Вера Самсонова
Вера Самсонова
терапия

терапевт, гастроэнтеролог

Кишечная непроходимость — это механическая закупорка кишечника, при которой структурные патологии физически блокируют прохождение кишечного содержимого. Около 15% случаев острого живота приходится на кишечную непроходимость.

Кишечная непроходимость — описание, признаки, лечение, профилактика и диагностика
Фото
iStockphoto

Закупорка просвета кишки может происходить снаружи и изнутри. После закупоривания определенного сегмента кишечника происходит резкое расширение предыдущего отдела кишечника (выше закупорки), что приводит к усилению перистальтики кишечника. Это приводит к секреции больших объемов жидкости, богатой электролитами, в кишечник  и провоцирует сильную боль, нарушение кровообращения. Это неотложное состояние, при котором требуется операция, устранение препятствия, срочная инфузионная терапия и восстановление баланса жидкости.

Когда кишечник не заблокирован механически, но каловые массы не проходят, например, из-за воспаления, нарушения электролитного баланса или недавней операции, это называется функциональной или паралитической кишечной непроходимостью.

Если есть второй участок непроходимости ниже первого участка, например, при завороте или толстокишечной непроходимости с полноценным илеоцекальным клапаном, это непроходимость с замкнутым контуром.

При любых формах патологии требуется неотложная хирургическая помощь, так как кишка будет продолжать раздуваться, растягивая стенку до тех пор, пока она не погибнет из-за ишемии или не разорвется с развитием перитонита.

Кишечная непроходимость: причины

Наиболее частые причины кишечной непроходимости зависят от локализации:

  • Если это тонкая кишка, причинами закупорки чаще всего становятся спайки и грыжи.

  • Если это толстая кишка — злокачественные новообразования, дивертикулярная болезнь и заворот кишки.

Полный список причин кишечной непроходимости можно разделить на внешние, интрамуральные и внутрипросветные.

  • Внутрипросветный — это желчнокаменная непроходимость, проглоченное инородное тело, фекальная обструкция (каловыми камнями).

  • Интрамуральные — это рак, воспалительные стриктуры, инвагинация, дивертикулярные стриктуры, дивертикул Меккеля, лимфома.

  • Внешние — грыжи, спайки, перитонеальные метастазы, заворот кишки.

Кишечная непроходимость: симптомы

Основные признаки и симптомы кишечной непроходимости:

  • Боль в животе коликообразного или схваткообразного характера (вторичная по отношению к перистальтике кишечника).

  • Рвота — возникает на ранней стадии тонкокишечной обструкции и на поздней стадии обструкции толстой кишки. Первоначально он состоит из желудочного содержимого, затем становится желчной, а затем, в конечном итоге, фекальной.

  • Вздутие живота.

  • Абсолютный запор (стул не отходит совсем) — возникает на ранней стадии толстокишечной обструкции и на поздней стадии тонкокишечной обструкции.

Чем опасна кишечная непроходимость

К осложнениям кишечной непроходимости относят:

  • ишемию кишечника.

  • Перфорацию кишечника, приводящую к фекальному перитониту (высокая смертность).

  • Обезвоживание и почечную недостаточность.

Диагностика кишечной непроходимости

При осмотре у пациентов могут быть обнаружены признаки основной причины непроходимости кишечника, например, послеоперационные рубцы, кахексия вследствие злокачественного новообразования или очевидная грыжа, либо определяется только вздутие живота. Врач обязательно оценивает жидкостный статус пациента, так как при кишечной непроходимости может возникнуть обезвоживание и шок.

При прощупывании живота определяется очаговая болезненность (включая защитную и рикошетную болезненность при пальпации). При перкуссии может выявляться тимпанический звук, а при аускультации — «звенящие» звуки в кишечнике, шум плеска — оба признака характерны для кишечной непроходимости.

У пациентов с кишечной непроходимостью может отмечаться болезненность в животе, однако не должно быть признаков защитной или рикошетной болезненности, если только не развивается ишемия.

Всем пациентам с подозрением на кишечную непроходимость при поступлении требуется рутинный срочный анализ крови, включая ОАК, СРБ, уровень электролитов, коагулограмму и дополнительные тесты. Анализ газов венозной крови может быть полезен для оценки признаков ишемии (высокий уровень лактата) или для немедленной оценки любых метаболических нарушений (вторичных по отношению к обезвоживанию или обильной рвоте).

КТ с внутривенным контрастированием брюшной полости и таза является предпочтительным методом визуализации при подозрении на кишечную непроходимость. Если оно недоступно — проводят рентген.

КТ более полезна, чем рентген, поскольку более чувствительна к кишечной непроходимости; может различать механическую обструкцию и псевдообструкцию; может продемонстрировать место и причину обструкции (поэтому полезно для оперативного планирования); и может продемонстрировать наличие метастазов, если они вызваны злокачественным новообразованием (что также полезно при оперативном планировании).

Обычная рентгенограмма брюшной полости до сих пор используется в некоторых условиях в качестве начального исследования кишечной непроходимости. 

Как лечить кишечную непроходимость

Тактика ведения пациентов и лечение кишечной непроходимости зависит от этиологии и от того, осложнилась ли она ишемией кишечника, перфорацией и/или перитонитом (воспаление брюшины).

У больных часто наблюдается внутрисосудистый дефицит жидкости. Поэтому всем людям с подозрением на кишечную непроходимость требуется срочная инфузионная терапия и тщательное внимание к балансу жидкости (часто может потребоваться несколько литров внутривенного введения жидкости в первые 24 часа). Большинству потребуется мочевой катетер.

Пациентам с закрытой петлевой кишечной непроходимостью или признаками ишемии (боль, усиливающаяся при движении, очаговая болезненность и лихорадка) требуется срочное хирургическое вмешательство.

При отсутствии признаков ишемии или странгуляции начальное лечение в основном консервативное. В случаях, когда консервативное лечение не дает результатов в течение 24 часов, необходимо провести исследование с водорастворимым контрастом. Если контраст не достигает толстой кишки к 6 часам, маловероятно, что обструкция рассосется, и пациента следует доставить в операционную.

Непроходимость толстого кишечника или непроходимость тонкого кишечника у пациента, которому ранее не проводилось хирургическое вмешательство (так называемый «девственный живот»), редко разрешается без хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство показано пациентам с:

  • Подозрением на ишемию кишечника или кишечную непроходимость с замкнутым контуром.

  • Причинами, требующими хирургической коррекции (например, ущемленная грыжа или обструктивная опухоль).

  • Если пациенту не удается улучшить состояние после консервативных мероприятий (обычно в течение 24-48 часов).

Характер хирургического лечения будет зависеть от основной причины, но, как правило, требует лапаротомии. Если требуется резекция кишечника, повторное соединение пораженного кишечника часто невозможно, и может потребоваться стома (выведение кишки наружу).

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Hucl T. Acute GI obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 Oct; 27(5): 691-707. doi: 10.1016/j.bpg.2013.09.001. Epub 2013 Sep 15. PMID: 24160928.

  2. Cappell, M.S., & Batke, M. (2018). Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Medical Clinics of North America, 92(3): 575.

  3. Drożdż, W., & Budzyński, P. (2012). Change in mechanical bowel obstruction demographic and etiological patterns during the past century: observations from one health care institution. Archives of Surgery, 147(2): 175-80.

  4. Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management of intestinal obstruction. Am Fam Physician. 2011 Jan 15; 83(2): 159-65. PMID: 21243991.