Виталий Акимов
Виталий Акимов
неврология

заведующий отделением неврологии Европейского медицинского центра, к.м.н.

Личный сайт

Ишемический инсульт — это тяжелое поражение мозга, которое возникает при полном прекращении тока крови в артерии, питающей определенный участок мозга. Если клетки мозга лишаются кислорода и питательных веществ, они постепенно погибают, образуется зона некроза ткани — мертвый участок нервных клеток.

Инсульт ишемический
Фото
iStockphoto

При инсульте человек отмечает неврологические симптомы со стороны двигательной, речевой сферы или нарушения сознания. Ткани мозга погибают в течение нескольких минут и возникают стойкие функциональные нарушения. Погибшие клетки мозга не могут восстановиться.

Мозг снабжается кровью в общей сложности четырьмя крупными артериями, по две с каждой стороны тела. Сонные артерии (каротидные) проходят к головному мозгу на передней стороне шеи ниже угла челюсти. Позвоночные артерии (вертебральные) идут с обеих сторон вдоль шейного отдела позвоночника к головному мозгу. Внутри черепа две позвоночные артерии сливаются в одну базальную артерию (базилярную). Наконец, на нижней стороне мозга конечные ветви сонных и краниальной артерии сходятся и образуют артериальный Вилизиев круг, от которого в обе стороны расходятся ветви, как на перекрестке с круговым движением, и таким образом снабжают кровью все области мозга.

Коллатерали, т. е. своего рода обходные пути могут образовываться между отдельными артериями. Эти объездные пути присутствуют с рождения и сильно различаются у каждого человека.

Есть люди с хорошо развитыми и ограниченными («слабыми») коллатералями. Таким образом, если одна из артерий, снабжающих мозг, блокируется, у людей с хорошо развитыми коллатералями кровоток может продолжаться окольным путем с незначительными симптомами инсульта или без них. У людей с плохо развитыми коллатералями сосудов недостаточно для обходного кровообращения, что может привести к тяжелому инсульту.

Тело может само образовывать новые коллатерали. Если закупорка или сужение сосудов развиваются медленно в течение многих лет (как в случае с атеросклерозом сосудистой стенки), новое кровообращение может развиться своевременно, чтобы обойти больной сосуд и снабдить мозг достаточным количеством крови. Это может предотвратить инсульт. После инсульта также могут развиваться новые окружающие цепи, чтобы предотвратить повторный инсульт. Конечно, это не может компенсировать уже нанесенный ущерб.

Причины ишемического инсульта

Инсульт возникает в случаях, когда приток крови к мозгу блокируется. Сосуд закупоривается сгустком крови (тромбом), либо кусочками разрушенных атеросклеротических бляшек. В основном можно выделить три различных механизма:

  • Формирование закупорки «на месте»: внутри кровеносного сосуда, постепенно образуются бляшки, что приводит к сужению диаметра сосуда. Это замедляет кровоток, подобно засоренной водопроводной трубе. Там, где кровь течет медленно, могут образовываться сгустки. Это может внезапно привести к закупорке сосуда в области сужения.

  • Миграция тромба из одной артерии мозга в другую: если на стенке внутри кровеносного сосуда образуется отложение, оно может быть смещено током крови, и перенесено в другой сосуд, где затем образуется закупорка.

  • Миграция тромба из сердца в мозг: тромбы могут образовываться в предсердии, желудочке или на сердечных клапанах. Насосная функция сердца «вымывает» их из сердца, и они с током крови попадают в мозговой сосуд, где и застревают. Там они вызывают нарушение кровотока. Особенно это вероятно при мерцательной аритмии, воспалении сердечных клапанов (эндокардите) или замене сердечных клапанов на искусственные.

Некоторые заболевания могут способствовать развитию ишемического инсульта и считаются «факторами риска»:

  • Высокое давление, которое не лечится или не контролируется.

  • Сахарный диабет.

  • Дислипидемия.

  • Курение.

  • Лишний вес.

  • Чрезмерное употребление алкоголя.

  • Отсутствие физических упражнений и недостаточная физическая активность.

  • Нездоровое питание: много калорий, насыщенных жиров.

Однако факторами риска, на которые нельзя повлиять, являются:

  • Возраст.

  • Пол.

  • Семейная предрасположенность к инсульту.

Симптомы

Симптомы ишемического инсульта всегда появляются внезапно. Они могут быть наиболее серьезными сразу после начала и улучшаются в течение нескольких минут, часов или дней. Однако в 10–15% случаев симптомы, которые вначале были не такими тяжелыми, постепенно ухудшаются.

Симптомы могут проявляться по отдельности, а также в различных сочетаниях и степени тяжести. Это во многом зависит от того, какая область мозга поражена и насколько обширна зона, которая больше не снабжается достаточным количеством крови. В частности, могут присутствовать следующие симптомы:

  • Паралич (парез) — невозможность пошевелить кистью, рукой или ногой на одной стороне тела, или возможно движение с пониженной силой и большим усилием. Больной больше не может стоять или ходить. Поэтому инсульт может привести и к падению с невозможностью снова встать без посторонней помощи.

  • Лицевой паралич. Наблюдается паралич мимических мышц с одной стороны, лицо «отвисает» или опускается угол рта. Больные часто отмечают нарушение чувствительности («как у стоматолога») и выделение жидкости (слюны, жидкости) из уголка рта. Веко пораженной стороны выглядит «опущенным». Страдает язык, четкое произношение звуков невозможно. Этот паралич может возникать изолированно или в сочетании с параличом руки и/или ноги на той же стороне.

  • Сенсорные (чувствительные) нарушения. Наблюдается снижение или изменение восприятия ощущений на лице или конечностях. В пораженном участке тела может ощущаться онемения, чрезмерная чувствительность к прикосновению, болезненность или покалывание. Нарушение чувствительности может возникать отдельно или в сочетании с параличом.

Нарушения речи (афазия). Обычно в разной степени страдают все языковые навыки, т. е. речь, понимание языка, а также чтение и письмо. Афазия часто возникает вместе с другими коммуникативными расстройствами.

  • Глобальная афазия: это самая тяжелая форма. Пострадавшим трудно понять содержание сказанного или самим говорить полными предложениями. Часто они могут говорить только отдельные слова или использовать повторяющиеся фразы. Понимание речи резко ограничено. Люди могут понять только значение отдельных слов или ситуации с жестами и мимикой, но не более сложный контекст.

  • Экспрессивная  или афазия Брока. Больные часто говорят короткими простыми предложениями или связывают отдельные слова вместе. Течение речи сильно замедлено и кажется очень напряженным, есть ощущения, что люди подбирают слова. Общее понимание языка сравнительно хорошо сохраняется.

  • Сенсорная афазия Вернике. Больные говорят длинными громоздкими предложениями, в которых слова, части предложений или целые предложения повторяются. Может показаться, что человек говорит бегло, но содержание практически не имеет смысла. Часто беглость трудно тормозить. Подбор правильных слов зачастую бывает затруднен. Понимание речи сильно нарушено.

  • Амнестическая афазия – это самая легкая форма. Бросаются в глаза трудности с подбором слов в спонтанной речи или при непосредственном назывании предметов. Пострадавшие часто используют фразы или перефразируют пропущенные слова. Иногда искомое слово заменяется словом с аналогичным содержанием (например, стол вместо стула).

Имеются нарушения артикуляции, звукообразования, высоты тона, ритма, громкости речи и речевого дыхания. Лингвистическая деятельность (понимание, подбор слов, построение предложений, письмо, чтение) совершенно не затрагивается. Если больные затрудняются бегло говорить, то это связано с нарушением «речевого инструмента» (паралич или нарушение координации мышц языка, горла, глотки или лицевых мышц), а не с расстройствами речевого центра.

Нарушения зрения. Может возникнуть внезапная слепота на один глаз (fugax amaurosis) или так называемые дефекты полей зрения. Пациент больше не может воспринимать части своего поля зрения, например, правую или левую половину своего окружения. Однако также может возникнуть двоение в глазах, увиденные изображения внезапно воспринимаются рядом, одно над другим или под углом. В тот момент, когда пациент закрывает или прищуривает один глаз, он снова может хорошо видеть.

Нарушения координации. Сюда относится неуклюжесть или чрезмерная подвижность при хватании, неустойчивое стояние при ходьбе вплоть до невозможности ходить без опоры, отсутствие контроля над устойчивостью или упорядоченными движениями, больной ходит как пьяный. При выраженных нарушениях координации больной уже не может свободно сидеть и наклоняется в сторону, вперед или назад.

Возможные осложнения и риски

Без своевременного лечения возможна гибель человека или инвалидность, кроме того, всегда существует риск повторного инсульта, если не устранены те болезни, которые привели к первому.

Диагностика

Осмотр проводит врач скорой помощи или невролог, который может заподозрить инсульт на основании симптомов и их развития, а также физикального осмотра. Однако диагноз ишемии можно поставить только на основании данных инструментальных тестов. Основываясь только на клинических симптомах, невозможно определить, вызваны ли неврологические расстройства ишемией или кровоизлиянием в мозг. Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ/МРТ) можно использовать для того, чтобы определить, являются ли симптомы ишемическим инсультом, кровоизлиянием в мозг или, например, опухолью, абсцессом головного мозга или другими структурными аномалиями.

Дополнительно проводится и обследование сосудов головы без контрастного вещества или с контрастным веществом, которое вводят в поверхностную вену на руке. С помощью этой КТ- или МРТ-ангиографии могут быть выявлены пораженные кровеносные сосуды и возможные сосудистые окклюзии, сосудистые сужения как причина ишемического инсульта. Это очень важно для дальнейшей неотложной терапии. В ходе дальнейшего лечения важно знать точную причину патологии. Это единственный способ начать правильную терапию для предотвращения повторного инсульта.

Обязательными обследованиями будут ультразвуковое исследование сосудов, кровоснабжающих головной мозг (допплер/дуплекс), ЭКГ и мониторирование ЭКГ в течение не менее 24, в идеале 72 часов, измерение артериального давления в течение не менее 24 часов, ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) и анализы крови, включая обследование на дислипидемию или сахарный диабет. В некоторых случаях имеет смысл исследовать кровь на наличие наследственных нарушений свертывания крови.

Как лечить ишемический инсульт

Лечение ишемического инсульта основано на нескольких принципах. При возникновении неврологического дефицита пациенты с подозрением на инсульт должны немедленно получить соответствующую неотложную помощь. Лечение, направленное на растворение или удаление тромба, наиболее эффективно и безопасно в течение 4,5 часов после появления симптомов. В общем, чем раньше начато лечение, тем больше шансов на улучшение или выздоровление.

Стабилизация жизненно важных функций (частоты сердечных сокращений, артериального давления, дыхания, температуры) начинается уже «на месте», когда прибывает скорая помощь и когда больного транспортируют в соответствующую клинику. Для этого пациента подключают к монитору для контроля жизненно важных функций. Устанавливается внутривенная система для введения жидкостей или лекарств.

Терапия, растворяющая тромбы (лизирующая терапия/тромболизис) возможна, безопасна и должна быть начата в течение 4,5 часов  от начала симптомов. После 4,5 часов риск кровотечения превышает потенциальную пользу. При этой терапии специальное лекарство, которое вводят в вену, пытается растворить тромб.

Механическая тромбэктомия: при этом варианте сгустки крови удаляются непосредственно из головного мозга с помощью катетера, который вводится через пах. Через этот катетер можно вводить различные устройства, чтобы сделать возможным удаление тромба. Этот метод может быть выполнен в течение 24 часов после появления симптомов инсульта и используется только в специализированных сосудистых центрах.

Антикоагулянты: если тромборастворяющая терапия или механическая тромбэктомия не могут или не должны использоваться, пациентам в острой ситуации первоначально для лечения назначают аспирин. Этот препарат предотвращает слипание тромбоцитов и образование сгустков. В случае непереносимости аспирина также можно использовать альтернативный препарат, в отдельных случаях можно также временно использовать комбинацию двух препаратов. Если точную причину инфаркта головного мозга удалось установить в ходе дальнейшего лечения, такая терапия рекомендуется длительно для профилактики повторного инсульта.

Реабилитационное лечение начинается в клинике. Его цель — тренировать и восстанавливать нарушенные функции организма, чтобы как можно быстрее вернуться к нормальной жизни. Реабилитация включает физиотерапию, ЛФК и логопедию, а также нейропсихологическое лечение. Кроме того, реабилитационное лечение должно включать внесение необходимых изменений в образ жизни, чтобы предотвратить повторный инсульт.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Ischämischer Schlaganfall — Orale Antikoagulation in der Sekundärprävention — Autoren: Schwab, Stefan; Köhrmann, Martin; Brachmann, Johannes — Publikation: Der Klinikarzt, 2014-04, Vol.43 (S 01), p.36-40 — DOI: 10.1055/s-0034-1377054

  2. Medikamentöse Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls — Empfehlungen für den klinischen Alltag — Autoren: Häusler, Karl Georg; Endres, Matthias; Nolte, Christian Hans — Publikation: Der Klinikarzt, 2015-07, Vol.44 (7/08), p.346-350 — DOI: 10.1055/s-0035-1564278

  3. Magnetresonanztomografie beim akuten ischämischen Schlaganfall — Autoren: Ringelstein, Adrian; Forsting, Michael

  4. Mechanische Thrombektomie beim ischämischen Schlaganfall: Studienlage und offene Fragen — Autoren: Meckel, S; Taschner, C; ElSheikh, S; Maurer, C.J; Urbach, H — Publikation: Nervenarzt, 2015-10, Vol.86 (10), p.1226-1235 — DOI: 10.1007/s00115-015-4270-4