Вера Самсонова
Вера Самсонова
терапия

терапевт, гастроэнтеролог

Гастроэзофагеальный рефлюкс и развивающаяся вслед за ним рефлюксная болезнь — это заброс части желудочного сока обратно в пищевод из-за проблем с тонусом сфинктера. Больных беспокоят изжога и боли за грудиной, которые часто усиливаются в положении лежа. Рефлюксную болезнь можно определить с помощью гастроскопии или 24-часового измерения рН. Лекарства или изменение диеты облегчают симптомы. 

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Фото
iStockphoto

При рефлюксной болезни кислый желудочный сок перемещается из желудка в пищевод. Слизистая оболочка пищевода, в отличие от желудка, не предназначена для контакта с кислотой. Это провоцирует раздражение, воспаление и жгучую боль — изжогу.

Причины

В большинстве случаев рефлюксная болезнь обусловлена ​​расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Он не может адекватно изолировать пищевод от желудка вне акта глотания. В других случаях пищевод ограничен в подвижности, а значит, не способен в достаточной мере очищаться. Поэтому желудочная кислота имеет более длительный контакт со слизистой оболочкой. Различают первичную и вторичную формы заболевания.

Причины первичной рефлюксной болезни

Точный механизм, приводящий к повторному подтеканию желудочного содержимого при первичной рефлюксной болезни, еще полностью не выяснен. Однако существуют различные факторы, вызывающие повышенную выработку желудочного сока и расслабление пищеводного сфинктера, что способствует рефлюксной болезни. Диета оказывает большое влияние на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Некоторые продукты раздражают слизистую оболочку и стимулируют желудок вырабатывать больше кислоты. Кофе, слишком жирная или слишком сладкая пища, алкоголь раздражают слизистую оболочку пищевода и способствуют воспалению. Кофеин, никотин, стресс и напряжение также стимулируют выработку желудочного сока. Алкоголь угнетает подвижность нижнего пищеводного сфинктера, тем самым способствуя прогрессированию рефлюксной болезни.

90 процентов людей с рефлюксной болезнью, также страдают от диафрагмальной грыжи (аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Диафрагма представляет собой крупную дыхательную мышцу, отделяющую грудную клетку от брюшной. Отверстия для пищевода, главной артерии (аорта) и полой вены (vena cava) являются естественными слабыми местами в мышцах. При диафрагмальной грыже желудок выталкивается через диафрагмальное отверстие пищевода в грудную клетку, вызывая растяжение нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеальный рефлюкс. Хотя у большинства больных рефлюксом имеется аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, не каждый пациент страдает рефлюксной болезнью. Поэтому, по мнению специалистов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не является непосредственной причиной рефлюксной болезни.

Еще одним фактором, способствующим рефлюксной болезни, является увеличенный «угол Гиса». Это угол между местом впадения пищевода в желудок и верхней частью желудка. Обычно она составляет от 50 до 60 градусов. Если он увеличен выше 60 градусов, желудочный сок легче оттекает обратно в пищевод.

Причины вторичной формы

При вторичной рефлюксной болезни слабость мышц пищевода провоцируют различные патологии. Обычно это провоцируется повышением давления в брюшной полости или анатомическими изменениями окружающих структур.

У 50 процентов женщин беременность приводит к тому, что содержимое желудка легче попадает обратно в пищевод из-за повышения давления в брюшной полости. Чем выше срок беременности и больше окружность живота, тем больше вероятность возникновения рефлюксной болезни. Мышца сфинктера пищевода больше не смыкается, и кислое содержимое желудка все чаще попадает в пищевод. У большинства женщин кислотный рефлюкс проходит сам по себе после родов.

Существуют различные органические заболевания, способствующие сужению выходного отдела желудка (стеноз привратника). При опухоли желудка в соответствующей локализации отток желудочного содержимого может быть ограничен. Содержимое желудка при этом не попадает в тонкую кишку, а накапливается. Это повышает давление, содержимое желудка легче проходит в пищевод и, таким образом, приводит к симптомам рефлюкса.

Редкое поражение соединительной ткани в пищеводе, системная склеродермия, приводит к недостаточной подвижности мышц пищевода и, как следствие, к нарушению работы сфинктера. 

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Типичные симптомы рефлюксной болезни — это изжога и ощущение давления за грудиной. У большинства пациентов симптомы ухудшаются, когда они лежат или наклоняются. Когда тело меняет положение, гравитация поддерживает нежелательный обратный поток желудочной кислоты в пищевод. Жгучая боль за грудиной чрезвычайно неприятна и часто усиливается после обильной еды. Люди также жалуются на соленый или мыльный привкус во рту после еды.

Пациенты часто описывают симптомы рефлюкса в виде боли и давления в области грудной клетки. Симптомы рефлюкса обычно трудно отличить от проблем сердца без дальнейшего обследования. Поэтому пациентам с чувством давления в груди следует всегда обращаться к врачу. Помимо болей в груди, некоторые пациенты также жалуются на боли в спине. 

Из-за частого контакта с кислотой при рефлюксной болезни часто воспаляется слизистая оболочка пищевода. Раздраженная слизистая оболочка — это питательная среда для бактерий, к ней легче прилипают частицы пищи. Раздражение слизистых оболочек часто приводит к затруднению глотания (дисфагия). Контакт пищи со слизистой оболочкой дополнительно воздействует на воспаленную ткань и вызывает боль. Пациенты часто сообщают об ощущении «кома в горле». Другие больные испытывают постоянное чувство сухости, которое сохраняется, даже если они пьют достаточно жидкости.

Постоянное раздражение слизистой оболочки пищевода означает, что бактерии и остатки пищи легче оседают на воспаленной слизистой оболочке. Она становится средой для размножения бактерий. Микробы производят вещества, которые выделяются с дыханием и вызывают неприятный запах изо рта (галитоз).

Когда пища встречается с желудочной кислотой и пищеварительными ферментами в желудке, образуются газы. Это совершенно нормально, но особенно выражено при повышенной кислотности желудка. У больных, страдающих слабостью нижнего пищеводного сфинктера, газам легче выйти «вверх» в сторону пищевода, чем через длинную кишку. В результате у пациентов с симптомами рефлюкса часто возникает кислая отрыжка.

Классическими симптомами рефлюкса также являются кислотная нагрузка на зубы и связанное с этим повреждение эмали. Эмаль обычно является самым твердым и прочным веществом в организме и защищает зубы от внешних воздействий. Если кислый желудочный сок даже при отрыжке попадает в рот, он поражает эмаль зубов. Как правило, это в первую очередь заметно на шейках зубов.

У некоторых пациентов желудочная кислота поднимается до точки, где она попадает в дыхательные пути. Это вызывает симптомы рефлюкса, которые связаны с повреждением дыхательных путей и возникающим в результате позывом к кашлю. Больные жалуются на хронический сухой кашель, особенно ночью. Поднимающаяся желудочная кислота может повредить гортань и тем самым вызвать воспаление гортани (ларингит) с осиплостью голоса.

Возможные осложнения и риски

Эзофагит — воспаление пищевода (пищевода), спровоцированное повышенным контактом с кислотой. Обычно воспаленная слизистая краснеет и отекает. Если при гастроскопии и взятии образцов тканей не обнаружено изменений слизистой оболочки, то это случай неэрозивного гастроэзофагеального рефлюкса (НЭРБ).

В результате высокого кислотного воздействия и повторяющихся воспалений слизистая оболочка некоторых больных изменяется и приспосабливается к постоянному контакту с желудочной кислотой. Ремоделирование ткани создает более эластичные клетки (цилиндрический эпителий) с клетками, продуцирующими слизь (бокаловидные клетки), которые более устойчивы к желудочной кислоте.

Это ремоделирование клеток (метаплазия) пищевода известно как пищевод Барретта. такие клеточные изменения повышают риск возникновения злокачественной опухоли (аденокарциномы) пищевода

Диагностика

Если у вас есть подозрения на рефлюксную болезнь, обратитесь к гастроэнтерологу. При подробном описании ваших симптомов и любых предыдущих заболеваний вы предоставляете врачу важную информацию о вашем текущем состоянии здоровья (анамнез). 

Врач проводит внешний осмотр, чтобы исключить другие причины ваших симптомов. Прослушивая сердце стетоскопом, он может получить возможные подсказки относительно того, вызвано ли, например, ощущение давления в груди больным сердцем, а не рефлюксной болезнью. Если врач подозревает болезнь сердца, показаны дополнительные тесты, такие как электрокардиограмма (ЭКГ) и анализы крови. Кроме того, полезно визуально проверить рот и горло, например, чтобы исключить грибковую инфекцию. Иногда это вызывает аналогичные симптомы. Однако гастроскопия или долгосрочное измерение рН в течение 24 часов всегда необходимы для достоверной диагностики рефлюксной болезни.

Как лечить гастроэзофагеальный рефлюкс

Рефлюксная болезнь легко поддается лечению. Общие меры, такие как изменение пищевых привычек и образа жизни, приводят к значительному облегчению симптомов. Медикаментозное лечение рефлюкса помогает 90% людей. В случае особо тяжелого течения рефлюксной болезни возможны хирургические вмешательства.

Следует избегать ношения тесной одежды, особенно в области груди и живота. Это может увеличить давление на желудок, облегчая попадание кислого содержимого в пищевод. Большинству пациентов также помогает, если они спят ночью со слегка приподнятой верхней частью тела и на левом боку. Гравитация помогает естественным образом противодействовать рефлюксу. Физическая активность и, прежде всего, снижение веса при ожирении особенно полезны для снижения внутрибрюшного давления и стимуляции пищеварения.

Пострадавшие часто страдают от расстройства желудка как части рефлюксной болезни. Диета с высоким содержанием белка хорошо переносится. Белки стимулируют желудок к выработке пептидного гормона гастрина. Он увеличивает мышечное напряжение сфинктера к пищеводу, благодаря чему он снова лучше смыкается. Плюс гастрин регулирует выработку желудочной кислоты. Помимо выбора правильных продуктов, большую роль играет количество пищи: небольшие, низкоуглеводные и нежирные порции пищи более полезны. В лучшем случае последний прием пищи должен быть съеден за некоторое время до сна, чтобы к моменту отхода ко сну большая часть содержимого желудка уже достигла тонкой кишки.

Потребления алкоголя следует избегать любой ценой. Алкоголь непосредственно повреждает слизистую оболочку, вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому это очень важный фактор, влияющий на рефлюксную болезнь. Однако влияние кофе на рефлюксную болезнь является спорным. С одной стороны, кофеин стимулирует желудок вырабатывать желудочную кислоту, которая может еще больше раздражать слизистую оболочку. С другой стороны, кофеин также увеличивает выработку гастрина, который помогает пищеводному сфинктеру лучше закрываться. Вам следует воздержаться от курения. Никотин приводит к чрезмерной выработке желудочной кислоты и многим другим негативным последствиям для всего организма.

Так называемые ингибиторы протонной помпы (ИПП) очень часто используются в качестве медикаментозного лечения рефлюкса. К таким веществам относятся, например, омепразол или пантопразол. Ингибиторы протонной помпы, как правило, считаются хорошо переносимыми, и 90 процентов пострадавших не имеют никаких симптомов. Пациенты начинают терапию с более высоких доз ингибиторов протонной помпы, которые со временем снижают. Однако после полного прекращения у 50% пациентов симптомы возобновляются. 

Есть также лекарства, которые должны связывать и нейтрализовать желудочную кислоту (антациды). Агенты, содержащие альгинат, образуют вязкий гель с желудочной кислотой. Этот гель плавает на химусе, образуя защитный слой между содержимым желудка и пищевода. Кроме того, существует возможность стимулирования движений желудка в направлении тонкой кишки с помощью активного ингредиента домперидона. Это позволяет желудочной кислоте лучше отводиться, что может уменьшить симптомы рефлюкса.

Если рефлюксная болезнь находится на очень поздней стадии и не поддается медикаментозному лечению, возможно хирургическое вмешательство. Оно показано и тогда, когда желудочный сок уже затекает обратно в трахею (аспирация). При фундопликации по Ниссену из верхней части желудка формируют манжету, которая накладывается вокруг нижнего конца пищевода и пришивается на место. Манжета служит стабилизатором пищеводного сфинктера. В дополнение к фундопликации по Ниссену доступны другие хирургические процедуры, такие как хиатопластика и фундопексия.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Johnstone, J. et al.: Meta-analysis: proton-pump inhibitor use and the risk of community-acquired pneumonia. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31 (11): 1165–1177

  2. Koop, H. et al.: Gastroösophageale Refluxkrankheit–Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2005; 43 (2): 163–164

  3. Leiman, D. A. et al.: Alginate therapy is effective treatment for gastroesophageal reflux disease symptoms: a systemic review and meta-analysis. Dis Esophagus 2017; 30 (2)

  4. Schneider, N. I., Langner, C.: Histologie der Refluxkrankheit und ihre Bedeutung für die Entstehung des Barrett-Ösophagus. Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2014; 12 (1): 5–10