Митральный стеноз

Стеноз митрального клапана — это порок сердца, сужение сердечного клапана между левым предсердием и левым желудочком. Это один из четырех сердечных клапанов, он обеспечивает движение крови только в одном направлении.

Стеноз митрального клапана (сокращенно — митральный стеноз) — это приобретенное резкое сужение клапана сердца между левым предсердием и левым желудочком (митральный клапан, левый атриовентрикулярный клапан). Может привести к задержке крови в легких и уменьшению наполнения желудочков, снижению артериального давления. Наиболее частой причиной считается ревматическая лихорадка последствие инфекции, вызванной ß-гемолитическими стрептококками. В запущенной стадии возможна замена клапана, поскольку без нее нарушения кровообращения могут грозить тяжелыми осложнениями.

Причины

До сих пор основной причиной митрального стеноза была ревматическая лихорадка (последствия перенесенной ангины стрептококкового происхождения). Но все чаще причинами становятся дегенеративные заболевания клапанов у пожилых людей. Это преимущественно кальцификация митрального кольца. 

Заболевание провоцируется аутоиммунным воспалением створок клапана, чаще всего в контексте ревматизма. Клапан становится бугристым, узким и часто не может полноценно открываться и закрываться. Во многих случаях это приводит к сочетанному клапанному пороку со стенозом и одновременной недостаточностью.

В норме площадь открытия митрального клапана составляет 4-6 квадратных сантиметров. Если размер клапана меньше 4 квадратных сантиметров, определяется его стеноз. Если размеры клапана меньше 2 квадратных сантиметров, определяют тяжелый стеноз, который обычно вызывает значительные симптомы. Если клапан менее 1 кв. см, выставляется крайне тяжелый стеноз. Он обычно приводит к таким симптомам, как одышка в покое, правожелудочковая недостаточность и отеки.

Сужение митрального клапана препятствует току крови из левого предсердия в левый желудочек. Возникающее в результате повышение давления перед клапаном распространяется назад в легочные вены и может привести к отеку легких и правосторонней сердечной недостаточности (из-за застоя крови).

С другой стороны, нарушение кровотока через клапан приводит к ограничению наполнения желудочков и, следовательно, к уменьшению объема выброса желудочков с уменьшением фракции выброса и снижением давления как признаком общей левожелудочковой недостаточности. Уменьшение ударного объема (фракция выброса) приводит к реактивному увеличению частоты сердечных сокращений. Однако перекачать достаточно крови сердце все равно не может.   

Симптомы митрального стеноза

На ранних стадиях митрального стеноза симптомы отсутствуют. Если сужение усиливается, появляются одышка, снижение сопротивляемости к инфекциям, низкое артериальное давление (гипотония) и позднее появляются дополнительные признаки правосторонней сердечной недостаточности. Резко возникающая тахикардия может привести к неприятному ощущению сильного сердцебиения (учащенному сердцебиению).

Однако со временем отверстие в клапане ухудшается, и первыми симптомами обычно являются одышка, особенно ночью и в положении лежа, и быстрая утомляемость при физической нагрузке. Если болезнь прогрессирует, могут появиться более тяжелые симптомы, такие как сердцебиение, одышка в покое или синевато-красное изменение цвета щек, так называемое митральное лицо.

При тяжелом стенозе митрального клапана высокое кровяное давление может привести к разрыву мелких сосудов в легких, вызывая кашель с кровью.

Возможные осложнения и риски

В большинстве случаев стеноз митрального клапана развивается в течение нескольких лет, а нарастающая деформация с кальцинозом и затвердением клапана сердца приводит к снижению кровотока, т. е. к «закупорке клапана». Со временем это увеличивает давление в левом предсердии, вызывая его расширение и увеличение в объеме. Сильно увеличенное левое предсердие вызывает учащенное и нерегулярное сердцебиение, известное как мерцательная аритмия.

С одной стороны, это приводит к уменьшению притока крови в левый желудочек и тем самым к уменьшению поступления крови в кровеносную систему, с другой стороны, кровь скапливается в левом предсердии и течет так медленно, что могут образовываться опасные тромбы, что в худшем случае может блокировать важные артерии.

Диагностика

Диагноз ставится на основании имеющихся жалоб и аускультации (выслушивания стетоскопом) сердца: клинически выявляется очень ранний диастолический тон открытия митрального клапана за счет вдавления клапана в левый желудочек в начале тока крови из предсердия в желудочек и акцентированный первый тон сердца из-за внезапного закрытия клапана в начале систолы.

Аускультация легких: могут быть обнаружены признаки застоя в легких и правожелудочковой недостаточности. Визуально видны расширенные яремные вены, отеки нижних конечностей.

ЭКГ часто показывает P-митральную или мерцательную аритмию. На рентгенограмме грудной клетки определяется сужение ретрокардиального пространства на уровне предсердия за счет расширения левого предсердия. Легочная дуга может быть заметной.

При эхокардиографии измеряют площадь отверстия клапана, проверяют утолщение и кальцификацию клапана и расширение левого предсердия. При допплерэхокардиографии можно оценить градиент давления между предсердием и желудочком; повышен при митральном стенозе. Чреспищеводная эхокардиография является чувствительным методом для выявления возможных предсердных тромбов, которые могут возникать при увеличении предсердий и при временной или постоянной абсолютной аритмии.

Как лечить митральный стеноз

Лечение митрального стеноза зависит от тяжести сужения и симптомов пациента. Пациенты с митральным стенозом, у которых нет никаких симптомов, обычно лечатся консервативно и должны проходить регулярные осмотры. В некоторых случаях, однако, могут быть показания к вмешательству, например, если существует повышенный риск тромбоэмболии или другие осложнения.

В случае левосторонней сердечной недостаточности нужна нормализация сердечной деятельности — назначаются ингибиторы АПФ, диуретики, возможно наперстянка, бета-адреноблокаторы.

У более молодых пациентов (обычно после ревматизма) применяется оперативное вмешательство — баллонная вальвулотомия в соответствующих случаях может улучшить симптомы.

Митральный стеноз можно исправить интервенционно с помощью сердечного катетера или открытой хирургией. В зависимости от тяжести заболевания и общего риска пациента лечащий врач выбирает оптимальную терапию сочетание консервативной, интервенционной или хирургической тактики.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Клинические рекомендации «Митральный стеноз». Разраб.: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество кардиологов; Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов. — 2016.

2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.

3. Kilman J. W. Congenital mitral stenosis // Surgery of the Chest. — 4th ed. — Lond.: W. B. Saunders, 1983. — Р. 1116.

4. Ruckman R. N., Van Praagh R. Anatomic types of congenital mitral stenosis // Am. J. Cardiol. — 1978; 42 (4): 592.