Грыжа сама не «рассосется». Почему нельзя откладывать ее лечение на «потом»
Фото
СЗОНКЦ им. Л. Г. Соколова

Еще во времена Гиппократа и Цельса были заложены основы анатомических знаний, элементов первых видов пластик. В суровое Средневековье проблемой грыж занимались палачи, цирюльники и, как сказали бы мы сейчас, узкие специалисты – грыжесеки. Занимались они лечением, как следует из названия, радикальным. Хитрое это дело было и опасное. Чуть что: либо кровеносный сосуд можно задеть, либо нерв перерезать. Но некоторым пациентам все-таки везло.

Сейчас все, конечно, изменилось. И врачу, чтобы стать специалистом, нужно сделать не менее 50 самостоятельных операций после того, как он много раз был ассистентом на них, и хирургия теперь совершенно другая, и наркоз, и материалы. А вот грыжи никуда не делись. И с ними нужно обязательно что-то делать. Что? Объясняет Никита Коптеев, хирург 1-го хирургического отделения Северо-Западного окружного научно-клинического центра им. Л. Г. Соколова ФМБА России.

Никита Романович, откуда такая напасть – грыжа?

– Грыжа по-латыни – hernia, отсюда и название направления в хирургии, которым я занимаюсь, – герниопластика. В брюшной стенке имеются участки, не защищенные мышцами или покрытые ими, но в меньшем количестве слоев. Это и есть так называемые слабые места, следствие проблем с соединительной тканью. Под действием сильного разового или периодического повышения внутрибрюшного давления происходит деформация и разволокнение тканей, формируется отверстие, через которое рано или поздно появится грыжа.

Грыжа может быть врожденной, может быть приобретенной. Например, от тяжелой физической нагрузки. Ранее перенесенная операция тоже мощный располагающий фактор, поскольку связана с нарушением анатомо-физиологической целостности брюшной стенки. Возникают грыжи и при травмах живота. Это – вариант посттравматической грыжи. Но такое деление относительное. Ибо, по словам знаменитого хирурга Маквея, вопрос о грыжах и способах их устранения - самая запутанная глава хирургии. Важно помнить, что единственный способ лечения - операция.

Грыжа – это всегда больно? Может ли пациент сам определить, что с ним?

– Грыжи бывают разные: пупочные, паховые, бедренные, вентральные, эпигастральные, грыжи поясничного треугольника – это практически на спине. Случается и сочетание разных видов грыж. Дефект, через который выходят внутренние органы, носит название «грыжевые ворота». Содержимым грыжи являются подвижные внутренние органы, как правило, петли тонкого или толстого кишечника, сальник; другие органы. При этом внешне грыжа может выглядеть достаточно «мирно» и не вызывать настороженности. Пациент вряд ли может поставить себе диагноз сам. В крайнем случае он лишь предположит, что это именно грыжа. Поэтому сразу следует обращаться к врачу, который специализируется на герниопластике. Существуют косвенные признаки предрасположенности к грыжам. Как правило, это свидетельства дисплазии соединительной ткани: наличие аневризм, деформации суставов, пороки сердца (всего таких признаков более 100). Физическая нагрузка и поднятие тяжестей в профессии или быту, хронические запоры, хронический кашель, затрудненное мочеиспускание, часто сопутствующее аденоме простаты, роды, особенно трудные или затяжные, в анамнезе тоже могут говорить о вероятности возникновения грыжи. А диагноз ставится после проведения УЗИ, магнитно-резонансной и спиральной компьютерной томографии. Причем проводится исследование в двух вариантах: вначале с расслабленными мышцами живота, а затем – с напряжением (проба Вальсальвы). И сразу видно, где происходит выпячивание и насколько это серьезно.

Известны случаи, когда пациент живет с огромными грыжами весом (как потом оказывается) в несколько килограммов. Причем мучаются ужасно – и от боли, и от сопутствующих проблем: трудно ходить, работать, приходится даже одежду особую шить. Но к врачу не идут. Как такое можно объяснить?

– Такие случаи характерны для отдаленных уголков страны. В крупных городах у людей тоже есть склонность откладывать лечение. И заканчивается все это осложнением – ущемлением грыжи. В итоге операцию, которую можно было спокойно сделать в плановом порядке, приходится делать экстренно.

Это критично?

– Когда грыжа ущемлена, стремительно развивается рефлекторный отек тканей, начинается нарушение кровоснабжения ущемленного органа, что чревато его омертвением и стремительным развитием системной интоксикации. Причем нарушение кровообращения распространяется на другие органы в брюшной полости.

Доля ущемленных грыж достигает в нашей стране 15–18% (по некоторым данным – и до 20%) от общего числа обращений за помощью (или до 5% среди острых хирургических заболеваний живота), это очень высокий показатель. В экстренном случае речь идет, в первую очередь, о спасении жизни, а уж потом – о том, как поступить с самой грыжей. Иногда приходится сначала спасать, а потом, после выздоровления, оперировать повторно, исправляя дефект.

Есть отличия между хирургическим лечением грыжи скажем, в ХХ веке, и сегодня?

– 200 лет назад французский хирург Жан-Николя Маржолин сказал, что хирургия достигла такого уровня развития, что в ней уже нельзя что-то улучшить, все главные слова сказаны, ждать от науки в этой области уже нечего. Сейчас такое утверждение вызывает лишь улыбку.

Взлет начался в середине 1990-х: пришли новые технологии, новое оборудование, материалы. Пациент выписывается сегодня на 3–4-е сутки, а не как раньше, на 7-е или 10-е. За последние 5 лет мы претерпели очередной виток эволюции. Были открыты методики, позволяющие полноценно закрывать гигантские вентральные грыжи, причем с прекрасным функциональным результатом: к нормальной полноценной жизни возвращаются даже пациенты, перенесшие не одну операцию. Из множества методик, наиболее эффективных - операция sublay, установка имплантата в специально созданное ретромускулярное пространство, которым полностью закрывают дефекты в брюшной стенке. Если ширина дефекта более 7–8 см, применяется операция TAR – задняя сепарация компонентов по Новицкому (это наш соотечественник, долгое время работал над созданием этой операции в США) или же PCST по A. M. Carbonell. Максимальный дефект, который удалось таким способом убрать, имел 16 см в ширину. Пациентка выписалась из клиники на 4-й день, на контрольной явке у нее был отличный эстетический результат.

Концепция Milos и ее полностью эндоскопический вариант eMilos (endoscopic mini/less open sublay), показанная профессором W. Reinpold в 2015 году, заставила нас пересмотреть проблему небольших пупочных грыж на фоне диастаза мышц, особенно у рожавших пациенток, молодых девушек и у пациентов с ожирением. Операция выполняется без травмирующих разрезов, при этом устанавливается большой (наиболее эффективный) имплантат. Операция eTEP Rives Stoppa (вариант профессора I. Belyansky от 2015 года) – тотально экстраперитонеальная пластика так же с установкой максимального протеза производится через 3–4 прокола, с минимальными сроками восстановления. Это достигается прежде всего за счет отсутствия травмирующего доступа и точной техники работы хирурга, буквально под микроскопом. Всего известно более 600 методик операций, из которых применяются порядка 300. В нашем центре проводятся операции и лечение грыж всех локализаций, любых сложностей, включая редкие виды грыжи (спигелиевые, диафрагмальные, боковые), тяжелые, даже после множественных рецидивов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Неужели так много?

– Дело в том, что каждый случай грыжи индивидуален и требует вдумчивого подхода. Иногда одновременно с иссечением грыжи приходится решать и другие проблемы пациента. Вариантов таких симультанных, сочетанных операций множество. Поэтому много и подходов к хирургическому решению.

Чем закрываются дефекты?

– Чаще всего используются полипропиленовые сетки. Они надежные и недорогие, что важно. Их внедрение снизило количество осложнений. Есть также сетки из натуральных материалов – специально обработанной свиной кожи, например. Это эксклюзив, но зато такую сетку можно ставить в самых тяжелых случаях, например, при текущем гнойном процессе.

Есть ли противопоказания к оперативному лечению?

– Наличие онкологического заболевания, беременность. Осложнить послеоперационный период может сахарный диабет, ожирение, атеросклероз. Беда в том, что с пациентами доктора мало разговаривают, не объясняя элементарных вещей. А тонкостей в лечении грыж много, и их нужно учитывать. Ведь если говорить о плановой операции, то к ней необходимо долго готовиться, например, носить бандаж, чтобы внутренние органы привыкли к давлению извне, которое будет давать восстановленная мышечная стенка. Надо сбрасывать лишний вес, иначе повышается риск развития рецидива грыжи. Многое нужно сделать, усвоить раз и навсегда и неукоснительно выполнять.

Иначе?

– Грыжа может появиться снова. Даже курение может спровоцировать рецидив. Никотин настолько «встраивается» в обменные процессы, что организм начинает жить по-другому. Вредит, например, даже чрезмерное увлечение силовой гимнастикой: мышцы в том месте, где была грыжа, категорически нельзя качать.

Тип операции определяет врач?

– Безусловно. Ведь в конечном счете все решают руки хирурга. Даже если он работает с роботом. Впрочем, это – вопрос будущего…

© ДокторПитер