Виктория Сафронова
Виктория Сафронова
онкология

Онколог клиники «Будь Здоров» на Фрунзенской

Личный сайт

Рак прямой кишки — это злокачественная опухоль в этом конце толстой кишки. Прямая кишка, или ректум, представляет собой прямой конечный отрезок толстой кишки длиной от 15 до 18 см, который заканчивается задним проходом. 

Рак прямой кишки
Фото
iStockphoto

В отличии от остальных отделов толстой кишки прямая кишка значительно короче. Ее особое значение заключается в контроле дефекации, которая по существу координируется сложной системой сфинктеров. Заболеваемость раком прямой кишки в мире в 2020 году составила более 700 тыс случаев.

С 50 лет вероятность заболевания значительно возрастает. Средний возраст начала заболевания — седьмое десятилетие жизни. В то время как мужчины и женщины примерно одинаково часто поражаются раком толстой кишки, мужчины более склонны к развитию этой формы онкологии. 

Причины

Точные причины рака прямой кишки еще не выяснены. Перечисленные ниже факторы могут способствовать развитию, но не обязательно приводят к возникновению злокачественной опухоли:

  • высококалорийная, жирная, с низким содержанием клетчатки диета, 

  • возраст старше 50 лет, 

  • хронические воспалительные заболевания кишечника

  • наследственные раковые синдромы,

  • родственники первой степени родства с колоректальным раком. 

Симптомы рака прямой кишки

Первыми симптомами могут быть изменения в стуле. Типичны ярко-красные отложения крови и учащение стула с болезненными позывами на дефекацию. Если опухоль расположена в верхних отделах прямой кишки, запоры и поносы чередуются.

Частые слизистые или кровянистые выделения, очень жидкий, так называемый карандашный стул и непроизвольное выделение газов являются поздними симптомами и указывают на запущенную стадию заболевания.

Иногда пациенты также жалуются на боли в области крестца. Кишечная непроходимость (обтурационного типа) возникает только на очень поздних стадиях рака прямой кишки. В ряде случаев первой проблемой, с которой пациенты обращаются к врачу, становится слабость и анемия.

Возможные осложнения и риски

Для выбора подходящей терапии необходимо провести так называемое «стадирование опухоли». Опухоль делится на разные классы на основании результатов обследования. Распространенным подразделением является так называемая классификация TNM. Оцениваются размер опухоли, поражение лимфатических узлов и метастазы. 

Классификация и постановка диагноза «рак прямой кишки» по TNM.

  • T обозначает размер и распространенность первичной опухоли, 

  • N обозначает количество пораженных регионарных лимфатических узлов, 

  • M обозначает возникновение и локализацию отдаленных метастазов (метастазы опухоли). TX Первичная опухоль не может быть оценена. 

По этим критериям:

  • Т0 Нет признаков первичной опухоли.

  • Тis карцинома на месте. 

  • Т1 Опухоль прорастает в подслизистую оболочку. 

  • Т2 Опухоль прорастает в собственную мускулатуру.

  • Т3 Опухоль проникает в M. propria в субсерозный или в неперитонеальную периколониальную или периректальную клетчатку. 

  • Т4 Опухоль напрямую прорастает в другие органы или структуры и/или перфорирует висцеральную брюшину. 

Поражение лимфоузлов:

  • Nx Соседние (регионарные) лимфатические узлы не могут быть оценены 

  • N0 Нет признаков метастазов в соседние лимфатические узлы. (было исследовано не менее 12 лимфатических узлов) 

  • N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах 

  • N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах 

Наличие метастазов:

  • Мх Наличие отдаленных метастазов оценить невозможно. 

  • М0 Нет признаков отдаленных метастазов 

  • М1 Отдаленные метастазы чаще всего возникают в печени, легких и лимфатических узлах, реже в головном мозге и скелете. 

Точная оценка стадии TNM часто возможна только после операции по удалению опухоли. Еще два критерия являются решающими для дальнейшей терапии. Микроскопическое исследование опухолевой ткани указывает на злокачественность опухоли. Здесь сравнивается сходство раковых клеток с клетками органов: 

  • Gx Образец не может быть оценен с точки зрения гистологии. 

  • G1 Высокодифференцированная опухоль. 

  • G2 Умеренно дифференцированная опухоль. 

  • G3 Низкодифференцированная опухоль. 

  • G4 Недифференцированная опухоль.

С другой стороны, имеет решающее значение возможность полного удаления опухоли. Для этого используется так называемая классификация R  (остаточная опухоль после операции).

  • Rx Остаточная опухоль не может быть определена.

  • R0 Отсутствие остаточной опухоли.

  • R1 Микроскопически доказанная остаточная опухоль.

  • R2 Видимая остаточная опухоль.

Диагностика

История болезни и физикальное обследование дают врачу первые признаки возможных злокачественных опухолей прямой кишки. Большинство случаев опухоли можно прощупать пальцем (пальцевое ректальное исследование).

Поэтому ректальное пальцевое исследование является неотъемлемой частью скринингового обследования на рак. Могут быть определены лабораторные параметры, такие как СЕА (раково-эмбриональный антиген). Хотя этот параметр не является специфичным для опухоли, он используется для мониторинга прогрессирования.

При так называемой ректосигмоидоскопии (лучше колоноскопии) эндоскопом осматривают слизистую оболочку кишечника. Образцы тканей (биопсия) берутся из подозрительных изменений слизистой оболочки через эндоскоп, которые затем исследуются под микроскопом на наличие возможных раковых клеток.

Ультразвуковой датчик, введенный в прямую кишку, можно использовать для исследования слоев ткани на наличие изменений. Таким же образом можно обнаружить возможные раковые новообразования в соседних органах, таких как мочевой пузырь, предстательная железа или влагалище. 

Компьютерная томография (КТ) или МРТ (магнитно-резонансная томография) могут помочь обнаружить возможные вторичные опухоли и зафиксировать локальное распространение опухоли. 

Как лечить рак прямой кишки

Помимо классических операций, в  клиниках проводится особо щадящая и сохраняющая функцию хирургическая процедура ТМЭ (тотальная мезоректальная эксцизия).

Вопрос о том, следует ли создать искусственное анальное отверстие постоянно или временно (в качестве «защитной стомы»), зависит от определенных хирургических правил, например, от того, насколько обширно опухолевое поражение и насколько близко опухоль расположена к мышце сфинктера. 

В зависимости от стадии и степени распространенности рака прямой кишки может потребоваться дополнительная химиотерапия или лучевая терапия. Это дополнительное облучение с одновременной химиотерапией может иметь место до или после операции.

В принципе перед операцией предпочтительнее лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией. В предоперационном периоде лучевая терапия воздействует на опухоль, клетки которой обладают повышенной лучевой чувствительностью. По сравнению с послеоперационной лучевой терапией локальный контроль над опухолью можно усилить при той же или даже меньшей дозе.

Использование предоперационной лучевой терапии при первичных нерезектабельных карциномах остается важным. Задача облучения состоит в максимально возможном уменьшении количества опухолевых клеток, чтобы облегчить резекцию после уменьшения размеров опухоли («понижение стадии») для микроскопически полного удаления опухоли. 

Если опухоль распространилась на другие органы, рак прямой кишки часто не подлежит радикальному лечению. В таких случаях больному проводится паллиативное лечение, лишь уменьшащее симптомы заболевания. Например, опухоль можно уменьшить с помощью замораживания или лазерной терапии. В то же время отдельные метастазы в легкие или печень можно полностью удалить хирургическим путем, если инвазия ограничена.

В последние годы термическое разрушение метастазов (лазерное, коагуляция, замораживание) также получило дальнейшее развитие и, таким образом, также может помочь пациентам с метастазами, которые не могут быть резецированы. 

Если хирургическое лечение невозможно, рост опухоли замедляют «паллиативной» химиотерапией. Системную химиотерапию следует начинать рано. Терапия также может быть закончена в случае успеха и возобновлена ​​по мере прогрессирования опухоли.

Путем введения малых молекул антител, которые блокируют действие опухолеспецифических факторов роста (например, эпидермального фактора роста (EGF)) или ангиогенетических цитокинов (васкулярный фактор роста (VEGF)), можно добиться дальнейшего улучшения терапии в сочетании с химиотерапией. Если опухоль/метастазы уменьшаются в результате химиотерапии до такой степени, что становится возможной операция, она, конечно, будет проведена при условии, что будет достигнут хороший результат без отсутствия остаточной опухоли.

В настоящее время пациентам проводятся исследования генетических мутаций, по результатам которых возможно назначение дополнительной иммунотерапии.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen in der Fassung vom 18. Juni 2009, zuletzt geändert am 5. Dezember 2019, in Kraft getreten am 1.Januar 2020 (PDF). Online-Informationen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA): www.g-ba.de (2020)

  2. Online-Informationen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Darmkrebs (Stand: 4.7.2019)

  3. Pressemitteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses: Organisiertes Darmkrebs-Screening startet (PDF) (18.4.2019)

  4. Pressemitteilung des Deutschen Ärzteblatts: Der Weg für das organisierte Darmkrebsscreening ist frei (5.4.2019)