Диабетическая стопа — это одно из частых осложнений сахарного диабета. Из-за высокого уровня глюкозы в крови повреждаются кровеносные сосуды и нервные пути. Это провоцирует развитие трофических язв на ногах и нарушений чувствительности. Серьезных осложнений обычно можно избежать с помощью правильных мер по уходу и строгого контроля уровня сахара в крови.
Термином «диабетическая стопа» или «синдром диабетической стопы» (СДС) обозначают различные клинические проявления, причина которых — повышенный уровень глюкозы в крови при сахарном диабете.
Причины
У некоторых людей диабетическая стопа вызвана повреждением нервов, связанным с диабетом (диабетическая полинейропатия). Этот вариант также называют нейропатической диабетической стопой. В некоторых случаях триггером диабетической стопы выступают повреждение сосудов и возникающие в результате нарушения кровообращения. Затем формируется снижение кровоснабжения — (ишемическая) диабетическая стопа. Однако часто причиной являются как повреждение нервов, так и нарушения кровообращения.
Диабетическая стопа — серьезное последствие сахарного диабета. Чем дольше существует болезнь и чем хуже контролируется уровень сахара в крови, тем больше вероятность возникновения осложнения. Лечение длительное и непрерывное. В худшем случае есть риск полной ампутации пальцев стопы или всей ноги.
Симптомы диабетической стопы
Диабетическая стопа у больных проявляется по-разному. Язвы иногда проявляются в виде красных пятен или открытых ран. Кожа у одних пациентов бледная, у других синеватая или красная. В худшем случае — когда ткань уже погибла — пораженные участки кажутся черными.
Симптомы зависят от основной причины и стадии заболевания. Невропатическая форма по симптомам отличается от ишемической (когда плохое кровоснабжение) диабетической стопы.
Ишемическая форма. Снижение кровотока с дефицитом кислорода и питательных веществ обычно приводит к бледности или синеватому оттенку кожи. Кроме того, у пострадавших часто холодные ноги, и пульс артерий стопы не прощупывается.
Из-за отсутствия кровотока (ишемии) мышцы перестают снабжаться достаточным количеством крови. Поэтому многие больные жалуются на судорожную боль (перемежающаяся хромота) даже после ходьбы на короткие расстояния. При выраженных нарушениях кровообращения эта боль часто присутствует уже в состоянии покоя.
Пальцы и пятки обычно плохо кровоснабжаются, из-за чего здесь возникают травмы, и заживают они очень плохо. Банальная травма — мозоль, порез, укол об острые предметы, в этой области легко приводит к открытой язве. Окружающие ткани воспаляются или даже отмирают (некроз).
Нейропатическая форма. Чувствительность кожных нервов при этой форме нарушена. В результате пациенты замечают только точки давления, в меньшей степени ощущая боль или не замечают ее вообще. Поскольку диабетики не чувствуют, например, повреждений на ногах, они недостаточно защищают травмированную область. В результате рана не заживает и увеличивается со временем, гноится и углубляется.
Существует также риск неправильного положения стопы, приводящего к атрофии мышц. Неправильная нагрузка на стопы часто приводит к образованию мозолей в точках давления. Возникают серьезные изменения тканей под кожей, глубокие кровоподтеки. Они часто вскрываются по мере их развития, что приводит к открытой диабетической язве стопы (malum perforans).
Открытая язва очень легко инфицируется бактериями. В результате часто также поражаются окружающие здоровые ткани. Поскольку диабетическая стопа, несмотря на полинейропатию, все еще имеет достаточный кровоток, кожа стоп сухая (из-за отсутствия иннервации потовых желез), но все еще теплая и розовая.
Пациенты, у которых диабетическая стопа обусловлена как нарушением кровообращения, так и повреждением нервных путей, имеют признаки ишемической диабетической стопы, но не чувствуют боли.
Возможные осложнения и риски
При синдроме диабетической стопы даже мелкие травмы легко приводят к развитию длительно незаживающих ран и язв, их инфицированию патогенной флорой. Повреждение заживает труднее, чем у здоровых людей. Эти поражения на стопе делятся на разные стадии (по Вагнеру) в зависимости от их тяжести:
степень 0 — стопа в опасности: травм нет, но возможны повреждения тканей.
I класс — поверхностная рана.
II класс — глубокая рана, которая распространяется на сухожилие или капсулу.
III класс — глубокая рана, доходящая до кости или сустава.
IV класс — мертвая ткань (некроз) на пятке или пальцах ног.
V класс — мертвая ткань (некроз) по всей стопе
Насколько хорошо заживают язвы и повреждения при диабетической стопе, зависит от их размера, притока крови к стопе и места их возникновения. При нормальном кровообращении в стопе небольшие ранки обычно хорошо заживают. Более сложными являются повреждения над суставами, которые могут распространяться на подлежащие ткани. По сути, чем раньше диабетическая стопа и любые возникающие травмы распознаются и лечатся, тем ниже риск осложнений.
Диагностика
Сначала врач проводит подробную беседу с пациентом с целью сбора его истории болезни (анамнеза). Пациент описывает все текущие жалобы и любые предшествующие заболевания. Врач также задаст такие вопросы:
Вы чувствуете покалывание или онемение в ногах?
Вы замечаете боль, изменение давления или температуры в ногах?
Вы страдаете от высокого кровяного давления?
Вы курите? Если да, то сколько и как долго?
Какую обувь вы носите?
Вы регулярно ухаживаете за ногами?
Вы страдаете от грибка ногтей?
Затем врач проводит общий осмотр, уделив особое внимание ногам. Например, он проверит температуру кожи и пульсацию стопы, чтобы выявить признаки возможного нарушения кровообращения. Затем необходимы дальнейшие обследования, чтобы точно определить степень нарушения кровообращения или повреждения нервов:
Дуплексное УЗИ указывает на возможные нарушения кровообращения.
Лодыжечно-плечевой индекс показывет соотношение систолического артериального давления в голени и в плече. Если он меньше 0,9, это свидетельствует об окклюзионной болезни артерий.
Ангиография — рентгенологическое исследование с контрастным веществом показывает сосуды, таким образом можно распознать сужения или окклюзии.
Рефлекторные тесты — в случае нейропатической диабетической стопы естественные рефлексы голени/стопы могут быть слабее или их вообще невозможно вызвать.
При ранах на стопах берется мазок для определения точного бактериального возбудителя. После этого можно начинать правильную терапию.
Педография (измерение давления стопы). Пациент стоит и ходит по платформе, оснащенной датчиками. Это показывает измененную нагрузку давления на стопу из-за неправильного положения.
Как лечить диабетическую стопу
Диабетическую стопу можно успешно вылечить только в том случае, если устранены причины развития дефектов тканей. В первую очередь важно как можно лучше отрегулировать уровень сахара в крови, чтобы повреждение сосудов или нервов не прогрессировало дальше. Существующие повреждения нервов нельзя вылечить, но нарушения кровообращения можно улучшить с помощью различных лечебных мероприятий.
Важнейшая мера предотвращения прогрессирования заболевания — как можно более точный контроль уровня сахара в крови. Гликированный гемоглобин показывает, хорошо ли отрегулирован уровень сахара в крови. Пациенты с диабетической стопой должны стремиться к уровню HbA1c менее 6,8%.
Устранение факторов риска, провоцирующих поражение периферических артерий не менее важно: больным лучше всего воздерживаться от курения, потому что это сильно повреждает сосуды. Кроме того, с помощью соответствующей терапии необходимо снизить существующее высокое артериальное давление и повышенный уровень холестерина.
Для диабетиков предлагаются различные обучающие курсы. Там пациенты узнают все важное о диабете. Это также включает информацию о том, как предотвратить диабетическую стопу с помощью правильного ухода за ногами и соответствующей обуви. Кроме того, пациентов обучают распознавать такие изменения, как разрывы кожи, точки давления или изменения ногтей на ранней стадии.
Регулярные осмотры у эндокринолога и ортопеда (подиатра) важны для контроля за состоянием стоп и голеней, а также для проверки уровня сахара в крови. в домашних условиях необходим ежедневный осмотр стопы, особенно если уже есть повреждения сосудов и нервов. Таким образом, любые изменения и мелкие повреждения можно обнаружить на ранней стадии. Зеркало помогает обнаружить возможное утолщение кожи, точки давления или натоптыши (мозоли) в труднодоступных местах.
Подиатрический уход за стопами начинается с ванночек для ног, подробного сбора анамнеза и осмотра стоп. Затем идет фактический медицинский уход за стопами диабетиков. К ним относятся:
Удаление избытков кожи: путем удаления утолщенной кожи можно предотвратить такие повреждения, как трещины, язвы и воспаления. Для этого подошву осторожно отслаивают и шлифуют.
Обработка ногтей: она может использоваться для предотвращения повреждения ногтевого ложа и стенки ногтя, включая вросшие ногти. Для этого утолщенные и деформированные ногти обрезают, шлифуют и фрезеруют.
В случае нарушения кровообращения врач назначает ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты. Действующее вещество оказывает кроворазжижающее действие. Если диабетическая стопа уже воспалилась, необходимо выявить возбудителя с помощью мазка и провести лечение подходящим антибиотиком.
Раны на стопах и голенях не только обрабатываются медикаментами, но и ежедневно очищаются специалистами. При необходимости омертвевшие ткани удаляют. Рана также должна вентилироваться и не бинтоваться, чтобы не возникало дополнительных точек давления и ткань лучше заживала.
Если ишемическая диабетическая стопа сопровождается сужением кровеносных сосудов, их расширяют с помощью ангиопластики. В принципе, для этого существует несколько методов. Очень часто выполняется баллонная дилатация. Трубку проводят через бедренную артерию (arteria femoralis) из паха в область сужения. На ее вершине находится расширяемый небольшой воздушный шар.
В месте сужения сосуда баллон наполняется воздухом или жидкостью через трубку — и расширяет сужение. Эта процедура не всегда успешна: у многих пациентов вскоре вновь формируется сужение в том же месте. Поэтому после расширения сосуда часто вставляют небольшую металлическую трубку (стент), чтобы сосуд оставался открытым. Если сужение затрагивает более длинный участок сосуда, может иметь смысл шунтирование. Сужение обходится другим кровеносным сосудом, который имплантируется хирургическим путем.
В очень тяжелых случаях диабетической стопы необходимо ампутировать пальцы ног, стопы или даже всю ногу. Это происходит только тогда, когда все другие варианты терапии исчерпаны.
Профилактика
Диабетикам — с синдромом диабетической стопы или без него — рекомендуется контролировать уровень сахара в крови, с одной стороны, и внимательно следить за ногами, с другой, чтобы предотвратить серьезные раны. Также важно правильно ухаживать за стопами, как это делать — подробно расскажет врач.
Внимание!
Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.
Литература:
Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Синдром диабетической стопы: Методическое пособие для самоподготовки слушателей циклов усовершенствования врачей. — М., 2004. — 54 с.
Российская ассоциация эндокринологов, Московская ассоциация хирургов. Синдром диабетической стопы: клинические рекомендации. — М., 2015. — 46 с.
Greten H. et al.: Innere Medizin. Georg Thieme Verlag. 13. Auflage, 2010
Herold G.: Innere Medizin. Selbstverlag. 2014