Елизавета Мельникова
терапия, кардиология

Врач-терапевт, кардиолог

vk.com/moscowclinic

Перикардит  — это воспаление соединительнотканной оболочки, полностью покрывающей сердце. Процесс может быть вызван различными патогенами (вирусами, бактериями, грибками), а также неинфекционными специфическими реакциями иммунной системы, неопластическими процессами, травматизацией.

Перикардит
Фото
iStockphoto

При перикардите воспаляется плотная соединительнотканная оболочка, которая окружает и удерживает сердце и его сосуды  в грудной клетке. Воспалительный процесс может быть острого, подострого, хронического и рецидивирующего течения. Острое течение без медикаментозного лечения потенциально опасно для жизни. Наиболее частым осложнением острого перикардита считается скопление жидкости в околосердечной сумке (перикардиальный выпот). Он сдавливает сердечную мышцу и тем самым нарушает ее функцию (вызывает тампонаду сердца). Но бывают и хронические воспаления перикарда, которые прогрессируют постепенно, приводя к необратимым изменениям.

Сердечная сумка (перикард, pericardium) состоит из двух слоев малорастяжимой соединительной ткани, между листками которой находится небольшое количество перикардиальной жидкости (от 20 до 50 миллилитров) — это обеспечивает фиксацию сердца в средостении, защиту от инфекции и уменьшение трения при каждом сердечном сокращении.

Инфекции, а также другие патологии, например, ревматические заболевания, могут стать причиной острого перикардита. Воспаление перикарда также может быть следствием инфаркта. Участок поврежденной сердечной  мышцы провоцирует развитие локальной  воспалительной  реакции. В этом случае перикардит может возникнуть через несколько дней после инфаркта, если воспаление распространяется на прилежащий перикард (ранний перикардит, эпистенокардиальный перикардит). Реже сердечная сумка воспаляется по прошествии нескольких недель после инфаркта миокарда (синдром Дресслера, поздний перикардит).

Если при воспалении образуются бело-желтоватые отложения фибрина (похожие на ссадину при ее закрытии), это называется фибринозным острым перикардитом.

Если причиной патологии становятся бактерии, возможно образование гноя. Он состоит из мертвых иммунных клеток и бактерий. Поэтому гнойный острый перикардит считается признаком свежей бактериальной инфекции.

В некоторых случаях перикардит возникает из-за наличия крови в полости перикарда, например, в результате операции на сердце, травматизации, после переменного инфаркта или в случае туберкулеза. Опухоли или метастазы, растущие в сердечной оболочке, также могут вызывать геморрагическое воспаление.

Развитие хронического перикардита обусловлено сохранением воспалительного процесса в перикарде на фоне противовоспалительного лечения, в течение более чем 3х месяцев. Он также может развиваться без предшествующего острого процесса. Например, туберкулез, ревматологические заболевания, некоторые лекарства или медицинское облучение (например, в случае опухоли легкого) могут вызвать хронический перикардит.

В результате воспалительных реакций сердечная сумка может накапливать кальцификаты и рубцеваться. Это делает его все менее эластичным и более неподвижным. Плотная пораженная ткань перикарда — уменьшает свободное пространство, в котором сокращается сердечная мышца, тем самым уменьшая возможность полостей сердца накапливать и выбрасывать достаточный объем циркулирующей крови. В так называемом бронированном сердце изначально достаточно тонкая защитная сумка вокруг сердца может вырасти до толщины одного сантиметра и сильно сдавить сердце (констриктивный перикардит).

Поскольку перикард расположен близко к сердечной мышце, иногда воспаляются обе структуры одновременно. Тогда врачи говорят о перимиокардите. Обычно трудно отличить перикардит от воспаления сердечной мышцы. Тактика ведения пациентов в таких случаях остается прежней, однако ассоциирована с более высоким риском развития осложнений, а потому требует госпитализации пациента в стационар.

Причины

Острый перикардит может быть спровоцирован различными факторами. Триггерами часто выступают вирусы или бактерии, иногда (особенно в случае ослабленной иммунной системы) грибки или паразиты. Они достигают сердца из дыхательных путей или других органов через кровеносные или лимфатические сосуды.

Но другие заболевания или методы лечения также могут вызывать перикардит. К ним относятся:

  • Почечная недостаточность с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови.

  • Аутоиммунные заболевания и ревматические заболевания.

  • Метаболические нарушения (недостаточная активность щитовидной железы или гиперхолестеринемия).

  • Последствия сердечного приступа.

  • Операции на сердце (посткардиотомический синдром).

  • Опухолевые заболевания.

  • Радиационная терапия.

Симптомы перикардита

Типичные симптомы острого перикардита — это боли за грудиной (загрудинные боли) или во всей грудной клетке. Боль также может иррадиировать в шею, спину или левую руку, усиливается при вдохе, кашле, глотании или изменении положения. Часто у людей с острым перикардитом наблюдается лихорадка.

В некоторых случаях сердцебиение существенно учащается (тахикардия). Дополнительно возникают нарушения сердечного ритма и чувство сердцебиения. В зависимости от тяжести заболевания могут возникать одышка и стеснение в груди. Аналогичные симптомы могут формироваться и при пневмонии с плевритом, коллапсом легкого (пневмотораксом) или, в частности, при остром инфаркте миокарда.

Многие симптомы развиваются только при скоплении жидкости в перикарде. Поэтому сухой фибринозный перикардит часто проявляется только болью. Симптомы влажного (экссудативного) перикардита, например, вызванного бактериальной инфекцией, зависят от количества выпота. Чем больше жидкости скапливается в перикарде, тем больше ограничивается функция сердца. Если сердечная мышца хуже сокращается, пациенты страдают от симптомов сердечной недостаточности. Бронированное сердце также в конечном итоге приводит к ухудшению работы сердца.

Если перикардит с самого начала носит хронический характер, симптомы обычно развиваются постепенно. Поэтому он часто остается незамеченным в течение длительного времени. В дополнение к общим симптомам воспаления, таким как утомляемость и снижение работоспособности, могут также возникать признаки сердечной недостаточности с прогрессирующим рубцеванием и утолщением перикарда:

  • Более быстрое сердцебиение и более слабый пульс.

  • Одышка при физической нагрузке (впоследствии и в покое).

  • Кашель.

  • Застойные (заметно выступающие) вены на шее.

  • Отеки.

  • «Парадоксальный пульс» (pulsus paradoxus — падение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. при вдохе).

Возможные осложнения и риски

Тампонада сердца — опасное для жизни осложнение перикардита. Она возникает, когда в перикарде быстро накапливается большое количество крови, гноя и/или воспалительной жидкости. Поскольку перикард не может расширяться, выпот сдавливает сердечную мышцу, и камеры сердца больше не могут нормально расширяться.

В результате меньше крови перекачивается в легкие (из правого желудочка) или в большой круг кровообращения (из левого желудочка). Падает давление, учащается сердцебиение. Кроме того, кровь застаивается в венах, что видно по выступающим сосудам на шее. Людям тяжело дышать. Больные внезапно бледнеют и потеют. Сердечный цикл может сбиться. Тампонада сердца представляет собой серьезную угрозу для жизни и требует немедленного лечения.

Диагностика

При подозрении на воспаление перикарда пациента направляют к кардиологу. Сначала он уточняет историю болезни и жалобы, ранее перенесенные патологии. Физикальный осмотр включает в себя измерение температуры, определение пульса, измерение артериального давления, постукивание и прослушивание грудной клетки. Если выпот еще небольшой, то врач часто может услышать характерный звук крепитации при каждом сокращении сердца в случае перикардита. Если выпот уже обширен, врач едва слышит сердцебиение.

  • Анализ крови используется для поиска типичных маркеров воспаления или инфекции. Это ускоренная скорость оседания крови, повышенный уровень СРБ, изменение лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз у бактерий или грибов, лимфоцитоз у вирусов).

  • При посеве происходит обнаружение бактерий в культуре крови.

  • Повышен уровень сердечных ферментов (СК-МВ, тропонин Т).

  • Определяется повышение так называемого ревматоидного фактора.

Затем различные аппаратные обследования подтверждают подозрение на перикардит:

  • ЭКГ: аномальный подъем сегмента ST, более плоский или отрицательный зубец T или, в случае перикардиального выпота, общее снижение пиков (низкий вольтаж).

  • Эхокардиография («УЗИ сердца») для выявления выпота, участков гипокинеза сердца.

  • Рентгенологическое исследование грудной клетки показывает только большие выпоты из-за увеличения тени сердца.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для визуализации стенки перикарда и любого существующего выпота.

  • Пункция перикарда (при наличии выпота) для разгрузки сердца, оценки состояния и попытки идентификации возбудителя.

Как лечить перикардит

Первой мерой становится физический отдых для облегчения работы сердца. Врачи обычно лечат вирусный перикардит амбулаторно. Дополнительно они назначают противовоспалительные препараты, такие как НПВП. Средства непосредственно против вирусов не используются (или только в отдельных случаях).

Однако в некоторых случаях определенные обстоятельства повышают риск осложнения перикардита. Если такой фактор риска присутствует, врачи направляют пострадавшего в больницу. Среди этих факторов риска высокая температура более 38 градусов или большой перикардиальный выпот.

Если известна конкретная причина болезни, она определяет дальнейшее лечение:

  • Назначают антибиотики при бактериальных инфекциях.

  • В случае грибковых поражений применяют противогрибковые средства, так называемые антимикотики. Такие препараты зачастую вводят в виде инфузия, что обеспечивает более быстрое достижение клинического эффекта.

  • При аутоиммунных заболеваниях чрезмерные иммунные реакции подавляются лекарствами. Подходящими активными ингредиентами являются, например, глюкокортикоиды, циклофосфамид или метотрексат.

  • Если причиной перикардита станет тяжелое развитие  почечной недостаточности, то пациент вероятнее всего будет направлен на программу гемодиализа.

Успех лечения контролируется регулярными ультразвуковыми исследованиями сердца. При хроническом перикардите с утолщением и рубцеванием перикарда (оболочки сердца) перикардиальную сумку необходимо удалить путем операции на открытой грудной клетке (перикардэктомия).

При тампонаде сердца в перикарде скапливается столько жидкости, что нарушается функция сердца. Это опасно для жизни и требует немедленного лечения. Для этого перикард прокалывают иглой снаружи через грудную полость под контролем УЗИ (сонографии) и отсасывают выпотную жидкость. Затем пациент должен находиться под тщательным сонографическим наблюдением, чтобы обнаружить любую утечку выпотной жидкости или крови на ранней стадии. Если жидкость почти не увеличивается и больной не ощущает никаких симптомов, пункцию перикарда не проводят.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Artom, G., Koren-Morag, N., Spodick, D. H., Brucato, A., Guindo, J., Bayes-de-Luna, A., . . . Adler, Y. (2005). Pretreatment with corticosteroids attenuates the efficacy of colchicine in preventing recurrent pericarditis: a multi-centre all-case analysis.

  2. Chowdhury, U. K., Subramaniam, G. K., Kumar, A. S., Airan, B., Singh, R., Talwar, S., . . . Venugopal, P. (2006). Pericardiectomy for Constrictive Pericarditis: A Clinical, Echocardiographic, and Hemodynamic Evaluation of Two Surgical Techniques. The Anna

  3. Francone, M., Dymarkowski, S., Kalantzi, M., Rademakers, F., & Bogaert, J. (2006). Assessment of ventricular coupling with real-time cine MRI and its value to differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. European Radiology, 16

  4. Greten, H., Rinninger, F., & Greten, T. (2010). Innere Medizin: Thieme. Imazio, M., Cecchi, E., Demichelis, B., Ierna, S., Demarie, D., Ghisio, A., . . . Trinchero, R. (2007). Indicators of Poor Prognosis of Acute Pericarditis. Circulation, 2007; 115: 2739-2744