Елена Парецкая
Елена Парецкая
аллергология-иммунология, патофизиология, педиатрия

врач аллерголог-иммунолог, врач-педиатр, патофизиолог, Junior Member WAO ( Всемирная организация по аллергии)

Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) — это инфекционное заболевание, бактериальные кожные инфекции, поражающие подкожную клетчатку и провоцирующие гнойные осложнения. В некоторых случаях проводят параллели между целлюлитом и рожистым воспалением, хотя это составные части единого процесса. 

Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит)
Фото
IStockphoto

Вопреки устоявшемуся мнению, термин «целлюлит» в истинном его понимании — это не бугристости кожи на женских бедрах, связанные с особенностями отложения жира. Это острые подкожные инфекции, при которых воспаляются жировые ткани. Они являются более распространенной причиной обращения к врачу, чем принято считать. Неосложненная форма обычно вызывается стафилококками или стрептококками и хорошо лечится антибиотиками. Необходимо учитывать причины подкожного воспаления клетчатки, факторы риска и сопутствующие заболевания пациента. Опасным, хотя и редким, осложнением является глубокая инфекция с вовлечением фасций и системным распространением, что связано с высокой смертностью. 

Причины

Целлюлит — это острая бактериальная кожная инфекция, поражающая эпидермис, дерму и подкожную клетчатку. На международном уровне инфекции кожи и мягких тканей не описываются единообразно с точки зрения терминологии, и термины целлюлит и рожистое воспаление часто используются как синонимы. При рожистом воспалении инфекция ограничивается эпидермой, хотя поражаются и лимфатические сосуды.

Как известно, термином «целлюлит» обозначают также изменения кожи и подкожной клетчатки, развивающиеся практически у всех женщин. Особенно на бедрах и ягодицах с возрастом увеличивается неровность рельефа кожной поверхности («апельсиновая корка»). «Вмятины» могут быть спровоцированы щипковой пробой (1-я степень) или появляться сами по себе в положении стоя (2-я степень) или лежа (3-я степень).

Причины целлюлита в таком контексте (неинфекционного изменения на женских бедрах) до сих пор точно не выяснены. Среди прочего обсуждаются следующие влияющие факторы:

  • увеличение толщины подкожно-жирового слоя,

  • уменьшенная толщина дермы (слой жировых клеток с коллагеновыми и эластическими волокнами),

  • выпячивания внутрикожной жировой ткани,

  • снижение плотности подкожных соединительнотканных перегородок.

Чтобы отличить это изменение кожи от воспалительного кожного заболевания целлюлита, лучше использовать технический термин — «гиноидная дистрофия».

Если инфекция переходит в гнойную форму без образования дренируемого абсцесса (гнойника), в европейских странах также говорят о флегмоне. Гнойные инфекции носят диффузный характер, распространяются глубоко, на фасцию или даже на мышечную и сухожильную ткань и могут привести к обширному некрозу. Граница отмирающих тканей быстро расширяется. Инфекции кожи и мягких тканей трудно отличить между собой, они быстро переходят из легких в тяжелые. В целом их частота увеличилась во всем мире, не в последнюю очередь из-за распространения метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA).

Наиболее распространенными возбудителями, вызывающими целлюлит у иммунокомпетентных лиц, являются Staphylococcus aureus и β-гемолитические стрептококки, особенно группы А (S. pyogenes). В некоторых случаях возможны и грамотрицательные бактерии, например у больных с иммунодефицитом, сахарным диабетом или циррозом печени.

Симптомы целлюлита

Чаще всего поражаются ноги. Типичным для острого подкожного воспаления клетчатки симптомом является болезненное и крайне горячее на ощупь покраснение кожи, которое быстро распространяется и связано с лимфатическим отеком. В отличие от рожистого края воспаления в этом случае не очерчены резко. В тяжелых случаях могут образовываться волдыри, наполненные прозрачной жидкостью; также возможны точечные петехии (красные точки) или пятнистые кожные кровотечения (экхимозы).

Как правило, флегмона возникает односторонне и чаще всего локализуется на нижних конечностях. Верхняя конечность может поражаться при частых нестерильных внутривенных введениях лекарств или — как флегмона руки — инфицированным укусом или колото-резаной раной.

Зачастую острый целлюлит сопровождается лихорадкой. При более тяжелом течении возможны и другие системные признаки инфекции, например, недомогание, тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка.

Возможные осложнения и риски

В редких случаях отмечается фудроидная инфекция, распространяющаяся за пределы подкожного слоя, что может сопровождаться быстро прогрессирующим некрозом жировой ткани и фасций. Поскольку типичные клинические признаки изначально отсутствуют, некротизирующий фасциит нелегко отличить от целлюлита на ранних стадиях. Тревожными знаками будут:

  • Сильная боль, которая кажется неадекватной ввиду небольшого или отсутствующего местного признака,

  • после подострого течения внезапное и быстрое распространение покраснения (даже на фоне уже начавшейся антибактериальной терапии),

  • образование отека с деревянистым уплотнением подкожной клетчатки,

  • тяжелые системные признаки инфекции (высокая лихорадка, выраженная гипотензия, быстрое ухудшение общего состояния).

Диагностика

Четкое обнаружение возбудителя, как правило, затруднено. Культуры крови положительны только в пяти-восьми процентах случаев. Культуры из основной биопсии дают положительные результаты в 20–30% случаев, а культуры из аспирационной иглы — в 40% случаев. В американском исследовании взрослых и детей в 51% положительных культур были обнаружены S. aureus и в 27% были обнаружены β-гемолитические стрептококки группы А.

Критерии ССВО (синдром системной воспалительной реакции) включают: 

  • Температура тела > 38 °C (или < 36 °C), 

  • частота сердечных сокращений > 90/мин, 

  • частота дыхания > 20/мин, 

  • количество лейкоцитов > 12 000/мм3 (или < 4000/мм3). 

Предполагается, что эскалация инфекции происходит в меньшей степени из-за концентрации бактерий (которая и так часто бывает низкой), чем из-за действия бактериальных токсинов и медиаторов воспаления.

Рожистое воспаление почти всегда вызывают β-гемолитические стрептококки (чаще группы А), реже стафилококки (в случае гноя наиболее вероятным возбудителем является S. aureus). Определенные симптомы позволяют сделать выводы о других возбудителях. Например, крепитация («хруст») при пальпации покраснения или припухлости свидетельствует о газообразующих бактериях (например, грамотрицательных палочках), а сладковатый запах может свидетельствовать о клостридиях или псевдомонадах.

Поскольку бактериальное культивирование часто бывает непродуктивным, целлюлит первоначально диагностируется на основании анамнеза и клинического обследования, сопровождаемого ультразвуковой или рентгенологической диагностикой, в зависимости от вопроса. Повышенное лабораторное значение креатинкиназы (КК) может указывать на поражение мышц и, следовательно, на некротизирующий фасциит.

Как лечить целлюлит

В соответствии с предполагаемым спектром возбудителей, антибактериальная терапия при целлюлите и флегмоне легкой и средней степени тяжести должна быть эффективной в отношении стрептококков и S. aureus. Пораженная конечность должна быть приподнята, чтобы позволить отеку и медиаторам воспаления быстрее устраняться. Если эффект есть, в большинстве случаев рекомендуется продолжительность терапии от пяти до десяти дней.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Raff AB. Cellulitis. A Review. JAMA 2016; 316(3): 325-337

  2. Bassetti S, Piso RJ, Itin P. Haut- und Weichteilinfektionen: Zellulitis, Erysipel und nekrotisierende Fasziitis. Schweiz Med Forum 2013; 13(35): 672-677

  3. Robert Koch-Institut. MRSA in Deutschland — Update 2013/2014. ­Epidemiologisches Bulletin 31/2015

  4. Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Diagnostik und Therapie Staphylococcus aureus bedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute. AWMF-Register Nr. 013-038, Stand 4/2011 (zurzeit in Überprüfung)