Игорь Бардин
неврология

врач-невролог, мануальный терапевт клиники "АБИА"

vk.com/abia_clinika

Миастения — это аутоиммунное заболевание, при котором нарушается передача сигналов между нервами и мышцами. Основные симптомы — мышечная слабость, которая различается по степени тяжести и затрагивает разные области. Иногда заболевание протекает поэтапно. Симптоматическая терапия возможна для облегчения состояния, но полностью миастения неизлечима. 

Миастения
Фото
iStockphoto

Миастения гравис — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью или потерей объема мышц. Нарушается передача сигналов между нервной системой и мышцами. В результате миастения приводит к непостоянно выраженным симптомам, при которых отдельные мышцы или группы мышц попеременно ослабевают или вообще не могут двигаться (особенно на лице). Слабость возникает спонтанно или медленно нарастает в течение дня. Как именно нарушается передача сигнала, до сих пор неясно. Однако предполагают, что она основана на выработке определенных антител, направленных против эндогенных структур (рецепторов в мышцах).

Миастения гравис считается относительно редким заболеванием. В среднем он развивается у 0,25–2 на 100 000 человек. В целом, миастения встречается в любом возрасте, но только около десяти процентов больных моложе 16 лет. В зависимости от начала заболевания различают разные виды миастении. Генерализованная форма с ранним началом в возрасте до 45 лет называется ранней миастенией, а с началом старше 45 лет — поздней миастенией. 

После того, как болезнь развилась, она сохраняется на всю жизнь, при этом больные иногда в большей или меньшей степени страдают от мышечной слабости. Терапия и прогноз зависят от стадии, на которой выявлено заболевание. Миастению нельзя вылечить, можно только облегчить симптомы с помощью лекарств. Благодаря улучшенным вариантам лечения ожидаемая продолжительность жизни людей с миастенией такая же, как и у людей без этого заболевания.

Причины миастении

На сегодняшний день причины возникновения миастении до конца не выяснены. Известно, что миастения является одним из аутоиммунных заболеваний. Это означает, что иммунная система вырабатывает антитела против собственных структур организма (аутоантитела), которые их разрушают. При миастении образуются аутоантитела, которые разрушают места стыковки (рецепторы) определенных нейротрансмиттеров, что ухудшает передачу сигнала в организме. При наиболее распространенной форме миастении эти аутоантитела направлены против рецепторов ацетилхолина.

Это важно для передачи сигнала от мозга к мышцам. Чтобы передать сигнал от мозга к мышцам, электрический сигнал на конце нерва преобразуется в химический сигнал, возбуждающий мышцы. Для этого высвобождаются вещества-мессенджеры (трансмиттеры). Они связываются со специфическими рецепторами на мышечных клетках. Это возбуждает мышечные клетки и заставляет мышцу напрягаться (сокращаться). Для одного движения многие такие сигналы объединяются и сливаются в одно направленное движение.

При миастении рецепторы на мышечных клетках частично или полностью блокируются или даже разрушаются. В результате мышца получает меньше или вообще не получает сигналов от мозга. При меньшем количестве сигналов снижается только точность и мощность движений. Если сигналов больше нет, мышца парализована. Эта тяжелая форма миастении встречается очень редко.

Ученые подозревают связь между миастенией и патологическими изменениями в тимусе. Вилочковая железа — орган за грудиной, в котором в детском возрасте формируются различные клетки иммунной системы (также антитела). Около 10 процентов всех пациентов с миастенией имеют опухоль в тимусе (тимома), и около 70 процентов всех пациентов имеют повышенную активность вилочковой железы (тимит).

Многие препараты нарушают передачу нервно-мышечных сигналов, потенциально маскируя или усугубляя миастению. Больные миастенией имеют значительно повышенную чувствительность к некоторым миорелаксантам (миорелаксантам), дозу которых необходимо корректировать. Существует также риск того, что другие группы активных ингредиентов могут ухудшить симптомы. К ним относятся некоторые препараты из следующих классов:

  • Седативные средства, такие как бензодиазепины.

  • Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, ингибиторы гиразы, макролиды и кетолиды).

  • Противовоспалительные препараты (D-пеницилламин, хлорохин, этанерцепт).

  • Бета-блокаторы (также относится к действующему веществу тимолол в глазных каплях).

  • Противомалярийные препараты.

  • Ботулинический токсин (известен как инъекция против морщин, но также используется при нервно-мышечных расстройствах).

  • Дренажные препараты (диуретики).

  • Два активных ингредиента D-пеницилламин и хлорохин, которые используются, например, для лечения ревматических заболеваний, следует избегать при миастении.

Имеются данные о том, что колебания тяжести симптомов вызываются внешними факторами, такими как инфекции, воспаления, психические и психологические нагрузки, такие как стресс и другие существующие заболевания. Однако окончательно эта связь не выяснена.

Факторы риска образа жизни

 Шведское исследование 2018 года показало, что у пациентов с поздним началом заболевания более неблагоприятный набор факторов риска, связанных с образом жизни, и более высокий показатель:

  • Курения;

  • Ожирения;

  • Отсутствия физической активности;

  • Недостаточного питания, в том числе снижение потребления рыбы.

Общие факторы риска

Установлены общие факторы риска повышают вероятность того, что человек заболеет МГ:

  • женщины в возрасте от 20 до 30 лет.

  • мужчины в возрасте от 60 до 70 лет.

  • Наличие специфических генетических маркеров, называемых HLA-B8 или DR3.

  • Новорожденные (новорожденные младенцы) с матерями, у которых аномальные антитела попали в организм ребенка через плаценту во время беременности.

Симптомы

Симптомы, возникающие при миастении, разнообразны и отличаются у каждого человека. В целом мышечной слабости подвержены различные группы мышц скелета (но только поперечнополосатые мышцы), в силу чего движения выполняются с меньшим усилием или меньшей точностью. Сердечная мышца и мышцы внутренних органов не поражаются при миастении, поскольку относятся к другому типу — гладкие мышцы и иным образом получают сигналы.

В принципе, миастения гравис распространяется на все скелетные мышцы. В начале заболевания обычно поражаются только более мелкие мышцы. Симптомы часто ослабевают утром и после периодов отдыха и обычно усиливаются вечером и после физической нагрузки.

Примерно у половины всех пострадавших первые симптомы становятся заметными на лице, особенно в глазах. Пострадавшие часто страдают от проблем, при которых верхнее веко глаза опускается и больше не может произвольно подниматься (птоз). Пострадавшие часто сообщают о двоении в глазах или неспособности полностью закрыть глаза. Мышцы лица также часто страдают мышечной слабостью в начальной фазе. Пациентам трудно правильно закрыть рот, смеяться, жевать или говорить. Мышцы шеи поражаются позднее, из-за чего пациентам трудно держать голову прямо.

Если мышечная слабость распространяется на жевательные и глоточные мышцы, сначала возникают проблемы с приемом пищи и глотанием. Это становится опасным при более сильном параличе, так как тогда становится невозможно проглотить собственную слюну. На поздних стадиях неспособность глотать иногда доходит до того, что больных приходится кормить искусственно и регулярно отсасывать слюну.

Если миастенией гравис поражены конечности, симптомы часто более выражены на руках, чем на ногах.

Возможные осложнения и риски

Миастения гравис становится опасной для жизни при поражении дыхательных мышц. В тяжелых случаях необходима искусственная вентиляция легких. Затрудненное глотание часто приводит к осложнениям, например, когда что-то проглоченное вместо пищевода попадает в легкие. Это часто приводит к пневмонии (аспирационной).

У пожилых людей симптомы миастении часто неправильно истолковываются или игнорируются. В результате во многих случаях лечение начинается слишком поздно или не начинается вовсе, а это означает, что симптомы продолжают ухудшаться.

Миастенический криз. Врачи описывают миастенический криз как внезапное ухудшение состояния больных миастенией с выраженными нарушениями глотания и затрудненным дыханием. Пострадавших следует лечить как стационарных больных. Даже при лечении в реанимационном отделении риск умереть от миастенического криза все равно составляет пять процентов. Причинами миастенического криза являются инфекции, ошибки в приеме лекарств (например, слишком низкая дозировка) и преждевременное прекращение терапии.

Диагностика

Чтобы исключить другие заболевания и поставить максимально точный диагноз, при подозрении на миастению используют различные методы обследования. Хотя простые тесты подтверждают подозрение на МГ, они не позволяют поставить точный диагноз.

Очень часто проводится так называемый тест Симпсона. Пострадавшие должны как можно дольше смотреть вверх и широко открывать веки. Как правило, веки быстро утомляются, и в зависимости от стадии заболевания открыть веки уже вообще невозможно. После введения определенного препарата эти симптомы временно исчезают.

Еще одним методом обследования при подозрении на миастению является электростимуляция отдельных нервов. Реакция мышц записывается как электромиография. У пациентов с МГ можно наблюдать характерное снижение, так называемый декремент, на построенных аппаратом кривых, которые показывают, помимо прочего, мышечную активность.

Помимо неврологического осмотра, при подозрении на миастению полезен лабораторный анализ. В образце крови выявляют специфические для заболевания аутоантитела (антитела к ацетилхолиновым рецепторам или антитела к MuSK). Кроме того, врач ищет признаки сопутствующего аутоиммунного заболевания или других заболеваний с похожими симптомами. Поскольку анализ крови не всегда достоверен, проводят также лабораторное исследование мышечной ткани.

Для установления причины миастении или ее более тщательного исследования во многих случаях проводится визуализирующая диагностика (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) или рентген), при которой оценивается вилочковая железа.

Как лечить миастению

Терапия носит чисто симптоматический характер, то есть облегчает симптомы, но не останавливает прогрессирование заболевания. Излечение невозможно.

Симптомы миастении лечат медикаментозно. В большинстве случаев пациенты принимают препарат пожизненно. На выбор предлагается три различных варианта лечения, которые используются в зависимости от стадии заболевания:

  • Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: улучшают передачу сигнала. Обычно это устраняет слабость в мышцах. Сообщается, что мускулатура конечностей лучше реагирует на эту терапию, чем мускулатура лица. Обычно используется активный ингредиент пиридостигмина бромид. Он доступен в виде таблеток или для инъекций либо в мышцу (внутримышечно, в/м), либо в вену (внутривенно, в/в). В тяжелых случаях или при доказанной непереносимости применяют неостигмин или пиридостигмин.

  • Иммуносупрессивное лечение: глюкокортикоиды или азатиоприн ослабляют антитела, специфичные для миастении, тем самым уменьшая симптомы.

  • Плазмаферез/иммунная адсорбция или введение высоких доз иммуноглобулина (ВВИГ): эти варианты терапии используются только в тяжелых случаях или при поражении дыхательных и глоточных мышц. 

  • Внутривенные иммуноглобулины — это антитела доноров крови человека, которые препятствуют иммунному ответу организма. Поэтому предполагается, что они предотвращают дальнейшее высвобождение дополнительных аутоиммунных антител во время острого криза и, таким образом, облегчают симптомы, вызванные неправильно направленными аутоантителами.

Многим пациентам с миастенией помогает физиотерапия. В случае хронических затруднений при глотании возможна коррекция глотания у квалифицированного логопеда. В качестве меры предосторожности больным с умеренно тяжелым течением миастении гравис следует употреблять только жидкую пищу, которую нетрудно проглотить. В тяжелых случаях иногда необходимо искусственное питание через назогастральный зонд, ИВЛ и регулярный слюноотсос.

Поскольку подозревается связь между вилочковой железой и выработкой аутоиммунных антител, врачи иногда рассматривают возможность хирургического удаления вилочковой железы (тимэктомии). У пациентов в возрасте от 15 до 50 лет рекомендуется удаление вилочковой железы как можно раньше после постановки диагноза. У детей до 15 лет вилочковая железа должна быть удалена только в том случае, если медикаментозная терапия не улучшает ситуацию, так как в детстве вилочковая железа еще выполняет важные функции.

Меры профилактики

Хотя причины миастении неизвестны и не могут быть изменены, вспышки можно контролировать, внося некоторые изменения в образ жизни. Если у вас была диагностирована миастения, многие изменения образа жизни могут помочь предотвратить обострения и снизить вероятность ухудшения симптомов, эти изменения образа жизни включают:

  • Много спать

  • При необходимости проводить периоды отдыха

  • Избегать напряженных или изнуряющих занятий

  • Избегать сильной жары и холода

  • Как справиться с эмоциональными стрессорами

  • Избегать инфекций, когда это возможно

  • Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, чтобы избежать приема лекарств, которые ухудшают миастению

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Санадзе А. Г. Миастения и миастенические синдромы. — М.: ЛитТерра, 2012. — 256 с.

  2. Кумар В., Аббас А. К., Фаусто Н., Астер Дж. К. Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану / Пер. с англ. Е. А. Коган, Р. А. Серова и др. — Том 3. — М.: Логосфера, 2016. — С. 1436-1437.

  3. Finnis M. F., Jayawant S. Juvenile Myasthenia Gravis: A Paediatric Perspective // Autoimmune Dis. — 2011: 404101.

  4. Мурзалиев А. М., Мусабекова Т. О., Усенова Н. Ш. Миастения (обзор литературы) // Вестник КРСУ. — 2015. — Т. 15, № 11. — С. 109-112.