Станислав Сосновский
урология, андрология, реподуктология

врач уролог-андролог, репродуктолог клиники «АБИА», кандидат медицинских наук

vk.com/abia_clinika

Мужское бесплодие — это нарушение репродуктивных функций, когда мужчина не может зачать ребенка в течение года, несмотря на регулярные незащищенные половые контакты. Признаки бесплодия у мужчин в основном неспецифичны. Распространенные причины — это нарушения выработки спермы или снижение ее качества. 

Бесплодие мужское
Фото
iStockphoto

Мужское бесплодие считают причиной около 40 процентов всех случаев бездетности в паре. Но нарушения фертильности до сих пор считаются больной темой, особенно для мужчин. Чувство стыда и «немужественность», связанные с неспособностью зачать ребенка, часто давят на их самооценку.

Для пар, страдающих бездетностью, невозможность завести детей может стать большой психологической проблемой, привести к неуверенности в себе или даже напряженности в отношениях. Для решения проблемы желательно на ранней стадии обратиться за медицинской помощью и выяснить возможные причины.

Причины

Существует множество возможных причин мужского бесплодия. Иногда оно может возникать временно на фоне ведения нездорового образа жизни, чрезмерных психологических и физических нагрузок, неправильного питания или болезней. Примерно в 20-35% случаев причины мужского бесплодия неизвестны. Тогда врачи говорят об идиопатическом бесплодии.

Причины проблем с фертильностью могут быть врожденными или развиваются со временем из-за анатомических проблем, гормонального дисбаланса или приобретенных заболеваний. Есть также некоторые факторы риска, которые способствуют нарушению мужской фертильности. Например, это зрелый возраст и образ жизни.

Плохое качество спермы — одна из наиболее распространенных причин мужского бесплодия. В течение нескольких лет научные исследования показали, что качество спермы у мужчин в западном мире все больше и больше снижается.

Каковы характеристики плохого качества спермы? Эякулят, то есть семенная жидкость, содержит:

  • слишком мало нормально сформированных сперматозоидов (тератозооспермия);

  • слишком много сперматозоидов с ограниченной подвижностью (астенозооспермия).

В дополнение к тератозооспермии и астенозооспермии также может быть слишком мало сперматозоидов (олигозооспермия) в эякуляте. Иногда все три фактора проявляются одновременно. Это так называемый синдром ОАТ (олигоастено-тератозооспермия).

Если яички мужчины производят слишком мало спермы, это может способствовать бесплодию. Согласно критериям ВОЗ, в эякуляте должно быть не менее 39 миллионов сперматозоидов или 15 миллионов на миллилитр эякулята. Из них не менее четырех процентов должны иметь нормальную форму и 32 процента должны иметь хорошую подвижность. Есть много возможных причин олигозооспермии:

  • Инфекции и воспаления яичек (например, вызванные хламидиозом, эпидемическим паротитом).

  • Пороки развития (например, неопустившиеся яички, скользящие или паховые яички).

  • Дефицит тестостерона из-за недостаточной функции яичек (гипогонадизм).

  • Снижение полового влечения (либидо).

  • Рак яичка (опухоли яичек), химиотерапия, облучение.

  • Операции на простате.

  • Травмы яичек (перекрут яичка).

  • Перегрев яичек при температуре > 32°С (например, из-за варикозного расширения вен, неопущения яичек, нарушений кровообращения).

  • Острый дефицит селена.

Еще одна причина — нарушение транспортировки сперматозоидов.

Прилипание или склеивание с образованием комков могут серьезно нарушить транспортные пути сперматозоидов при эякуляции и частично или полностью заблокировать семявыносящие протоки. Сперматозоиды, произведенные в яичках, больше не могут покинуть тело мужчины посредством эякуляции, чтобы оплодотворить яйцеклетку в организме женщины. Следующие причины могут привести к блокировке путей транспортировки спермы:

  • Воспаление яичек, придатка яичка и предстательной железы.

  • Рубцы, спайки, отсутствие семявыносящего протока (например, вследствие операций, вазэктомии).

  • Врожденные пороки развития.

  • Инфекции (например, хламидии).

  • Муковисцидоз (кистозный фиброз).

  • Нарушенная окклюзия мочевого пузыря (ретроградная эякуляция).

Сексуальные трудности, такие как эректильная дисфункция или проблемы эякуляции, не должны оставаться незамеченными, когда речь идет о бесплодии. Ведь сексуальные расстройства также становятся причиной отсутствия беременности. Если у мужчин уменьшается сила и продолжительность эрекции (импотенция, эректильная дисфункция), если исчезает половое влечение (либидо) или возникают проблемы с эякуляцией, причиной могут быть определенные привычки и образ жизни. В частности, это высокий уровень потребления алкоголя, наркотиков или психотропных средств.

Различные заболевания, функциональные нарушения, пороки развития, инфекции и воспаления яичек, придатков яичек, мочевого пузыря или предстательной железы могут привести к бесплодию у мужчин. Причинные жалобы со стороны урогенитального тракта могут возникать во взрослом возрасте или существовать с рождения или детства.

Заражение свинкой в ​​​​детском возрасте может впоследствии вызвать воспаление (паротитный орхит) и уплотнение яичек, что, в свою очередь, ограничивает выработку спермы. Воспаление придатка яичка или предстательной железы (простатит) также может привести к частичной или полной закупорке семенных протоков.

При так называемом неопущении яичка (крипторхизм, maldescensus testis) в детском возрасте яички в процессе развития не мигрируют в мошонку, а остаются в брюшной полости или в паховой области. Если неопустившиеся яички не лечить, это может привести к необратимому нарушению выработки спермы.

Варикозное расширение вен, известное как варикоцеле, также может быть причиной бесплодия. Если тестикулярные вены на семенном канатике расширяются и извиваются, это может снизить фертильность мужчины. От десяти до двадцати процентов всех мужчин страдают от варикоцеле на яичках. Другими возможными причинами мужского бесплодия со стороны урогенитального тракта могут быть:

  • Другие врожденные пороки развития.

  • Недоразвитие яичек (гипогонадизм).

  • Нарушения кровообращения.

  • Повреждения яичек и семявыводящих протоков.

  • Ретроградная эякуляция (эякуляция происходит внутрь мочевого пузыря из-за дефекта закрытия мочевого пузыря).

Различные гормональные нарушения также могут привести к бесплодию у мужчин. На первый план обычно выступают гиперпродукция гормона пролактина (гиперпролактинемия) и дефицит гормонов ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона). Гиперпролактинемия может возникнуть в результате доброкачественной опухоли гипофиза. В результате могут возникнуть проблемы с потенцией, снижением либидо и сперматогенеза, что в худшем случае может привести к бесплодию. Гормоны ФСГ и ЛГ, выделяемые гипофизом, играют важную роль в образовании сперматозоидов. В то время как ЛГ стимулирует образование тестостерона в яичках, ФСГ оказывает прямое влияние на образование сперматозоидов (сперматогенез). Если есть проблемы в гормональной регуляции, которые могут быть связаны с недостатком тестостерона, ФСГ и ЛГ, это сильно ограничивает фертильность.

Существует ряд общих заболеваний, которые могут сопровождаться бесплодием у мужчин. Следующие заболевания и факторы могут повлиять на фертильность:

  • Рак, опухоли яичек.

  • Хирургия, химиотерапия, облучение.

  • Нарушения иммунной системы: образование антител против собственной спермы.

  • Метаболические заболевания (диабет).

  • Избыточный вес (ожирение), истощение.

  • Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз) и гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз).

  • Сердечно-сосудистые заболевания.

  • Генетические заболевания (синдром Клайнфельтера с недоразвитием яичек, генетические дефекты, муковисцидоз).

  • цирроз печени.

  • Заболевания ревматического типа.

  • Хроническая почечная недостаточность.

  • Гемохроматоз (болезнь накопления железа).

Возраст, стресс, курение и ожирение — это лишь некоторые из факторов риска. Они могут оказать существенное влияние на фертильность. Теоретически мужчины могут стать отцами детей в пожилом возрасте, если вырабатываются сперматозоиды и они могут эякулировать. Однако с 40 лет качество и количество сперматозоидов постепенно снижаются. В результате шанс зачать ребенка с возрастом постепенно становится все ниже.

Сильный стресс и психологическое напряжение, истощение и возникающие в результате нарушения сна могут ухудшить качество спермы. Кроме того, профессиональные и личные стрессы могут в долгосрочной перспективе стать настоящим убийцей удовольствия, что еще больше осложняет наступление естественной беременности.

Курение, употребление алкоголя и каннабиса может ухудшить фертильность и способствовать мужскому бесплодию. Они могут не только уменьшить количество сперматозоидов, но и нарушить их структуру. 

Предполагается, что различные экологические токсины нарушают мужскую фертильность. Вещества, вредные для фертильности, включают:

  • пищевые добавки,

  • пластификаторы (бисфенол А, фталаты) и другие загрязняющие вещества в пластике, резине, краске или пластиковых бутылках,

  • тяжелые металлы, такие как свинец, кадмий и ртуть, токсины в одежде и косметике,

  • пестициды,

  • радиоактивное излучение,

  • тепло.

Такие факторы, как степень загрязнения воздуха или загрязненная питьевая вода, продукты с пестицидами с гормоноподобным действием могут нарушать фертильность у мужчин.

Тяжелая физическая работа или чрезмерные занятия спортом могут способствовать проблемам с фертильностью, как и недостаточная физическая активность. Слишком интенсивные тренировки приводят к значительному снижению уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ). Он в т.ч. отвечает за созревание и образование сперматозоидов. Поэтому при наличии проблем с фертильностью мужчинам следует перейти на умеренный спорт и избегать тяжелых физических нагрузок.

Считается, что ИМТ более 25 приводит к снижению качества спермы, а значение более 30 — к наихудшим результатам. Таким образом, если беременность не наступает в течение длительного времени, а весы показывают слишком много килограммов, изменение диеты и умеренные физические нагрузки могут помочь похудеть и снова повысить фертильность. И наоборот, недостаточный вес может также способствовать мужскому бесплодию и влиять на подвижность и количество сперматозоидов.

Несбалансированное питание с недостатком витаминов и минералов может негативно сказаться на качестве спермы. Чтобы противодействовать этому, мужчина должен внести долгосрочные изменения в питание, расширив его за счет больших количеств свежих фруктов и овощей. Особое значение имеют микроэлементы цинк и селен, они также важны для сильной иммунной системы. Цинк способствует поддержанию нормального уровня тестостерона в крови и нормальной фертильности и размножению, а селен способствует нормальному образованию сперматозоидов.

Некоторые лекарства также могут снижать качество спермы. Ученые обращают свое внимание на такие препараты, как бета-блокаторы и антагонисты кальция, которые обычно используются для лечения высокого кровяного давления. Рано или поздно количество сперматозоидов и функция сперматозоидов пострадают, если вы будете принимать их регулярно.

Анаболические стероиды, содержащие мужские гормоны, также могут способствовать потере фертильности. Анаболика сигнализирует организму о наличии достаточного количества тестостерона и тем самым подавляет выработку собственного гормона в гипофизе и яичках. В результате яички перестают вырабатывать сперму, что снижает вероятность беременности.

Существует широкий спектр препаратов, которые могут повлиять на мужскую фертильность. К ним также относятся антидепрессанты, противоэпилептические средства, диуретики (мочегонные таблетки), антибиотики, химиотерапевтические препараты, иммунодепрессанты (лекарства, подавляющие иммунную систему), опиаты и некоторые средства для восстановления волос.

Симптомы мужского бесплодия

Физические симптомы плохого качества или нарушения транспорта спермы отсутствуют.

Иногда на яичках появляется варикозное расширение вен. Болезненное мочеиспускание может свидетельствовать об инфекции. В случае таких симптомов, как внезапные выделения, изменение веса (прибавка или потеря) и опухоль яичка, врач должен выяснить причину, так как различные заболевания могут вызывать бесплодие. 

Возможные осложнения и риски

Примерно через год незащищенных регулярных половых контактов парам следует обратиться к врачу и выяснить, что может быть причиной того, что беременность не наступает. Если партнер старше 35 лет, посещение врача рекомендуется через полгода.

Диагностика

При подозрении на бесплодие следует обратиться за профессиональной помощью. Урологи или андрологи отвечают за диагностику бесплодия у мужчин. Для оценки мужской фертильности доступны различные методы:

  • Физикальное обследование половых органов.

  • Анализ спермы (исследование эякулята).

  • Анализ крови на гормоны.

  • Ультразвуковое исследование.

  • Биопсия яичка.

При диагностике бесплодия у мужчин важнейший метод обследования — анализ эякулята или спермограмма. Она предоставляет информацию о качестве спермы в отношении количества, подвижности и формы (морфологии) сперматозоидов. В спермограмме также определяют количество жидкости (объем) и значение рН эякулята. Для анализа берут образец спермы (эякулята) путем мастурбации, который можно получить и доставить непосредственно в практику. Мужчины не должны эякулировать как минимум за два дня до сбора спермы. Повторно исследование проводят примерно через 10 недель, поскольку количество и качество сперматозоидов могут сильно различаться.

Врачи могут назначить анализ крови для проведения гормонального анализа. Обычно его применяют, когда спермограмма показывает тяжелую олигозооспермию, т.е. в эякуляте слишком мало сперматозоидов. Уровни гормонов тестостерона, ФСГ и ЛГ важны для диагностики бесплодия.

Процедуры визуализации, такие как УЗИ (сонография), безболезненны и в основном используются для исключения опухолей и варикозного расширения вен. 

Биопсия яичка — это небольшая хирургическая процедура, при которой берется образец ткани яичка, например, для сбора спермы. Она используется при исследовании наличия и продукции сперматозоидов в яичках. Она подходит для дифференциации между производственными и транспортными сбоями. Биопсия яичка также проводится, если необходимо проверить хромосомные изменения в зародышевых клетках (предшественниках сперматозоидов).

Как лечить мужское бесплодие

Диагноз «бесплодие» повергает многих мужчин с нереализованным желанием иметь детей в эмоциональный кризис. Безусловно, есть варианты лечения, которые позволяют исполнить желание иметь детей, несмотря на проблемы с фертильностью — от гормонотерапии до хирургических вмешательств. Лечение и применяемые процедуры зависят от индивидуального диагноза. В зависимости от причины могут применяться следующие терапевтические подходы:

  • Пересмотр образа жизни и изменение при необходимости определенных моментов.

  • Лекарства и вспомогательные средства.

  • Хирургические вмешательства.

  • Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

  • Психологическая поддержка.

Многие факторы увеличивают риск проблем с фертильностью. Стоит пересмотреть свой образ жизни и изменить его в пользу улучшения фертильности:

  • Соблюдайте сбалансированную диету, богатую питательными веществами и витаминами.

  • Воздержитесь от чрезмерного употребления стимуляторов (сигареты, алкоголь).

  • Регулярно занимайтесь умеренными физическими упражнениями.

  • Не занимайтесь спортом чрезмерно и избегайте тяжелых физических нагрузок.

  • Поддерживайте здоровый вес.

  • Избегайте частого посещения сауны и горячих ванн.

Медикаментозное лечение может быть использовано при инфекциях или дефиците гормонов. Если причиной бесплодия стала бактериальная, хламидиозная инфекция, ее можно лечить антибиотиками.

Если врач обнаружил дефицит гормонов, недостающие гормоны можно вводить в виде таблеток или гелей для кожи. С помощью гормональной стимулирующей терапии можно стимулировать образование сперматозоидов, например, в случае гипофункции яичек.

Если вы страдаете эректильной дисфункцией, в первую очередь следует учитывать, что она часто связана с психологическим стрессом, депрессией и страхом неудачи. Тогда могут помочь меры по снижению стресса или психотерапевтическая поддержка. 

Кроме того, имеет смысл укрепить мышцы тазового дна, которые связаны с внутренней частью полового члена, с помощью целенаправленной тренировки. Здесь также можно использовать вакуумный насос, который стимулирует мышечные клетки кавернозных тел полового члена и может способствовать возникновению эрекции. В случае эректильной дисфункции возможно также сочетание препаратов, повышающих потенцию, и инъекционной терапии. 

Хирургическое лечение всегда необходимо, если, например, семявыносящие протоки слиплись или разорвались, тем самым блокируя путь транспортировки сперматозоидов. Распространенной причиной бесплодия является варикозное расширение вен яичек и семенного канатика. Варикоцеле можно удалить только хирургическим путем.

В некоторых случаях невозможно открыть заблокированные семявыносящие протоки. Сперму можно получить хирургическим путем. При извлечении спермы из яичек сперматозоиды удаляются из яичек, при микрохирургической аспирации сперматозоидов из придатка яичка. Оба метода предлагают возможность удаления сперматозоидов, их замораживание (криоконсервация) и использования для возможного искусственного оплодотворения.

Если пара не может зачать ребенка естественным путем, исправить ситуацию могут так называемые вспомогательные репродуктивные технологии. Если причина нежелательной бездетности лежит на мужчине, в области искусственного оплодотворения можно использовать три метода:

  • Внутриматочная инсеминация: во время инсеминации обработанная сперма помещается в матку женщины для оплодотворения. 

  • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): при ЭКО после того, как сперма получена и обработана, искусственное оплодотворение происходит в пробирке в лаборатории. 

  • Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ): при ИКСИ один сперматозоид в пробирке вводится непосредственно в яйцеклетку для оплодотворения. ИКСИ подходит для лечения бесплодия, если качество спермы сильно нарушено.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Leslie SW, Siref LE, Soon-Sutton TL, Khan MAB. Male Infertility. 2022 Feb 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32965929, unter: www.ncbi.nlm.nih.gov 

  2. Levine et al.: Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis, Human Reproduction Update, Volume 23, Issue 6, November-December 2017, Pages 646–659, unter: https://academic.oup.com/ 

  3. Nieschlag, E. & Behre, H.M.: Andrologie, Springer Verlag, 2009

  4. Patienteninformation der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. und der Berufsverbands der Deutschen Urologen e.V.: Urologenportal: «Infertilität» unter: www.urologenportal.de