Вера Самсонова
Вера Самсонова
терапия

терапевт, гастроэнтеролог

Желчнокаменная болезнь — это патологическое состояние, при котором в желчном пузыре или протоках обнаруживаются желчные камни разного типа и размеров. Желчные камни представляют собой кристаллизованные компоненты желчи. Они могут развиваться в желчном пузыре или желчных протоках много лет, чему способствуют такие факторы, как ожирение и принадлежность к женскому полу. Камни в желчном пузыре зачастую не вызывают никаких симптомов. Однако в зависимости от их положения и размера они также могут вызывать боль — от умеренного дискомфорта в верхней правой части живота до сильной желчной колики. 

Желчнокаменная болезнь
Фото
iStockphoto

Желчные камни — это кристаллизованные компоненты желчи размером от песчинки до 1-2 см и более. Желчь вырабатывается в печени и собирается в желчном пузыре, расположенном под печенью. При необходимости желчь направляется через желчные протоки в тонкую кишку, где она способствует перевариванию жиров.

Основной компонент желчи  — это вода, составляющая около 80 процентов. Кроме того, в ней растворены желчные кислоты, белки и билирубин (желтоватый продукт распада красного пигмента крови гемоглобина). Желчь также содержит холестерин. И билирубин, и холестерин могут кристаллизоваться — в результате получаются мельчайшие камни размером в несколько миллиметров (песок) или желчные камни размером до нескольких сантиметров. Врачи в этом случае говорят о желчнокаменной болезни.

Камни в желчном пузыре образуются при кристаллизации компонентов желчи. Если крупные желчные камни из желчного пузыря попадают в желчный проток, они могут его закупорить.

В зависимости от того, какое вещество преобладает в желчных камнях, медики выделяют следующие две основные группы конкрементов:

  1. Холестериновые камни: они состоят в основном из холестерина и составляют около 80 процентов всех камней в желчном пузыре у жителей нашей страны.

  2. Билирубиновые (пигментные) камни. Они состоят из холестеринового ядра, к которому прикреплен билирубин. Билирубиновые камни вызывают около 20 процентов желчнокаменной болезни.

Еще одним отличительным признаком является расположение камней в желчном пузыре. Различают:

  • Камни желчного пузыря (холецистолитиаз): они развиваются в желчном пузыре, сборном резервуаре для желчи.

  • Камни желчных протоков (холедохолитиаз): они расположены в проходе между желчным пузырем и тонкой кишкой. Иногда они растут на месте. Однако часто они на самом деле представляют собой камни желчного пузыря, вымываемые в желчные протоки (вторичные камни желчного пузыря).

По оценкам, от 5 до 25 процентов населения имеют камни в желчном пузыре. Женщины болеют в два-три раза чаще, чем мужчины. Кроме того, риск образования камней в желчном пузыре значительно возрастает с 40 лет.

Многие больные даже не знают, что у них камни в желчном пузыре, потому что конкременты (пока) не вызывают никаких симптомов.

Причины желчнокаменной болезни

Камни в желчном пузыре образуются в случаях, когда желчь изменяется таким образом, что менее растворимые компоненты, такие как холестерин или билирубин, начинают кристаллизоваться. Затем формируются мельчайшие кристаллы, которые со временем объединяются и продолжают расти — формируя песок или камни. У большинства пораженных сразу несколько факторов способствуют развитию патологии (многофакторный генез). Лишь в очень редких случаях имеется один триггер — например, генетический дефект, неизбежно приводящий к образованию камней в желчном пузыре.

Определенные факторы риска способствуют развитию камней в желчном пузыре. Самое важное можно свести к так называемому правилу шестерки:

  1. Женский пол.

  2. Накопление жира (избыточный вес).

  3. Беременность и роды (несколько детей).

  4. Возраст 40 и старше.

  5. Светлые волосы (блондин).

  6. Семья (наследственная предрасположенность).

Тот факт, что камни в желчном пузыре встречаются чаще в некоторых семьях, говорит о влиянии генетических факторов: например, определенный вариант гена ABCB4 может увеличить риск образования камней в желчном пузыре. Этот ген содержит схему молекулярного насоса, который транспортирует холестерин из клеток печени в желчные протоки. У носителей указанного варианта гена состав желчи изменен таким образом, что желчные камни образуются легче.

Очень редко встречается генетический дефект, который всегда приводит к образованию камней в желчном пузыре. Другими факторами риска образования камней в желчном пузыре являются:

  • Беременности, прием женских половых гормонов, например, в качестве противозачаточных средств (таблетки) или заместительной гормональной терапии во время менопаузы.

  • некоторые другие лекарства, такие как цефтриаксон (антибиотик) или соматостатин (используется при гормональном расстройстве, акромегалии или кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта).

  • Застой желчи с нарушением подвижности желчного пузыря (желчный пузырь не может нормально сокращаться, желчь накапливается и легче образуются камни в желчном пузыре).

  • Синдром потери желчных кислот (заболевание с соответствующим дефицитом желчных кислот, например, в результате хирургического удаления большой части тонкой кишки — например, при болезни Крона).

  • Сахарный диабет.

  • Цирроз печени (например, из-за чрезмерного употребления алкоголя).

  • повышенный уровень жиров в крови (триглицериды, холестерин).

  • Выраженный избыточный вес (ожирение).

Резкая потеря веса в течение короткого периода времени, например, с помощью редукционной диеты (диета, при которой потребляется меньше энергии, чем на самом деле необходимо организму) или хирургического уменьшения желудка (в случае людей с тяжелым избыточным весом)

Тот факт, что у женщин камни в желчном пузыре возникают чаще, чем у мужчин, вероятно, связан с женскими половыми гормонами. Это также подтверждается тем фактом, что прием таких гормонов (например, в качестве противозачаточных таблеток) и беременность также увеличивают риск желчнокаменной болезни.

Симптомы

Большинство людей с желчнокаменной болезнью не испытывают никаких симптомов. Это называется «молчаливыми» конкрементами. Если они вообще обнаруживаются, то обычно только случайно, например, при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. Иногда «молчащие» камни со временем становятся «говорящими», то есть начинают вызывать дискомфорт. Согласно исследованиям, у двух-четырех из 100 человек с камнями в желчном пузыре в течение года появляются заметные симптомы.

Симптоматические камни в желчном пузыре — это образования, вызывающие дискомфорт. Они могут быть очень разными. В легких случаях возникают боль и неспецифические симптомы в верхней части живота, такие как чувство переполнения или давления, отрыжка и метеоризм. Эти симптомы обычно появляются после еды и могут усиливаться при употреблении жирной и/или жареной пищи.

Иногда камни в желчном пузыре также провоцируют желчную колику — сильную, схваткообразную боль в правой средней и верхней части живота. Она носит волнообразный характер: боль быстро нарастает, затем выходит на плато, а затем стихает спонтанно или после приема лекарств.

В целом желчная колика обычно длится от 15 минут до нескольких часов. Иногда боль иррадиирует в спину и правую плечевую область. Сопутствующие симптомы также могут включать потливость, тошноту, тошноту и рвоту. Желчная колика возникает преимущественно в ночное время и после приема пищи.

Примерно у каждого второго пациента, у которого ранее были симптомы желчнокаменной болезни, такие как колики, снова появляются симптомы в течение двух лет.

Размер и расположение камней имеют решающее значение. Большинство из них довольно мелкие, как вишня или лесной орех, и часто не вызывают никакого дискомфорта. Другие достигают размера куриного яйца. Тогда боль вполне вероятна.

Расположение камней также влияет на степень проявления симптомов. В основном симптомы камней желчных протоков наблюдаются чаще, чем при камнях желчного пузыря. Они вызывают схваткообразную боль, когда застревают в желчном протоке и блокируют его, после чего желчь больше не может поступать в тонкую кишку. Камни желчного пузыря вызывают колики, когда блокируют выход желчного пузыря в желчный проток или его вход в двенадцатиперстную кишку. Опять же, желчный пузырь не может протолкнуть желчь в тонкую кишку, что приводит к усилению болезненных сокращений.

Возможные осложнения и риски

Камни в желчном пузыре могут иметь несколько эффектов.

Воспаление желчного пузыря и возможные последствия

Когда камни желчного пузыря блокируют выходное отверстие желчного пузыря, в нем накапливается желчь. Это может привести к острому воспалению желчного пузыря (холециститу): скопившаяся желчь чрезмерно растягивает стенку желчного пузыря, слизистая оболочка, выстилающая орган, раздражается и воспаляется. Признаки инфекции желчного пузыря включают сильную боль в верхней части живота, лихорадку и озноб.

Если не лечить, острое воспаление желчного пузыря может привести к образованию гноя в желчном пузыре (эмпиема) — возможно, даже с частичной гибелью тканей и, таким образом, разрывом стенки желчного пузыря (перфорация). В крайних случаях может воспаляться и брюшина («желчный» перитонит).

Воспаление также может распространяться через кровь на все тело — тогда врачи говорят о «заражении крови» (сепсисе).

Иногда воспаление желчного пузыря носит не острый, а хронический характер. В очень редких случаях стенка желчного пузыря может в результате утолщаться и обызвествляться — врачи говорят о «фарфоровом желчном пузыре». После этого орган больше не может правильно сокращаться. Определенная форма «фарфорового желчного пузыря» также увеличивает риск развития рака.

Воспаление желчных протоков и желтуха

Когда желчный камень блокирует желчный проток, желчь возвращается в него. Возможным последствием является воспаление желчных протоков (холангит) с сильными болями в верхней части живота, лихорадкой и ознобом. Кроме того, воспаление может привести к желтухе: поскольку продукт распада красного пигмента крови — желтый билирубин — больше не может выводиться из организма из-за застоя желчи, он откладывается в тканях. Белки глаз и кожа могут стать желтоватыми. Кроме того, моча становится темной, а стул светлым.

Как и воспаление желчного пузыря, воспаление желчных протоков может распространяться на соседние органы.

Воспаление поджелудочной железы

У большинства людей желчный проток вместе с протоком поджелудочной железы впадает в двенадцатиперстную кишку — самый верхний отдел тонкой кишки. Таким образом, если желчный камень блокирует вход в кишечник, секреция поджелудочной железы также может пострадать. Возможными последствиями являются воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) с сильными болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой и лихорадкой.

Рак желчного пузыря и желчных протоков. Камни в желчном пузыре увеличивают риск рака желчного пузыря и желчных протоков, но незначительно. Кроме того, оба вида рака встречаются редко. Однако люди с определенной формой очень редкого фарфорового желчного пузыря, упомянутого выше, очень восприимчивы к раку желчного пузыря. Поэтому обычно рекомендуется удалить желчный пузырь в качестве меры предосторожности.

Диагностика

Если вы подозреваете, что у вас камни в желчном пузыре, врач сначала проведет подробное обсуждение вашей истории болезни (анамнеза). Среди прочего, он просит вас подробно описать все ваши жалобы. Он также спрашивает о любых предыдущих или основных заболеваниях. Затем следует комплексное физическое обследование и процедуры визуализации.

Наиболее важной процедурой при подозрении на камни в желчном пузыре является ультразвуковое исследование (сонография) брюшной полости. В большинстве случаев удается обнаружить камни желчного пузыря размером от одного до двух миллиметров. Кроме того, врач может обнаружить любые другие патологические изменения на ультразвуковом изображении. Например, при воспалении желчного пузыря стенка желчного пузыря утолщена и слоистая.

Однако камни желчных протоков не всегда можно обнаружить при обычном ультразвуковом исследовании (через брюшную стенку). Эндосонография — ультразвуковое исследование изнутри — дает лучший результат. Врач проводит тонкую гибкую трубку с ультразвуковым датчиком через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку до места впадения желчного и панкреатического протоков. Через стенку двенадцатиперстной кишки хорошо видны любые камни желчных протоков.

Специальное рентгенологическое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), также позволяет легко обнаружить желчные камни в желчном пузыре и желчных протоках. Кроме того, во время осмотра могут быть удалены камни меньшего размера.

Другим методом визуализации, который можно использовать для уточнения желчных камней, является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это обследование желчных протоков и протока поджелудочной железы с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

В дополнение к тестам визуализации важны анализы крови. Аномальные значения могут указывать на осложнения, вызванные камнями в желчном пузыре. Если, например, гамма-ГТ и/или щелочная фосфатаза (ЩФ) повышены, это может свидетельствовать о заболевании желчевыводящих путей. Билирубин обычно повышается, когда желчный камень блокирует главный желчный проток (окклюзионная желтуха). Повышенные уровни лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ (скорости оседания крови) могут свидетельствовать о воспалении желчного пузыря или желчных протоков.

Как лечить желчнокаменную болезнь

Необходимость лечения камней в желчном пузыре зависит от того, где они расположены и какие симптомы (например, желчная колика) они вызывают. В принципе, лечить можно как симптомы (симптоматическая терапия), так и сами камни в желчном пузыре (каузальная терапия).

  • Терапия желчной колики. Врач лечит острую желчную колику спазмолитическими и обезболивающими препаратами (спазмолитиками и анальгетиками). Если желчный пузырь воспалился, пациент также получает антибиотики. В первые 24 часа после возникновения желчной колики больному также нельзя ничего есть (нулевая диета).

  • Лечение камней в желчном пузыре. Камни желчного пузыря обычно нуждаются в лечении только в том случае, если они вызывают симптомы или осложнения, такие как инфекция желчного пузыря. С другой стороны, камни желчных протоков всегда следует лечить, поскольку они часто приводят к осложнениям.

Существует несколько методов удаления желчных камней. Выбор процедуры зависит, среди прочего, от локализации (желчный пузырь или желчный проток) и размера камней в желчном пузыре.

Камни в желчном пузыре обычно удаляют хирургическим путем. Обычно это делается в рамках так называемой лапароскопии. Однако доступны и другие хирургические методы. В случае повторных приступов боли и острого воспаления желчного пузыря во время операции, как правило, также удаляют желчный пузырь (холецистэктомия). Затем тело хранит желчь в желчных протоках.

В некоторых случаях альтернативой хирургическому вмешательству является медикаментозное лечение камней в желчном пузыре. Пациенту приходится длительное время принимать препарат, способный растворять камни. Кроме того, камни в желчном пузыре также можно разрушать с помощью ударных волн (ударно-волновая терапия).

Профилактика

При правильном питании вы можете предотвратить симптомы, связанные с камнями в желчном пузыре, а также предотвратить образование (новых) камней в желчном пузыре. Также следует есть как можно меньше жиров: диетические жиры способствуют желчной колике и камнеобразованию.

Кроме того, вы должны есть здоровую пищу с высоким содержанием клетчатки. Регулярно включайте в свой рацион цельнозерновые продукты, овощи и фрукты. В сочетании с регулярными физическими упражнениями и спортом эта диета может помочь поддерживать здоровый вес тела или уменьшить избыточные жировые отложения. Ожирение является одним из наиболее важных факторов риска образования камней в желчном пузыре.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Informationsportal der Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG): «Gallensteine» (Stand: 10.03.2021), www.gesundheitsinformation.de

  2. Mawrin, C. et al.: Kurzlehrbuch Pathologie, Georg Thieme Verlag, 2013

  3. Pschyrembel Online, Klinisches Wörterbuch: www.pschyrembel.de (Abruf: 25.05.2021)

  4. Rinninger, F. et al.: Innere Medizin, Georg Thieme Verlag, 2010