Тромбоэмболия легочной артерии — это угрожающее жизни состояние. Оно возникает, когда тромб отрывается в каком-либо сосуде организма, проходит через кровоток и сердце в легкие и частично или полностью блокирует там артерии. Возможные признаки легочной эмболии включают внезапную одышку или боль в груди.
Течение заболевания зависит от различных факторов, таких как тяжесть тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), возраст и общее состояние здоровья пострадавшего. Крайне важно начать лечение как можно раньше.
При тромбоэмболии легочной артерии кровеносный сосуд в легких частично или полностью блокируется, как правило, тромбом из вен таза или нижних конечностей, который оторвался и попал с током крови в легкие.
В результате тромбоэмболии легочной артерии часть легкого, находящаяся за сосудистой пробкой (эмболом), полностью перестает кровоснабжаться или получает кровь лишь частично. Чтобы поддерживать легочное кровообращение, правый желудочек должен работать сильнее, преодолевая обструкцию. Давление в легочных сосудах повышается. Если легочный сосуд полностью закрыт, говорят уже не о легочной эмболии, а об инфаркте легкого.
Причины
Исходной причиной тромбоэмболии легочной артерии обычно является закупорка сосудов (тромбоз): в девяти из десяти случаев причиной легочной эмболии является сгусток крови, попавший в легочный сосуд из тазовых вен или вен нижних конечностей. Врачи также называют оторвавшуюся часть кровяного сгустка эмболом.
Он достигает правых камер сердца через нижнюю полую вену и оттуда в правую или левую легочную артерию. Крупный эмбол закупоривает соответствующий крупный сосуд и внезапно вызывает симптомы.
ТЭЛА чаще возникает утром после вставания, после дефекации или после резкой физической нагрузки. Потому что это приводит к колебаниям давления в сосудистой системе (например, при сильном натуживании при опорожнении кишечника), что способствует отрыву тромба и попаданию с кровью по венам в легочные сосуды.
Повышенный риск тромбоза часто связан с повышенным риском легочной эмболии. Когда сгусток крови (тромб) блокирует сосуд, возникает тромбоз. Он часто поражает ноги или тазовые вены. Эмбол представляет собой структуру, переносимую кровотоком, например, оторвавшуюся часть такого кровяного сгустка. Эмбол не растворяется в крови и может быть твердой, жидкой или газообразной структурой:
Твердые эмболы: отсроченные тромбы (причина 90 процентов всех легочных эмболий), кусочки ткани (например, части опухоли), паразиты.
Жидкие эмболы: капли жира, образующиеся при разрушении ткани тела (например, после перелома кости); амниотическая жидкость, попавшая в сосуды во время родов.
Газовые эмболы: пузырьки воздуха (например, после открытых повреждений сосудов).
Факторы риска тромбоза.
В целом существует две группы факторов риска тромбоза и, следовательно, легочной эмболии:
Внешние: Операции (например, замена коленного или тазобедренного сустава, операции на позвоночнике), серьезные травмы позвоночника, таза или ног, а также длительный постельный режим или прикованность к постели связаны с повышенным риском.
Врожденные и приобретенные факторы риска: к ним относятся, например, наследственные нарушения свертываемости крови или факторы, приобретенные в течение жизни, такие как ожирение и хронические заболевания.
Факторы, незначительно повышающие риск: беременность, повышенное кровяное давление, сахарный диабет, варикозное расширение вен, ожирение, возраст старше 60 лет.
Факторы, умеренно повышающие риск легочной эмболии: хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, рак, инсульт, инфекция (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей, ВИЧ), терапия женскими половыми гормонами (например, гормональная контрацепция с помощью противозачаточных таблеток), прием некоторых препаратов, блокирующих действие половых гормонов, нарушения свертываемости крови (например, резистентность к APC или лейденская мутация фактора V).
Факторы, значительно повышающие риск: предыдущие эпизоды тромбоза или легочной эмболии, обширная травма, повреждение спинного мозга, инфаркт миокарда в течение предыдущих трех месяцев, перелом нижних конечностей, протезирование тазобедренных и коленных суставов.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
В случае легочной эмболии симптомы зависят от размера кровяного сгустка и того, какие сосуды в легких он блокирует. Возможные симптомы ТЭЛА:
Внезапная одышка.
Учащенное дыхание.
Ускоренное сердцебиение (тахикардия).
Боль в груди, усиливающаяся при вдохе.
Кашель (возможно с примесью крови).
Страх и чувство тревоги.
Потливость.
Обморок.
Падение артериального давления (гипотония) и циркуляторный шок.
Типичных признаков, явно указывающих на легочную эмболию, нет. В то время как в некоторых случаях симптомы проявляются только ограничено, в других случаях появляется комбинация различных симптомов. В зависимости от размера закупоренного сосуда легочная эмболия может протекать бессимптомно, вызывать значительные симптомы или даже приводить к летальному исходу. Если легочная эмболия затрагивает более крупный легочный сосуд, это оказывает значительное влияние на кровоток между сердцем и легкими.
Симптомы обычно появляются внезапно и в тяжелых случаях могут привести к остановке сердца и поставить под угрозу жизнь пострадавших. Небольшие легочные эмболии часто протекают без симптомов или со слабыми симптомами. Тот факт, что легочную эмболию может проявляться такими разным признаками, затрудняет диагностику. Примерно каждая вторая легочная эмболия остается невыявленной.
Возможные осложнения и риски
Во многих случаях симптомы легочной эмболии проявляются поэтапно, так как части тромба многократно отрываются от пораженной вены в области таза или ноги и переносятся в легкие в виде эмбола. К возможным симптомам такого обострения относятся:
Приступы головокружения.
Кратковременные обмороки.
Тахикардия.
Лихорадка, не имеющая другой известной причины (например, инфекция).
Вскоре после возникновения легочной эмболии она становится фатальной примерно у 10 из 100 человек — обычно в течение первых двух часов. Смертельные случаи обычно вызваны крупными эмболиями, которые блокируют соответственно крупные кровеносные сосуды. В результате тромбоэмболия легочной артерии приводит к смерти вследствие перегрузки сердца и остановки кровообращения. Однако при ранней диагностике и быстром начале лечения умирают менее четырех из 100 заболевших. Многие люди, пережившие легочную эмболию, впоследствии полностью выздоравливают.
Диагностика
В случае ТЭЛА диагноз обычно можно поставить с уверенностью только при наличии результатов различных тестов. Таким образом, диагностика фокусируется в первую очередь на:
Распознавании признаков перенапряжения правых отделов сердца.
Визуализации эмбола.
Поиск источника эмболии, обычно закупорки сосудов в другом месте тела (тромбоз).
На первом этапе врач расспрашивает пациента о симптомах и об истории развития болезни (анамнезе). Его особенно интересуют тип и течение симптомов и возможные факторы риска, например, тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии в прошлом.
Физикальное обследование может дать важные сведения о легочной эмболии и, таким образом, способствовать постановке диагноза. Врач слушает сердце, измеряет артериальное давление и пульс. Пульсоксиметрия может показать, насколько хорошо обеспечена кислородом кровь. Кроме того, врач внимательно осматривает тело пациента.
Например, если вены на шее более заметны, это указывает на то, что кровь возвращается из правого сердца в вены. В этом случае кровь возвращается по нижней полой вене в направлении органов брюшной полости. Это может привести к опуханию печени. Врачи могут почувствовать эту припухлость во время медицинского осмотра или увидеть ее при ультразвуковом сканировании печени. Также важно осмотреть свои ноги. Вены глубоко внутри ноги часто являются отправной точкой легочной эмболии.
Типичными признаками тромбоза глубоких вен (ТГВ) являются: опухоль (отек), боли, чувство напряжения, синюшность кожи (цианоз), повышенная видимость поверхностных вен. При появлении таких симптомов, особенно у лежачего больного, подтверждается подозрение на тромбоэмболию легочной артерии.
С помощью так называемой шкалы Уэллса, своеобразной балльной системы, врач оценивает вероятность тромбоэмболии легочной артерии. В оценку включены семь параметров, которые определяет врач посредством физикального осмотра и сбора анамнеза пациента. Чем выше сумма баллов по шкале Уэллса, тем больше вероятность легочной эмболии:
0-1 балл: Вероятность легочной эмболии низкая.
2-6 баллов: Вероятность легочной эмболии промежуточная.
7 и более баллов: Высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии.
Анализы крови являются важной частью диагностики легочной эмболии. Основное внимание уделяется так называемому D-димеру. Он представляет собой небольшой фрагмент белка, который образуется, когда организм начинает разрушать части тромба. Показатели коагулограммы могут предоставить информацию о свертывании крови. Анализ газов крови информирует врача о распределении кислорода и углекислого газа, а также о состоянии кислотно-щелочного баланса в крови.
ЭКГ и УЗИ сердца используются, чтобы получить представление о работе сердца. ЭКГ (электрокардиограмма) указывает врачу на перегрузку правых отделов сердца, но не во всех случаях легочной эмболии выявляет отклонения. Обследование сердца с помощью УЗИ (эхокардиографии) помогает врачу оценить состояние правых отделов сердца, а также позволяет измерить артериальное давление в крупных сосудах. В случае легочной эмболии повышается давление в пораженном сосуде.
ЭКГ также используется для исключения других сердечных заболеваний, которые могут вызывать симптомы, сходные с симптомами при легочной эмболии. Примерами являются сердечный приступ или разрыв артерии (разрыв аорты). В случае легочной эмболии врач использует УЗИ сердца не только для постановки диагноза, но и для оценки прогноза пациента.
Методы визуализации: компьютерная томография (КТ — ангиопульмонография), рентген и сцинтиграфия легких. В дополнение к ультразвуковому исследованию сердца, эти процедуры визуализации особенно важны для диагностики легочной эмболии. Они могут показать окклюзию сосудов, сцинтиграфия легких дает информацию о том, насколько хорошо легкие снабжаются кровью.
Спиральная КТ проводится с контрастным веществом и очень подробно показывает состояние легочных сосудов. Другое название этого метода — КТ-ангиопульмонография.
В дополнение к обнаружению тромба, который распространился на легкие, не менее важно найти источник легочной эмболии. Поскольку в большинстве случаев это кровяной сгусток (тромб), закупоривший вену в области таза или ноги, проводят ультразвуковое исследование этих вен.
Как лечить тромбоэмболию легочной артерии
В случае легочной эмболии терапия зависит в первую очередь от тяжести заболевания. Поскольку ТЭЛА обычно связана с образованием сгустка крови, терапия в первую очередь направлена на разжижение крови. Целью лечения также является предотвращение дальнейшей эмболии.
Легочная эмболия: классификация по степени тяжести
Степень I. Характеристики: кровообращение у пострадавшего работает без проблем, правые камеры сердца не поражены. Терапией выбора являются антикоагулянты.
Степень II. Характеристики: кровообращение у пострадавшего функционирует нормально, но функция правых камер сердца нарушена. Как правило, для терапии используют антикоагулянтные препараты.
Степень III. Характеристика: у пациента низкое артериальное давление (гипотония) и пульс учащается более 100 раз в минуту (тахикардия). Возникает обструктивный шок, и сердцу грозит остановка. Основная цель — разгрузить правые отделы сердца. Терапией выбора является растворение кровяного сгустка лекарствами (лизисная терапия). Дополнительно проводится терапия антикоагулянтами. Только в том случае, если у пациента имеются серьезные причины (абсолютные противопоказания) для отказа от лизисной терапии, врач воздержится от тромболизиса и будет лечить исключительно антикоагулянтными препаратами.
Степень IV. Характеристика: Остановка сердца. Человек находится в смертельной опасности и должен быть немедленно реанимирован. Терапия: основное внимание уделяется непрямому массажу сердца. Его следует продолжать до тех пор, пока пациент не достигнет стабильного состояния, или по крайней мере 30 минут. Важно быстро освободить закупоренный легочный сосуд от тромба, чтобы ликвидировать застой крови в правых отделах сердца и восстановить кровообращение. Только так пациент может выжить.
Добиться этого можно тремя способами:
Врач растворяет тромб с помощью лекарств (тромболизис).
Врач удаляет кровяной сгусток механическим путем с помощью катетера. Сгусток крови удаляют во время операции. Дополнительно проводится терапия антикоагулянтами.
Профилактика рецидива: лечение антикоагулянтами. В случае более легких ТЭЛА (I и II степени тяжести) терапия обычно состоит исключительно из антикоагулянтов. Они служат для предотвращения дальнейших эмболий и улучшают прогноз для пострадавших. Здесь особенно важны гепарин и варфарин, который относится к группе кумаринов (антагонистов витамина К). Гепарин и кумарины применяют при всех четырех степенях тяжести легочной эмболии. Кроме того, в последнее время все большее значение приобретают лекарственные препараты из группы НОАК (новые пероральные антикоагулянты).
Лизисная терапия: растворение кровяного сгустка. При легочной эмболии III или IV степени функция правых отделов сердца настолько ограничена, что кровообращение почти или полностью прекращается. Если сгусток в легких растворяется, то нагрузка на правые камеры сердца снижается, и кровь может снова течь свободно. При III и IV степени тяжести применяют так называемые тромболитики.
К ним относятся, например, активные вещества, такие как стрептокиназа, урокиназа или рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (rtPA, также известный как альтеплаза). Эти препараты могут разрушить тромб. Этот вид лечения легочной эмболии называется лизисной терапией (или тромболизисом).
Поскольку лизисная терапия сильно тормозит свертываемость крови во всем организме, она может вызвать тяжелые кровотечения (например, в головном мозге или желудочно-кишечном тракте). В случае III степени тромболизис подходит только для пациентов, которые не страдают дополнительно другим заболеванием, которое являлось бы противопоказанием к растворению тромба (например, внутреннее кровотечение или недавняя серьезная операция).
При IV степени оправдан любой вид терапии, так как без лечения больной погибнет.
Если имеется более крупная легочная эмболия, пострадавший часто чувствует боль и беспокоен. Для облегчения этих симптомов можно использовать обезболивающие и седативные средства. Врач также подает кислород через носовую трубку.
Внимание!
Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.
Литература:
1. Wilkens, H., et al.: Lungenarterienembolie: Status 2018. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 115, Heft 24, Suppl. 8, S.8-16 (2018)
2. Lungenembolie: Online-Information des Pschyrembel: www.pschyrembel.de (Stand: April 2016)
3. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF-Leitlinien-Register Nr. 003/001 (Stand: 15.10.2015)
4. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Angiologie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Stand: 10.10.2015)