Преэклампсия

Преэклампсия — это мультисистемное  патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-ой недели),  характеризующееся гипертензией (повышением артериального  давления) в сочетании с протеинурией (потерей белка с мочой), и нередко — с отеками, а также  с проявлениями полиорганной (полисистемной) недостаточности.  

Ранее патология именовалась поздним гестозом, нефропатией  или ОПГ-гестозом. В настоящее время согласно терминологии в акушерстве и МКБ (международной классификации болезней Х пересмотра) выделяют:

• преэклампсию на фоне хронической артериальной гипертензии, существовавшей до беременности;

• преэклампсию (вызванная беременностью артериальная гипертензия со значительной протеинурией) — умеренно выраженную и тяжелую.

В любом случае, это серьезное осложнение беременности, потенциально угрожающее жизни и здоровью матери и плода. Эта патология осложняет течение от 2 — 5 % беременностей  и занимает четвертое место в списке причин материнской смертности за последнее десятилетие. Кроме того, она является причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и детей.

Вместе с тем, при надлежащем лечении и правильной организации оказания медицинской помощи большинство неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Перенесенная преэклампсия снижает качество последующей жизни женщины, повышает частоту развития у нее атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний, патологии почек.  

В тяжелых случаях патология может привести к летальному исходу, обычно из-за кровоизлияния в мозг (особый вариант геморрагического инсульта), тяжелой почечной недостаточности  или разрыва печени у матери. Для плода опасны задержка роста и высокий риск преждевременного появления на свет с глубокой недоношенностью. Высок риск развития в будущем и соматических заболеваний у детей, рожденных от матерей, перенесших преэклампсию. 

На фоне исходной  артериальной гипертензии, имевшей место у женщины до наступления беременности,  преэклампсия развивается почти в 22%. Артериальная гипертензия, впервые  развившаяся при беременности, прогрессирует в преэклампсию в 55%. Патология осложняется эклампсией в 0,03 — 0,1% случаев и HELLP-синдромом в 0,2 — 0,8% случаев. 

Причины

Согласно устаревшей теории, во время беременности организм вырабатывает вещества, которые приводят к отравлению (токсикозу). Сегодня мы знаем: преэклампсия не имеет ничего общего с отравлением, поэтому термин «поздний токсикоз беременных» ошибочен, но все еще часто используется.

Согласно современному представлению, данная патология является расстройством адаптации организма к развивающейся беременности,  генерализованным спазмом мелких сосудов, нарушением микроциркуляции в различных органах и тканях, что приводит к самым разнообразным проявлениям — повышению артериального давления, задержке жидкости, отечности, полиорганным нарушениям.  

Причины прогрессирования преэклампсии, перехода ее в эклампсию или запуска синдрома HELLP все еще исследуют. Не исключаются генетические  и иммунологические факторы предрасположенности к данной патологии. Большое значение имеет предшествующая экстрагенитальная патология женщины. 

Диагностические критерии и симптомы преэклампсии 

Критерии диагностики преэклампсии: 

• Артериальная гипертензия — повышение артериального давления выше 140 мм рт ст и /или повышение диастолического давления выше 90 мм рт ст. 

Артериальное давление необходимо измерять с соблюдением определенных правил (в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца, манжета должна соответствовать размеру руки). Измерения проводят в состоянии покоя (после 5-минутного отдыха) на обеих руках, 2 раза с интервалом не менее минуты. У пациенток, страдающих сахарным диабетом, артериальное давление измеряют лежа и сидя. 

В сомнительных случаях показано проведение суточного мониторирования артериального давления. 

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, не является установленным заболеванием,  но указывает на необходимость тщательного наблюдения. Многое зависит от цифр исходного артериального давления беременной женщины. Умеренной артериальной гипертензией считаются цифры артериального давления 140 — 159 мм рт ст, диастолического — 90 — 109 мм рт ст. Цифры 160 мм рт ст и выше (систолическое)  и 110 мм рт ст и выше (диастолическое) соответствуют критериям тяжелой артериальной гипертензии. 

В случае исходной артериальной гипертензии, существовавшей у женщины еще до наступления беременности, на развитие преэклампсии может указывать повышение цифр давления, ухудшение контроля гипертензии на фоне проводимой и эффективной ранее гипотензивной терапии, а также присоединение протеинурии и отеков. 

• Протеинурия — выявление значимой потери белка с мочой (в разовом и суточном анализе с подсчетом суточной потери белка). Умеренной протеинурией считается уровень белка более 0,3 г/24 часа или более 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов. 

Выраженная протеинурия — это потеря белка более 5 г /24 часа или более 3 г/л в 2хпорциях мочи. 

Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений (поражение почек, в результате которого в мочу начинает фильтроваться белок). В результате потери белка с мочой  происходит снижение его содержания в плазме крови, что приводит к задержке жидкости и отекам. 

Использование тест-полосок на белок в моче может применяться в группе беременных только низкого риска по преэклампсии, как наиболее быстрый и дешевый метод. 

При выявлении белка в моче необходимо исключить инфекцию мочевых путей, как возможную причину. В случае подтверждения инфекции показано соответствующее лечение. 

• Отеки — Умеренные отеки могут наблюдаться при физиологически протекающей беременности с частотой 50 — 80%, поэтому отеки не являются диагностическим критерием преэклампсии.

Отечность  у беременных во второй половине беременности может усиливаться при погрешностях в диете (употреблении в пищу соленого, острого, жирного, сладкого, арбузов и пр.), при длительной ходьбе, в жаркую погоду. Такие отеки не рассматриваются как признак преэклампсии. Они, как правило, проходят за ночь после отдыха и при нормализации питания. Однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию патологии, а массивные, быстро нарастающие, рецидивирующие отеки (особенно в области поясницы), скопление жидкости в полостях (анасарка) — являются неблагоприятным прогностическим признаком заболевания, часто наблюдаются при сочетанной преэклампсии (на фоне патологии почек).  

Патология, протекающая без отеков, признана в настоящее время более опасной для матери и плода, чем с отеками. 

Клинические  признаки и симптомы преэклампсии со стороны различных органов и систем: 

• Со стороны центральной нервной системы — головная боль, парестезии, фотопсии (светобоязнь), развитие судорог (при эклампсии);

• Со стороны сердечно-сосудистой системы — повышение кровяного давления, ассимметрия давления на разных руках, сердечная недостаточность, гиповолемия (снижения объема циркулирующей жидкости в кровеносном русле).

• Со стороны мочевыделительной системы: протеинурия, снижение объема мочи, вплоть до анурии, задержка жидкости в организме, внезапное резкое увеличение веса беременной;

• Cо стороны органов зрения: ухудшение зрения, появлениe «пелены», мелькание «мушек» перед глазами вследствие сосудистых изменений на глазном дне. В тяжелых случаях возможна отслойка сетчатки, необратимая  потеря зрения; 

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли и эпигастрии, тошнота, изжога, рвота. Нарушения функции печени приводят к гемолизу (разрушению эритроцитов в крови, желтухе), нарушениям свертываемости крови, вплоть до развития ДВС-синдрома (синдрома внутрисосудистого свертывания крови);

• Со стороны системы крови: снижение количества тромбоцитов, нарушения свертываемости крови, гемолитическая анемия;

• Со стороны плода: задержка внутриутробного развития, гипотрофия, внутриутробная гипоксия, вплоть до антенатальной гибели плода. Патологические полиорганные изменения, происходящие в организме беременной могут привести к нарушению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, преждевременным родам, отслойке плаценты. 

Имеются определенные лабораторные изменения и функциональные критерии при развитии преэклампсии, в том числе:

• изменения гемоглобина (повышение при сгущении крови или снижение — при  гемолизе эритроцитов),

• снижение числа тромбоцитов,

• изменения факторов системы гемостаза (различные в разные фазы синдрома ДВС),

• снижение белка крови,

• повышение креатинина,

• билирубина повышение печеночных проб (АЛТ, АСТ, ЛДГ),

• протеинурия.

При проведении функциональной диагностики основными методами являются УЗИ (количество вод, фетометрия — размеры и предполагаемый вес плода), структура и толщина плаценты; КТГ (кардиотография для диагностики гипоксии плода); допплерометрия (изучение кровотока в системе мать-плацента-плод). 

При проведении диагностических мероприятий оценивается тяжесть преэклампсии, степень нарушения работы органов и систем беременной, готовность ее организма и родовых путей к родам, состояние внутриутробного плода. 

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии 2х основных симптомов тяжелой степени (артериальная гипертензия и протеинурия) или одного основого критерия любой степени и одного дополнительного критерия. 

Возможные осложнения и риски

Осложнения преэклампсии: эклампсия, отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки (возможно, с потерей зрения), острый жировой гепатоз (фатальное поражение печени), HELLP-синдром, острая почечная недостаточность,  отек легких, инсульт, отслойка плаценты, антенатальная  (внутриутробная) гибель плода. 

Эклампсия — судорожный приступ или серия приступов, может развиться во время беременности, в родах или, реже, в послеродовом периоде, вплоть до 28 суток после родов. Она может развиться на фоне преэклампсии любой степени тяжести, ее предвестниками являются головная боль, повышение давления, судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. 

HELLP-синдром — вариант тяжелого течения заболевания, характеризуется разрушением эритроцитов, повышением печеночных ферментов и снижением количества тромбоцитов крови. Данный синдром развивается у 4 — 12% женщин с тяжелой преэклампсией, наиболее часто встречается у повторнородящих и многорожавших женщин, ассоциирован с высоким риском перинатальной смертности. Осложниться данное состояние может хроническим ДВС-синдромом, кровоизлиянием в головной мозг, разрывом печени, отслойкой плаценты, смертью. 

Лечение  преэклампсии

Терапия проводится только в условиях акушерского стационара, учитывая потенциальную опасность данного состояния  и непрогнозируемую скорость прогрессирования симптомов. Госпитализация требуется для дообследования и динамического наблюдения, так как состояние беременной и внутриутробного плода может ухудшаться, в  том числе стремительно, а осложнения очень опасны. Самолечение абсолютно недопустимо. Категорически противопоказано самостоятельное применение мочегонных препаратов с целью уменьшить отеки, так как эти препараты снизят объем циркулирующей крови и ухудшат и без того нарушенный кровоток у плода, усугубят состояние почек. 

Рождение ребенка и завершение беременности  — единственный способ патогенетического лечения преэклампсии. В зависимости от тяжести заболевания и опасности для матери и плода  может потребоваться стимуляция родов, вплоть до экстренного родоразрешения в недоношенном сроке. 

При умеренной преэклампсии необходима госпитализация для уточнения диагноза, тщательного мониторинга состояния беременной и плода, при этом возможно пролонгирование беременности. Применяются препараты, снижающие артериальное давление, нормализующие тонус матки и маточно-плацентарный кровоток, диуретики (мочегонные), внутривенные инфузии с целью восполнения циркулирующей жидкости в кровотоке, препараты, нормализующие свертываемость крови, препараты сульфата магния (профилактика судорожного синдрома), седативная терапия, препараты для подготовки шейки матки к родам. Родоразрешение проводят при ухудшении состояния матери и плода. 

При тяжелой преэклампсии необходимо решение вопроса об экстренном родоразрешении после стабилизации состояния матери (обычно в течение 6 — 24 часов). Проводится экстренное кесарево сечение или бережное  самостоятельное родоразрешение с использованием обезболивания методом эпидуральной анестезии.  Предварительно проводится  профилактика  респираторного дистресс-синдрома плода (ускорение процесса созревания легких плода с помощью медикаментов). Беременная переводится в акушерский стационар 3го уровня (перинатальный центр) для оказания ей квалифицированной помощи, в  реанимационное отделение с постоянным круглосуточным наблюдением. 

Если тяжелая преэклампсия развивается в сроки беременности 22-24 недели и угрожает жизни женщины, может быть принято решение о прекращении этой беременности по жизненным показаниям. В сроках 24 недели и более проводится лечение с учетом тяжести состояния, направленное на получение жизнеспособного плода и максимально возможное пролонгирование беременности. 

В послеродовом периоде требуется продолжить постоянное наблюдение, настороженность в плане возможного развития экламптического приступа и отдаленных осложнений перенесенного состояния. 

После родов женщина, перенесшая преэклампсию, особенно тяжелую, нуждается в реабилитации и диспансерном наблюдении различных специалистов, в надежной контрацепции. Женщина нуждается в обследовании функции почек, контроле артериального давления, показателей крови, в ряде случаев — в КТ головного мозга, ЭЭГ. 

Прогнозирование и профилактика

В настоящее время не существует лабораторных тестов, надежно прогнозирующих развитие данной патологии. Прогнозирование риска развития преэклампсии проводится на основании сбора семейного и личного анамнеза, данных осмотра (вес, индекс массы тела, артериальное давление, возраст, паритет (количество беременностей и родов).

Риск повышен в следующих случаях:

• у женщин старше 35 лет и у юных женщин;

• при первой беременности; 

• при преэклампсии, перенесенной ранее самой женщиной, а также ее матерью или сестрой;

• при избыточном весе или ожирении;

• при артериальной гипертензии;

• при многоплодии;

• при наличии других экстрагенитальных заболеваний (заболевания почек, сосудов, сахарном диабете, антифосфолипидном синдроме, коллагенозах и пр.);

• при выявлении у беременной женщины впервые, при постановке на учет, артериальной гипертензии и /или протеинурии (белка в моче).

В настоящее время при проведении комбинированного скрининга первого триместра (проведении УЗИ, измерении пульсационного индекса в маточных артериях в сроках 11-14 недель и сдаче крови на биохимические маркеры — PAPP-A и в-ХГЧ) производится вычисление риска не только хромосомных аномалий плода, но и риска развития преэклампсии. 

Беременным женщинам, отнесенным в группу повышенного  риска по  развитию патологии, проводится профилактика данного состояния, начиная с 12 недель беременности (прием низких доз аспирина) до 36 недель. Кроме того, им показано тщательное  наблюдение врача акушера-гинеколога, с регулярным контролем прибавки веса, АД, потери белка с мочой, углеводного обмена. Рекомендована нормализация режима дня, перевод на легкий труд при наличии нежелательных профессиональных факторов, нормализация питания, отказ от вредных привычек, ношение компресиионного трикотажа во время беременности. Очень важен психологический комфорт, минимизация стрессов  в период вынашивания беременности.

Рекомендовавшиеся ранее методы профилактики преэклампсии, такие как ограничение соли, чеснок в таблетках, рыбий жир, витамины Е и С, препараты группы низкомолекулярных гепаринов, дневной отдых в постели на боку (так называемый bed-rest) сейчас признаны неэффективными и не рекомендованы к применению. 

Женщинам, страдающим артериальной гипертензией и планирующим беременность, показано обследование у терапевта или кардиолога, подбор гипотензивной терапии препаратами, разрешенными для применения у беременных (или перевод на эти препараты с подобранной ранее терапии). 

Женщины, перенесшие преэклампсию, нуждаются в реабилитации, профилактике отдаленных последствий, а также в подготовке к последующей беременности. Крайне важно недопущение быстрой повторной беременности, надежная контрацепция, обеспечение должного интергенетического интервала (интервал от момента родов до наступления следующей беременности не менее 2х лет). Женщины нуждаются в диспансерном наблюдении у терапевта, нефролога, невролога, рекомендуется обследование у гематолога, коррекция свертываемости крови. Может быть рекомендовано генетическое тестирование на наследственную тромбофилию. Рекомендована нормализация и поддержание нормальной массы тела. Риск преэклампсии при последующих беременностях женщины составляет от 16 до 55%. 

Существуют также генетические тесты на выявление мутаций в ряде генов, повышающих риск развития тяжелой преэклампсии, отслойки плаценты и прочих неблагоприятных исходов беременности. О целесообразности проведения подобной диагности в каждом конкретном случае стоит посоветоваться со своим лечащим врачом. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) / Российское общество акушеров-гинекологов; Сост. Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Н.В. Башмакова [и др.]. — М., 2016. — 71 с.

2. Bundesverband der Frauenärzte in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Frauenärzte im Netz: Schwangerschaftshochdruck / Präeklampsie

3. The New England Journal of Medicine: Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia

4. Universitätsklinikum Essen, Frauenklinik: Infoblatt Präeklampsie / Schwangerschaftsvergiftung