организма вызывают его воспаление, что приводит к отложению на сердечных клапанах фибриновых тромбов.

Эндокардит, связанный с воспалительным процессом эндокарда на фоне длительно существующего высокого уровня эозинофилов  в крови, называют  гиперэозинофильным эндокардитом Леффлера, встречается редко. При этом заболевании в основном  поражается  легочная  ткань. Но в случае, если на эндокарде собираются определенные защитные клетки (эозинофильные гранулоциты), то они начинают выделять большое количество биологически активных веществ, приводящих к развитию воспаления самого эндокарда.

В этом случае внутренняя оболочка сердца вначале утолщается, а потом на ней начинают откладываться тромботические массы, которые могут отрываться. Их фрагменты разносятся по всему организму, нарушая кровоснабжение различных органов с развитием инфарктов легких, почек, печени, селезенки, головного мозга (инсульт). Причинами высокого уровня эозинофилов могут быть различные факторы и патологические состояния:

  • Идиопатический гиперэозинофильный синдром (врожденное заболевание, связанное с поломкой  в определенном гене, отвечающим  за контроль кроветворения). Сопровождается высоким риском развития лейкоза.

  • Аутоиммунные заболевания —  системная красная волчанка, ревматоидный артрит могут осложняться появлением вторичных форм гиперэозинофилии.  Это в свою очередь  провоцирует поражение оболочек сердца по типу эндокардита Леффлера.

  • Аллергические и паразитарные болезни — эти состояния всегда сопровождаются  ростом уровня эозинофилов. Такой вариант патологии обнаруживается у детей с высокой реактивностью иммунной системы.

  • Онкологические заболевания — эозинофильный лейкоз и другие опухолевые процессы кроветворной системы характеризуются быстрым и активным делением клеток крови, в том числе и эозинофилов (карциноидный синдром). Большое количество этих клеток в совокупности с облегченным проникновением их в ткани, в том числе и  сердца, способно вызвать воспаление эндокарда, что приводит к  поражению сердечных клапанов и  эндокардиальному фиброзу. 

Тромботический эндокардит возникает, когда другие серьезные состояния позволяют клеткам крови прикрепляться к сердечному клапану. Эти заболевания включают рак, тяжелую недостаточность питания или тяжелую почечную недостаточность с постоянно повышенным уровнем мочевины.

Симптомы эндокардита

Симптомы эндокардита различаются в зависимости от его причины. Острый эндокардит, вызванный  стафилококками, проявляется внезапными и быстро прогрессирующими симптомами. К ним относятся прежде всего: 

  • Высокая температура.

  • Озноб.

  • Ухудшение общего состояния, слабость.

  • Бледность.

  • Учащенное сердцебиение (тахикардия).

  • Боль в мышцах и суставах.

  • Помутнение сознания.

  • Сердечная и почечная недостаточность вплоть до органной недостаточности.

Воспаление приводит к образованию отложений (тромботический материал + патогены) на сердечных клапанах. Небольшие кусочки, также заразные, могут отделиться от клапана и попасть в другие органы и части тела через кровоток. Там они закупоривают мелкие сосуды (эмболия). Таким образом, пораженная ткань получает слишком мало кислорода (ишемия) и погибает. В зависимости от области тела эти септические эмболии вызывают различные симптомы эндокардита, такие как:

  • так называемый септически-эмболический энцефалит с поражением центральной нервной системы. Могут возникнуть симптомы, похожие на инсульт, головная боль, ригидность затылочных мышц или сильная сонливость (оглушенность);

  • на коже эмболы вызывают кровоизлияния. Врачи говорят об очагах Джейнуэя (безболезненные кровотечения на подошвах кистей и стоп) или узелках Ослера (болезненные узелковые кровотечения на пальцах рук и ног). Крошечные точечные кровоизлияния (петехии) обычно можно увидеть на ногтях;

  • инфаркты и увеличение селезенки;

  • инфаркты почек;

  • в глазах сосудистые окклюзии и кровоизлияния в сетчатку.

Подострая форма (endocarditis lenta) начинается малозаметно. Типичным возбудителем подострого эндокардита является Streptococcus viridans. У пострадавших часто наблюдается небольшая лихорадка в течение достаточно длительного периода времени. Озноб возникает лишь изредка или не возникает вовсе. Больные часто жалуются на плохой аппетит и потерю веса. Стойкие воспалительные реакции поражают и другие органы при этом эндокардите — в основном за счет отложений белков системы защиты (иммунных комплексов).

Симптомы эндокардита при неинфекционных причинах могут немного отличаться. В случае ревматического эндокардита обычно на первый план выступают другие признаки ревматической лихорадки — например, боли в суставах, переходящие с одного сустава на другой. Больные красной волчанкой часто не замечают образования отложений на сердечных клапанах. Другие слои сердечной стенки также могут воспаляться (перикардит, миокардит) и вызывать различные симптомы, такие как боль в груди и учащенное сердцебиение.

Возможные осложнения и риски

Осложнения, возникающие при отслойке отложений на эндокарде (вегетации), относительно часты. Если эти «кусочки» попадают в кровоток, они могут закупорить кровеносный сосуд и, таким образом, спровоцировать инсульт или эмболию.

Сегодня инфекционный эндокардит успешно лечится примерно в трех из четырех случаев. Однако, если он распознается слишком поздно или если пациент возрастной, имеет несколько заболеваний, вероятность того, что исход будет фатальным, возрастает. Без лечения эндокардит почти всегда приводит к летальному исходу.

Диагностика

Для диагностики эндокардита врач сначала расспрашивает об истории болезни (анамнезе). Например, он спрашивает, знает ли пациент о пороке сердца и каких-либо операциях на сердце. Но другие операции (например, у стоматолога) также могут быть важны для диагноза. Это также относится к перенесенным ранее инфекциям, аутоиммунным заболеваниям и употреблению наркотиков. Во время физического осмотра врачи измеряют температуру тела и прослушивают сердце с помощью стетоскопа.

При подозрении на эндокардит проводится эхокардиография (также называемая ультразвуковая кардиографией), когда сердце исследуют через грудную клетку с помощью аппарата УЗИ. 

УЗИ сердца, которое проводится через пищевод (чреспищеводная эхокардиограмма, ЧПЭ), дает еще более точную картину сердца. Следовательно, если ЧПЭхоКГ не показывает отложений на клапане, эндокардит очень маловероятен.

Анализ крови особенно важен, поскольку он может предоставить информацию о причине. Для этого в лаборатории исследуют кровь на наличие возбудителей инфекционного эндокардита (посев крови). Если микроб обнаружен, его можно лечить подходящим антибиотиком. Если причина болезни остается неясной, следуют дополнительные обследования, например, магнитно-резонансная томография (МРТ) или взятие образца ткани из внутренней оболочки сердца (эндокардиальная биопсия).

Если эндокардит трудно диагностировать, врачи иногда проводят дополнительные исследования, такие как компьютерная томография (КТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). 

Как лечить эндокардит

Какая терапия эндокардита является правильной в каждом конкретном случае — решает консилиум врачей. В случае бактериального эндокардита важнейшей мерой должна стать быстрая и эффективная антибактериальная терапия. Антибиотики обычно вводят внутривенно (т.е. непосредственно в вену). Врачи подбирают антибиотик как можно точнее, исходя из возбудителя, вызывающего заболевание, — если он определен. Регулярные анализы крови используются для проверки эффективности терапии.

Примерно в каждом десятом случае возбудителя выявить не удается (так называемый культурально-негативный эндокардит). Тем не менее, применение антибиотиков оправдано даже при подозрении на эндокардит. Потому что от быстрого лечения зависит жизнь пациента. В этих случаях врачи пробуют комбинацию антибиотиков, которая действует почти на все возбудители.

Примерно у каждого второго больного с инфекционным эндокардитом терапия антибиотиками оказывается недостаточной. Если сердечные клапаны сильно повреждены воспалением и неизбежна сердечная недостаточность, показана операция. В таком случае врачи обычно удаляют пораженную ткань и вживляют пациенту один или несколько искусственных сердечных клапанов.

При неинфекционных причинах наиболее важной частью терапии эндокардита является лечение основного заболевания. Например, препараты кортизона, замедляющие аутоиммунную реакцию, могут помочь больным системной красной волчанкой. При ревматизме, со стрептококками, с одной стороны, борются антибиотиками, а с другой — снимают защитную реакцию противовоспалительными препаратами. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Leitlinien d. dt. Gesellschaft f. Kardiologie (DGK): Pocket-Leitlinie Infektiöse Endokarditis (Stand: 2015) 

  2. Prange, H. W.: Die Septische Herdenzephalitis, Intensivmed 43 (2006): 85-93

  3. Roskamm, H. et al.: Herzkrankheiten: Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie. Springer, 5. Auflage 2004

  4. Wappler, F. et al.: Anästhesie und Begleiterkrankungen: Perioperatives Management des kranken Patienten. Thieme Verlag, 2. Auflage 2011