Варвара Кожемякина
хирургия, маммология

Врач-хирург, маммолог

vk.com/moscowclinic

Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Вот почему его часто называют водянкой живота. Асцит обычно свидетельствует о серьезном заболевании. Выпячивание живота с накоплением в нем жидкости — одно из типичных симптомов прогрессирующего цирроза печени. Однако сердечная недостаточность и другие болезни также могут быть связаны с асцитом. 

Асцит
Фото
iStockphoto

Асцит — не что иное, как водянка, патологическое скопление свободной жидкости в животе. Типичные признаки — сильно увеличенная окружность живота, сопровождающаяся чувством давления, болью и метеоризмом. Если скопление жидкости очень большое, это может даже привести к проблемам с дыханием и нарушению кровообращения. Кроме того, может образоваться и пупочная грыжа.

Около 80% всех случаев асцита связаны с тяжелым поражением печени, например, циррозом. В других случаях провоцирующими факторами в развитии асцита выступают опухолевые заболевания, воспаления или нарушения лимфооттока.

Причины

Различные причины и механизмы могут привести к асциту. Организм человека состоит в основном из жидкости, которая распределяется между клетками, областью между клетками (интерстицием) и кровеносными сосудами. Небольшая часть этой жидкости попадает из крови в ткани и там всасывается лимфатической системой. Жидкость (лимфа) транспортируется обратно в вены через эти «трубочки».

Если этот баланс нарушается, в окружающие ткани попадает больше воды. Механизмы, которые могут привести к такому расстройству и, следовательно, к асциту:

  • Повышенное давление в кровеносных сосудах, вследствие чего выдавливается больше жидкости (например, при портальной гипертензии или правожелудочковой недостаточности).

  • Дефицит белка (например, в результате голода — видимым признаком является «раздутый живот»).

  • Повышенная проницаемость клеточных стенок (например, в случае воспаления).

  • Нарушения лимфооттока (в случае обструкций, вызванных опухолями или рубцами).

Свою роль играет и контрольная цепь почек: уровень жидкости постоянно измеряется в различных точках (барорецепторах) тела. Если из сосудов вытекает больше жидкости, то создается впечатление, что жидкости не хватает, так как снижается уровень наполнения сосудов и в результате падает артериальное давление. В результате почки производят меньше мочи и выделяют гормоны, которые снова повышают кровяное давление. Этот порочный круг приводит к тому, что из сосудов вытекает еще больше жидкости.

Симптомы, виды асцита

Портальный асцит

Это, безусловно, наиболее распространенная форма асцита, вызванная портальной гипертензией. Воротная вена приносит кровь от органов брюшной полости (таких как желудок, тонкая кишка) к печени, которая действует как центральный метаболический орган. Однако, если давление в воротной вене аномально высокое, это затрудняет кровоток. Кровь накапливается перед печенью, что может привести к усилению утечки жидкости в брюшную полость и, как следствие, к асциту.

Возможные причины портальной гипертензии включают цирроз печени — это наиболее частая причина портальной гипертензии и общего асцита.

При циррозе здоровая ткань печени постепенно заменяется нефункционирующей соединительной тканью — печень сморщивается и становится твердой. Поскольку она больше не может выполнять свою функцию, кровь накапливается в воротной вене, что вызывает портальное высокое давление. Наиболее частыми причинами цирроза печени являются злоупотребление алкоголем и вирусное воспаление печени (вирусный гепатит), жировой гепатоз, образование тромба в воротной вене (тромбоз воротной вены), неинфекционное воспаление печени (гепатит), сердечная недостаточность.

Сердечный асцит

Водянка также может быть прямым следствием болезни сердца. Тогда говорят о сердечном асците. В его основе часто лежит правожелудочковая недостаточность. Правая сторона сердца не может адекватно перекачивать бедную кислородом кровь, поступающую из печени и других частей тела, к легким. Кровь застаивается в организме, что приводит к застойным явлениям в печени. Это может привести к желтухе, нарушениям свертываемости крови и водянке.

Констриктивный перикардит также может вызывать сердечный асцит. При этом заболевании оболочка вокруг сердца становится настолько толстой и твердой, что сердечная мышца в ней больше не может достаточно расширяться, когда она наполнен кровью. Это заставляет кровь скапливаться перед сердцем. В результате жидкость накапливается в лодыжках и голенях (отеки) и в брюшной полости (асцит). Между прочим, панцирное сердце возникает при повторном воспалении перикарда (хронический перикардит).

Злокачественный (раковый) асцит

Под этим понимают водянку брюшной полости, связанную с раком: у здоровых людей брюшина вырабатывает небольшое количество жидкости, которая служит своего рода смазкой между органами. Затем лимфатические сосуды в брюшной полости поглощают большую часть этой жидкости и возвращают ее в систему кровеносных сосудов. Злокачественные опухоли могут нарушить этот цикл, сужая лимфатические сосуды в брюшной полости. Плюс они могут поглощать и транспортировать меньше жидкости из брюшной полости — развивается асцит.

Кроме того, многие опухоли стимулируют образование новых кровеносных сосудов в своей области, высвобождая вещества-мессенджеры. Они хотят улучшить собственное снабжение кислородом и питательными веществами. Однако вещества-мессенджеры делают стенки сосудов более проницаемыми, так что выходит больше жидкости. Это способствует тому, что у многих онкологических больных развивается злокачественный асцит (особенно на запущенных стадиях).

Злокачественный асцит чаще всего встречается у людей с раком брюшины (перитонеальный карциноз). Раковые клетки, которые оседают в брюшине, обычно исходят из опухолевых очагов в соседних органах брюшной полости, в основном от рака желудка, толстой кишки, яичников или поджелудочной железы. Помимо перитонеального карциноза, карцинома (рак печени) также может вызывать злокачественный асцит. То же самое относится и к метастазам в печень (вторичные метастазы, например, рака толстой кишки, легких, молочной железы, желудка или пищевода).

Воспалительный асцит

При этой форме асцита скопившаяся в брюшной полости жидкость мутная и в ней могут быть обнаружены бактерии или другие болезнетворные микроорганизмы. Возможными причинами воспалительной водянки живота являются, например:

  • Перитонит: Опасное для жизни воспаление часто вызывается предшествующими заболеваниями (например, аппендицитом), травмами или хирургическими рубцами в брюшной полости. Во многих случаях оно сопровождается асцитом. И наоборот, перитонит также может быть результатом не поддающегося лечению асцита.

  • Острый панкреатит: он проявляется сильной, ремнеобразной болью в верхней части живота, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Как следствие, могут развиться желтуха и водянка живота.

Геморрагический асцит

Эта форма асцита возникает при сильном кровотечении в брюшную полость (гематоперитонеум), например в результате травм или разрывов органов, сосудов или послеоперационных рубцов в области живота. Существует дополнительная опасность для жизни — от кровотечения до смерти!

Хилезный асцит

При хилезном асците скопившаяся жидкость в брюшной полости имеет молочный цвет. Речь идет об излившейся лимфатической жидкости. Смещение лимфооттока в основном обусловлено опухолями или метастазами, рубцами после операции на брюшной полости.

Одной из редких причин асцита является тяжелая нехватка альбумина (гипальбуминемия). Альбумин является важным белком крови. Если его слишком мало, давление в сосудах падает (коллоидно-осмотическое давление). Затем в организме накапливается вода — происходит накопление воды в тканях (отек) и возникает асцит. Причин дефицита альбумина много: голод, недоедание, нервная анорексия: особенно хорошо известны картины истощенных детей с водянистыми животами в бедных регионах.

  • Нефротический синдром: вызывается повреждением почечных телец, например, в результате диабета, опухолевых заболеваний или воспаления сосудов. Повреждение приводит к увеличению экскреции белков, таких как альбумин, с мочой. Это может быть связано с выраженным асцитом.

  • Экссудативная гастроэнтеропатия: в этом случае слизистая желудка и кишечника поглощает больше белка, так что уровень белка в крови падает. Типичными симптомами являются сильная диарея, отеки, асцит и потеря веса. Триггерами экссудативной гастроэнтеропатии являются, например, болезнь Крона, язвенный колит и глютеновая болезнь.

Билиарный асцит

Вызывается поражением желчного пузыря. В случае воспаления желчного пузыря, например, стенка желчного пузыря может прорваться (перфорировать). Затем желчь и гной изливается в брюшную полость.

Другими редкими причинами асцита являются, например, недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз) и болезнь Уиппла (редкая бактериальная инфекция).

Возможные осложнения и риски

Если окружность живота увеличивается, это не обязательно свидетельствует об асците. Это также может быть вызвано простым метеоризмом или расстройством желудка, которые должны исчезнуть через несколько дней. Другое возможное объяснение увеличенного живота — быстрое нежелательное увеличение веса из-за гипотиреоза.

У здоровых в других отношениях людей увеличение окружности живота не означает сразу наличие асцита. Асцит гораздо чаще развивается у людей, которые уже страдают от ранее существовавших серьезных заболеваний, таких как заболевания печени или сердца. Даже при раке асцит редко бывает первым симптомом; в большинстве случаев многочисленные другие жалобы уже поступали заранее.

Тем не менее, при подозрении на асцит всегда следует обращаться к врачу! Водянка обычно является симптомом серьезного заболевания или травмы. Кроме того, при отсутствии лечения это может привести к опасному для жизни перитониту или острой одышке (при большом скоплении жидкости).

Диагностика

Выше определенного количества жидкости в брюшной полости асцит обычно можно распознать с первого взгляда по увеличенной окружности живота. Дальнейшую важную информацию врач берет из истории болезни пациента (анамнеза). Во многих случаях уже известны ранее существовавшие состояния, которые могут вызвать асцит (например, сердечная недостаточность или цирроз печени). В других случаях первоначальная консультация с пациентом приводит врача к диагностике такого ранее существовавшего состояния или другой возможной причины асцита (например, недавний несчастный случай с ушибом живота).

Во время последующего физикального осмотра врач ощупывает и постукивает по животу. Если при постукивании возникают волнообразные движения под брюшной стенкой, это свидетельствует о большем отеке.

Самый надежный способ обнаружения асцита — ультразвуковое исследование (сонография брюшной полости). С его помощью врач может обнаружить даже самые маленькие скопления жидкости от 50 до 100 миллилитров. Врач также может использовать ультразвук для обследования печени, сердца и органов пищеварения и выявления любых заболеваний, вызывающих асцит.

Анализ крови также является одним из стандартных обследований при асците: изменения в анализе крови могут свидетельствовать, в том числе, об основных функциональных нарушениях печени или сердца.

Точный вид асцита можно выяснить с помощью пункции: врач вводит тонкую полую иглу через брюшную стенку в брюшную полость и берет пробу скопившейся жидкости. Даже цвет жидкости несет важную информацию и ключ к разгадке причины брюшной водянки. Прозрачный секрет чаще встречается при заболеваниях печени и сердца, тогда как молочный цвет свидетельствует о нарушении лимфооттока. В случае воспалительного асцита возбудители могут быть обнаружены и определены в образце жидкости. Это важно для последующей терапии.

Как лечить асцит

Терапия асцита преследует две цели: во-первых, необходимо лечить причину. Во-вторых, следует уменьшить окружность живота, чтобы облегчить симптомы пациента, такие как давление, боль или одышка.

Заболевания печени лечат бессолевой или малосолевой диетой и дренирующими препаратами (диуретики). Если это лечение само по себе не помогает или асцит очень тяжелый, врач также может удалить жидкость из брюшной полости с помощью небольшого хирургического вмешательства (парацентеза). Эта терапия немедленно улучшает самочувствие пациента, но сопряжена с риском инфицирования или кровотечения. Парацентез часто приходится повторять, потому что асцит часто рецидивирует. Тогда может помочь постоянный катетер.

В зависимости от причины водянки живота он назначит подходящую терапию. В качестве основных следует соблюдать следующие правила:

  • Немного поваренной соли. Если у вас асцит, избегайте слишком большого количества поваренной соли, потому что содержащийся в ней натрий способствует задержке воды в организме. Спросите своего врача, до какого количества следует ограничить ежедневное потребление соли.

  • Никакого алкоголя: заболевания печени, такие как цирроз, являются наиболее частой причиной асцита. Чтобы не подвергать больной орган дополнительной нагрузке, следует категорически отказаться от алкоголя.

  • Легкая полноценная диета: при заболеваниях печени обычно рекомендуется легкая полноценная диета, при которой избегаются индивидуально непереносимые или трудно переносимые продукты (например, жареные во фритюре или жирные продукты, бобовые).

Постельный режим побуждает организм терять больше воды. Поскольку в положении лежа кровь распределяется иначе, чем в положении стоя, сосуды в брюшной полости также выпячиваются — сигнал для почек выделять больше жидкости. Это может помочь устранить асцит.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Dancygier, H.: Klinische Hepatologie, Springer Verlag, 2003

  2. Gerok, W. et al.: Die Innere Medizin, Schattauer Verlag, 11. Auflage, 2007

  3. Pschyrembel Online, Klinisches Wörterbuch: www.pschyrembel.de (Abruf: 05.03.2019)

  4. S3-Leitlinie «Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom» der Dt. Ges. f. Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten et al. (Stand: 2011)

  5. Wiest, R. & Schölmerich, J.: «Zertifizierte medizinische Fortbildung: Diagnostik und Therapie der Aszites», in: Dtsch Arztebl 2006; 103(28-29): A-1972 / B-1693 / C-1637