Вера Самсонова
Вера Самсонова
терапия

терапевт, гастроэнтеролог

Острый холецистит — это воспалительный процесс в стенке желчного пузыря. Состояние проявляется мучительной, сильной болью, бывает в двух формах — калькулезный и некалькулезный холецистит (в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчном пузыре).

Холецистит острый
Фото
iStockphoto

Желчный пузырь — это небольшой орган грушевидной формы, в котором накапливается и концентрируется желчь, используемая для переваривания жиров. Это биологически активное соединение, состоящее в основном из холестерина, солей желчных кислот и билирубина, вырабатываемое печенью и хранящееся в желчном пузыре во время голодания. Когда пища поступает в пищеварительный тракт, она частично переваривается желудком и попадает в тонкую кишку, туда же высвобождается желчь для помощи в расщеплении жиров. 

Если компоненты желчи, такие как холестерин и билирубин, остаются в пузыре и затвердевают в виде «песка», начинают расти камни (конкременты). Они могут застрять в протоках и блокировать выделение желчи, вызывая ее застой.

До 80% всех камней в желчном пузыре не вызывают симптомов, но обструкция протоков может вызвать отек органа, растяжение и сильную боль в правой половине живота и/или спине (желчная колика). Если непроходимость сохраняется, это приводит к воспалению, инфекции и даже перекрытию кровотока (ишемии). Это и есть острый или острый калькулезный холецистит (ОКХ).

Повторяющиеся легкие эпизоды болезни могут привести к хроническому процессу, вызывая утолщение и сморщивание стенки желчного пузыря, что приводит к неспособности накапливать желчь.

Другая форма — острый бескаменный холецистит, представляет собой воспалительное заболевание желчного пузыря без признаков камней или обструкции пузырных протоков. Примерно 2-15% случаев холецистита относятся к бескаменным, и возникают обычно у тяжелобольных госпитализированных людей. Точный причинный механизм не ясен. Бескаменный холецистит связан с более высоким уровнем смертности (~ 45%) отчасти из-за серьезных сопутствующих заболеваний и поздней диагностики.

Причины острого холецистита

Медицинский термин для наличия камней в желчном пузыре — желчнокаменная болезнь. Приблизительно 90% случаев холецистита связаны с наличием камня, закупоривающего пузырный проток (калькулезный холецистит), что часто приводит к накоплению насыщенной желчи в желчном пузыре.

Пузырный проток — короткая трубка, которая несет желчь из желчного пузыря в общий проток. Тяжесть холецистита зависит от продолжительности закупорки пузырного протока. Если приступ длится дольше пары часов, желчнокаменная болезнь приводит к воспалению. Желчный пузырь становится увеличенным, напряженным, покрасневшим, с утолщенными стенками, может развиваться некроз, гангрена или накопление газа в его стенке, что может привести к перфорации (образованию разрыва стенки). Перфорация может вызвать воспаление внутренней оболочки брюшной полости (перитонит) или правого верхнего квадранта печени.

Острый бескаменный холецистит связан не с наличием камней в желчном пузыре, а с основным заболеванием или клинической травмой, такой как обширные ожоги, терминальная стадия почечной недостаточности, реанимация после геморрагического шока, хирургическое вмешательство, политравма или лейкемия, которые могут вызвать системное воспаление. Кроме того, с ним связаны вирусные, бактериальные и паразитарные инфекционные заболевания. Точная причина некалькулезного холецистита неизвестна, но считается, что он вызван снижением притока крови к желчному пузырю (ишемия), инфекционным заболеванием или отсутствием стимуляции органа (отказ от еды), вызывающим застой желчи.

Хотя камни не закупоривают желчные протоки при этой форме холецистита, могут присутствовать другие физические барьеры. Они могут быть инфекционными или неинфекционными. Например, закупорка желчных протоков может быть вызвана паразитарными кистами, аскаридозом (круглые глисты), гемофилией, врожденными кистами и их сужением (ампулярный стеноз).

Кроме того, инфекции могут привести к гибели ткани желчного пузыря (гангрена). Причиной могут стать сахарный диабет, воспаление кровеносных сосудов (васкулит), употребление опиоидов, серповидноклеточная анемия, обезвоживание, вентиляция с положительным давлением и блокирование поступления насыщенной кислородом крови в желчный пузырь (кистозная обструкция артерии). 

Симптомы

Острый калькулезный холецистит

Специфические симптомы, связанные с холециститом, различаются у разных пациентов. Наиболее распространенный признак — боль в верхней части живота, часто локализующаяся в правом подреберье. При остром калькулезном холецистите боль часто бывает внезапной и интенсивной, ее можно описать как схваткообразную, тупую или постоянную. Боль может стать мучительной, длится более шести часов, часто начинается через несколько часов после еды или ночью. Она может усиливаться при глубоком вдохе и иррадиирует в спину и правую лопатку. Вероятнее всего, будет ощущаться болезненность в правом подреберье, и у 25% пациентов через 24 часа после появления симптомов там будет прощупываться объемное образование.

Помимо боли, многие пострадавшие испытывают тошноту, рвоту и одышку при вдохе (из-за боли). Дополнительные симптомы холецистита включают ригидность мышц правой стороны живота, вздутие, озноб и лихорадку. Анализ крови может показать увеличение количества лейкоцитов и С-реактивного белка (повышение указывает на воспаление). Если уровень амилазы в сыворотке повышен, у пациента также может быть желчнокаменный панкреатит или гангренозный холецистит. Хотя билирубин может быть повышен, развитие выраженной желтухи при отсутствии других осложнений встречается редко. При возникновении желтухи сохраняется стойкое пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. В редких случаях такие симптомы, как темная моча и стул глинистого цвета, указывают на обструкцию общего желчного протока.

У пожилых людей с холециститом боль или лихорадка могут отсутствовать. Их единственными симптомами могут быть болезненность в верхней правой части живота, изменение психического состояния или снижение потребления пищи.

У пострадавших людей может развиться бактериальная инфекция до или во время желчной колики. У большинства пациентов приступ длится от одного до четырех дней, а затем стихает. У редких пациентов с тяжелым поражением стенка желчного пузыря может разорваться (перфорация) или в органе может скапливаться гной (эмпиема). У таких пациентов может потребоваться хирургическое вмешательство.

Острый бескаменный холецистит

Он отличается от калькулезного, потому что обычно возникает в сочетании с другими серьезными состояниями, требующими госпитализации. Как и у пациентов с калькулезным холециститом, бескаменный часто проявляется болью в правом верхнем квадранте живота, которая иррадиирует в спину. Он также характеризуется лихорадкой, тошнотой и рвотой. Повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз), снижение сокращения мышц кишечника (паралитическая кишечная непроходимость), абсцесс желчного пузыря и/или гангрена — все это признаки бескаменного холецистита. Иногда присутствует пальпируемое образование или симптом Мерфи. Неспецифические симптомы включают диарею, расстройство желудка, утомляемость, изменение психического состояния и желтуху.

Возможные осложнения и риски

В возрасте старше 65 лет 25% женщин и 12% мужчин страдают желчнокаменной болезнью. Приблизительно у 10% всех пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре развивается холецистит. Если желчный пузырь не удален после острого холецистита, существует 29% вероятность повторного приступа в течение года.

Хотя 60% больных острым холециститом — женщины, осложения чаще возникают у мужчин. Они также склонны к более тяжелым симптомам. Сахарный диабет и пожилой возраст повышают риск развития холецистита.

Бескаменный холецистит имеет показатель заболеваемости 0,12% среди всего населения. 80% случаев приходится на пациентов мужского пола в возрасте 50 лет и старше.

Диагностика

Острый холецистит не имеет ни одного клинического или лабораторного признака с уровнем диагностической точности, необходимым для постановки диагноза. Рекомендуемый диагностический минимум — клинические данные с ультразвуковым исследованием брюшной полости. Знаковый тест Мерфи — широко используемый диагностический инструмент. Врач надавливает чуть ниже ребер с правой стороны и просит пациента вдохнуть. При вдохе желчный пузырь соприкасается с пальцами врача, вызывая боль и остановку вдоха, если орган воспален. Анализы крови, показывающие повышенный уровень лейкоцитов (лейкоцитоз), повышенный уровень С-реактивного белка, могут быть признаками инфекции и воспаления.

Методы визуализации используются для непосредственного наблюдения за камнями, толщиной стенки желчного пузыря или обструкцией пузырного протока. Стенка органа патологически утолщена, если на УЗИ она >3 мм и шире. 

Холангиографию и компьютерную томографию (КТ) также можно использовать для выявления холецистита, хотя их диагностическая точность ниже. Дополнительные методы визуализации включают МРТ.

Как лечить острый холецистит

Основным методом лечения заболевания считается холецистэктомия, хирургическое удаление всего желчного пузыря. Хирургическое удаление только камней имеет высокую частоту патологических рецидивов в течение 5 лет.

Пациентам с легким холециститом рекомендуется немедленная лапароскопическая холецистэктомия. Пациентам с умеренной тяжестью может быть показано экстренное хирургическое удаление желчного пузыря с предварительной подготовкой. Пациенты будут переведены в режим покоя кишечника и получат внутривенные вливания жидкостей/электролитов и обезболивающих препаратов с последующей операцией, как только состояние пациента улучшится.

Пациентам с высоким хирургическим риском, это пожилые люди или пациенты с иммунодефицитом или диабетом, может быть поставлена чрескожная чреспеченочная дренажная трубка — холецистостома, постоянно размещенная в желчном пузыре под контролем УЗИ. Тяжело больным пациентам проводят реанимацию и внутривенное введение антибиотиков в отделении интенсивной терапии, а после улучшения состояния пациента проводят операцию. 

Лечение некалькулезного холецистита зависит от типа основного заболевания или травмы. Всем пациентам следует назначать антибиотики, нацеленные на грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Также необходимо лечение любых основных заболеваний. Части людей показано удаление желчного пузыря ввиду высокого риска гангрены.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Ahmed N. Acute acalculous cholecystitis complicating major trauma: a report of five cases. South Med J. 2008; 101:1146-1149.

  2. Altun E, Semelka RC, Elias J Jr., et al. Acute cholecystitis: MR findings and differentiation from chronic cholecystitis. Radiology. 2007:244:174-83.

  3. Stein JH., Sande MA, Zvaifler NJ, eds. Internal Medicine, 5th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc. 1998:2227-2230.

  4. Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, et al. Background: Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:78-82.