Елена Парецкая
Елена Парецкая
патофизиология, педиатрия

педиатр, патофизиолог, иммунолог

Муковисцидоз — это наследственное заболевание обмена веществ. У людей с этой патологией различные виды выделений организма, такие как слюна, бронхиальная слизь или секрет поджелудочной железы, гораздо более вязкие, чем обычно. Это вызывает проблемы с дыханием и расстройства пищеварения. Патология относится к неизлечимым. Однако при последовательной терапии течение болезни можно замедлить.

Муковисцидоз
Фото
iStockphoto

Муковисцидоз (кистозный фиброз) относится к наследственным заболеваниям обмена веществ. Нарушается образование различных жидкостей организма. Секрет бронхов, легких, поджелудочной железы и других органов более вязкий, чем у здоровых людей. Чрезмерно вязкая слизь закупоривает в мелкие ветви бронхов и протоки внутренних органов. Особенно страдают дыхание и пищеварение. По мере прогрессирования болезни органы могут работать все хуже и хуже.

Причины муковисцидоза

Кистозный фиброз вызывается генетическим дефектом. Патологическое изменение находится на седьмой хромосоме в так называемом гене CFTR. Ген трансмембранного регулятора фиброза содержит инструкции по построению канала в клеточной мембране, через который ионы хлора проникают в клетку. Дефектные хлоридные ионные каналы блокируют транспорт соли в определенных клетках организма пациентов с муковисцидозом.

Пораженные клетки железы выделяют вязкую слизь вместо жидкого секрета. В легких, придаточных пазухах носа, поджелудочной железе, кишечнике, желчных протоках и половых железах образуются вязкие слизистые выделения с высоким содержанием солей.

Время постановки диагноза и тяжесть симптомов могут сильно различаться у разных людей. У многих детей муковисцидоз определяется с рождения, в других случаях распознается лишь позже.

Симптомы болезни

Симптомы муковисцидоза могут сильно различаться у каждого человека. Заболевание влияет на работу различных органов, но в первую очередь легких и пищеварительной системы.

Время появления первых признаков муковисцидоза сильно колеблется. В большинстве случаев симптомы отмечают в течение первого года жизни. Тогда заболевание обычно можно диагностировать на ранней стадии и быстро начать лечение. Но некоторые пациенты не имеют значительных симптомов, пока не повзрослеют. Не у всех людей вообще проявляется весь спектр возможных симптомов. Тяжесть их также различается.

Прежде всего, при муковисцидозе нарушается формирование так называемых хлорид-ионных каналов в клеточных мембранах. Это изменяет состав жидкостей организма. Проще всего определить это изменение в потовой жидкости. Их пот содержит больше соли, чем у здоровых людей. Соли натрия и хлорида активно выделяются с потом. Таким образом, люди, страдающие муковисцидозом, теряют больше солей при потоотделении.

Заболевание поражает многие системы органов. Первые симптомы муковисцидоза часто появляются в легких и пищеварительном тракте. Другие проявления могут возникать в течение жизни и принимать угрожающие масштабы. Особо опасно, если бронхи забиваются густой слизью. В крайних случаях пациенты могут задохнуться.

В большинстве случаев легочные симптомы муковисцидоза проявляются только у детей старшего возраста. Новорожденные обычно не имеют проблем с дыханием. У детей дошкольного возраста болезнь проявляется в виде хронического сухого кашля, похожего на коклюш. Слизь в дыхательных путях выделяется в избытке, густая и вязкая. Это препятствует прохождению воздуха в легкие. Со временем развивается прогрессирующая одышка.

Повышенное образование слизи в легких облегчает колонизацию бактерий и вызывает инфекции. Пневмония или бронхиальные инфекции, которые возникают повторно, в основном вызываются бактериями (стафилококки и штаммы Pseudomonas). Нарушенный солевой баланс в легких дополнительно препятствует работе собственных защитных сил организма. Также может возникнуть кровотечение в легких. Типичный признак этого — отхаркивание мокроты с примесью крови.

Хотя легкие повреждаются с рождения, первые симптомы муковисцидоза в дыхательных путях часто не проявляются до младшего школьного возраста или даже позже. Симптомы иногда заметны только тогда, когда большие участки легочной ткани уже разрушены или дыхательные пути сильно сужены.

У больных муковисцидозом часто воспаляется поджелудочная железа: она выделяет секрет, содержащий в том числе ферменты для переваривания жиров и углеводов (экзокринная функция). У людей с муковисцидозом секрет накапливается из-за своей вязкости и вызывает воспаление поджелудочной железы (панкреатит).

По мере прогрессирования заболевания ткань поджелудочной железы твердеет и образует рубцы. Врачи говорят о фиброзе, который постепенно разрушает поджелудочную железу.

В дополнение к своей пищеварительной секреции поджелудочная железа также вырабатывает гормон инсулин (эндокринная функция) в специальных клетках — бета-клетках. Это необходимо для утилизации сахара в организме. У больных муковисцидозом вязкий пищеварительный секрет в протоках поджелудочной железы постепенно разрушает бета-клетки — нарушается выработка инсулина и развивается инсулиновая недостаточность (особенно у больных старше 10 лет). В результате может развиться особая форма — диабет 3 типа.

Поджелудочная железа и желчный пузырь имеют общий проток в кишечник. Следовательно, загустевание секрета поджелудочной железы также может вызвать воспаление желчного пузыря. Часто образуются камни, которые могут полностью блокировать отток желчи из желчного пузыря.

Помимо проблем с легкими, кистозный фиброз очень часто вызывает симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Переваривание жиров, например, нарушается из-за недостатка желчи. Поэтому больные часто плохо переносят жирную пищу. Большая часть съеденной пищи выводится непереваренной. Типичным будет объемный и мягкий стул.

Больные дети, в том числе младенцы, часто страдают тяжелой диареей. Хотя они пьют и едят достаточно, они почти не набирают вес. Таким образом, нарушения роста и недоедание являются классическими последствиями болезни.

Возможные осложнения и риски

По мере своего прогрессирования муковисцидоз может привести к различным осложнениям в пищеварительном тракте. Наиболее распространен так называемый анальный пролапс. Часть слизистой оболочки заднего прохода выбухает из заднего прохода. 

Инвагинация кишечника или кишечная непроходимость нередкие осложнения муковисцидоза. Оба связаны с сильными болями в животе и значительными проблемами с пищеварением. Боль обычно возникает эпизодами, особенно после еды. Непроходимость кишечника смертельна, если ее не лечить. Поэтому судорожная, острая боль в животе всегда должна быть поводом для госпитализации.

Печень также страдает от застоя желчи, развивается ожирение печени. Это может сопровождаться утомляемостью, потерей аппетита, чувством распирания и метеоризма и, в редких случаях, чувством давления или легкой болью в верхней части живота.

В редких случаях у больных муковисцидозом развивается сморщивание печени (цирроз). Эта тяжелая дисфункция печени сначала проявляется в виде желтухи. В течение более длительного периода времени также появляются проблемы с сердцем, ухудшается общее состояние.

Более половины всех мужчин с муковисцидозом бесплодны. В большинстве случаев в яичках вырабатываются фертильные сперматозоиды. Однако они не могут пройти через семявыносящие протоки, потому что они забиты вязкой слизью.

Женщины с муковисцидозом обычно могут зачать и выносить ребенка. Однако в их фаллопиевых трубах скапливается вязкая слизь, через которую сперматозоидам трудно проникнуть. Вероятность беременности быстро снижается, особенно с возрастом.

Диагностика

Сегодня исследование на муковисцидоз включено в скрининг новорожденных. Участие в этой процедуре скрининга добровольное и требует согласия родителей новорожденного. Кровь берут из пятки. Обследование на муковисцидоз включает несколько этапов:

Анализ крови: тест на повышенный уровень иммунореактивного трипсина (IRT) и белка, ассоциированного с панкреатитом (PAP). Если есть какие-либо отклонения, проводится потовая проба.

Анализ пота: у людей с муковисцидозом содержание соли в поте значительно выше, чем у здоровых людей. Для теста на муковисцидоз измеряют содержание солей натрия и хлорида в поте тела. У детей пот собирают на предплечье, а затем анализируют. Если есть подозрение, проводят генетический тест.

У больных муковисцидозом модифицируется так называемый ген CFTR, который обеспечивает инструкции по построению специфических ионных каналов. Это руководство по конструированию длинное, оно состоит примерно из 6500 пар оснований. Ошибка может закрасться в код где угодно — поэтому в основе муковисцидоза могут лежать различные генетические изменения (мутации). Они имеют разные эффекты. Поэтому он проверяется только на самые важные отклонения в гене CFTR. Если оба гена CFTR, т. е. от отца и от матери, имеют мутацию, это вместе с положительным тестом пота подтверждает диагноз муковисцидоза.

Как лечить муковисцидоз

Муковисцидоз неизлечим. Однако с помощью комбинации физиотерапии, медикаментозного лечения и ингаляций можно значительно замедлить течение болезни. Цель терапии в первую очередь состоит в том, чтобы позволить больным жить как можно более нормальной жизнью.

Существуют различные варианты лечения симптомов муковисцидоза. Какие из них имеют смысл в отдельных случаях, зависит от возраста пациента и тяжести симптомов.

Регулярные ингаляции со специальными добавками (муколитиками) разжижают вязкую мокроту и облегчают ее отхаркивание. Так называемые бета-2 симпатомиметики расширяют бронхи, что еще больше облегчает дыхание.

Плохая вентиляция легких делает людей с муковисцидозом более восприимчивыми к бактериальным респираторным инфекциям. Пострадавших следует лечить антибиотиками на ранней стадии. Лечащий вас врач часто назначает антибиотики для ингаляций, потому что активные ингредиенты достигают места назначения (легкие) напрямую. Альтернативно или дополнительно может быть показан прием антибиотиков (например, в форме таблеток).

При тяжелых инфекциях антибиотики часто необходимо вводить внутривенно. Это может быть необходимо, например, в случае хронических инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa.

Грибковые респираторные инфекции можно лечить противогрибковыми (антимикотическими) препаратами. Вирус-ингибирующие препараты (виростатики) часто могут помочь при вирусных респираторных инфекциях.

У многих пациентов дыхательные пути часто или хронически воспаляются. Им применяют противовоспалительные препараты, особенно глюкокортикоиды (кортизон). Их можно вдыхать, принимать внутрь или вводить в вену.

Так называемые модуляторы CFTR уже несколько лет используются для лечения муковисцидоза. Эти препараты длительного действия могут улучшить функцию ионных каналов, дефектных из-за мутации CFTR. Это может улучшить функцию легких пациентов, увеличить их вес, снизить уровень соли в их поте и снизить заболеваемость легочными инфекциями.

Однако это специфическая мутационная терапия, модуляторы CFTR действуют только на определенные мутации и, следовательно, всегда только для определенных пациентов. 

Различные физиотерапевтические методики помогают освободить дыхательные пути от вязкого бронхиального секрета. К ним относятся постуральный, вибрационный дренаж, постукивающий массаж и тренировка кашля.

В тяжелых случаях муковисцидоза показана трансплантация легких. Каким бы радикальным ни казался этот шаг поначалу, многие пациенты могут затем вести нормальную жизнь.

Поскольку при муковисцидозе нарушается пищеварение, больные должны уделять пристальное внимание своему питанию. Оно должно обеспечивать достаточное количество калорий и белка для поддержания нормального роста. Также рекомендуется потребление жиров от нормального до высокого. Пациентам вводят пищеварительные ферменты для поддержки переваривания пищи. Есть также препараты с жирорастворимыми витаминами (А, Д, Е, К) и минералами. Последние замещают соли, которые больные выделяют с потом в больших количествах.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. European Cystic Fibrosis Society, ECFS Patient Registry, Annual Data Report 2018, unter: www.ecfs.eu 

  2. Kroegel, C. & Costabel, U.: Klinische Pneumologie: Das Referenzwerk für Klinik und Praxis, Georg Thieme Verlag, 1. Auflage, 2013

  3. Lindemann, H. et al.: Mukoviszidose — Zystische Fibrose, Georg Thieme Verlag, 4. Auflage, 2004

  4. Michelle J Bayefsky: Comparative preimplantation genetic diagnosis policy in Europe and the USA and its implications for reproductive tourism. In: Brocher Symposium: Perspectives on Access to Reproductive Healthcare, Vol. 3, P41-47, December 01, 2016, unter: www.rbmsociety.com