Елена Парецкая
аллергология-иммунология, патофизиология, педиатрия

врач аллерголог-иммунолог, врач-педиатр, патофизиолог, Junior Member WAO (Всемирная организация по аллергии)

Личный сайт

Термин «спинальные мышечные атрофии» — это клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является прогрессирующая деструкция двигательных клеток передних рогов спинного мозга. 

Спинальная мышечная атрофия

Это означает, что импульсы из головного мозга не могут полноценно передаваться через клетки передних рогов по нервам (аксонам) к связанным мышцам, что приводит к мышечной атрофии, параличу (парезу) и снижению мышечного напряжения (мышечной гипотонии). 

Причины

Причина спинальной мышечной атрофии — дефект генов. Большинство форм являются наследственными и наследуются либо аутосомно-рецессивному, либо аутосомно-доминантному типу. Кроме того, существуют особые подтипы, при которых предположительно за симптомы отвечает врожденное изменение спинного мозга, они не являются наследственными. Тип Кеннеди из-за своей наследственности — как исключительно Х-сцепленная рецессивная наследственная СМА — выделяется среди спинальных мышечных атрофий.

Патология приводит к мышечному расстройству из-за потери нервных клеток (клеток переднего рога) в спинном мозге, отсюда и название спинальная мышечная атрофия. Некоторые черепно-мозговые нервы в области ствола головного мозга по уровню развития можно сравнить с клетками передних рогов спинного мозга.

При поражении и этих нейронов ствола также возникают ограничения функций речи, жевания и глотания. Поскольку другие системы органов, как правило, не затрагиваются, патологические изменения, такие как нарушения чувствительности, проблемы со зрением или слухом, отсутствуют.

Функция внутренних органов, а также мочевого пузыря и кишечника также сохраняется. Умственные способности также не нарушаются, и есть даже данные о том, что у пациентов со спинальной мышечной атрофией как у группы показатели немного выше среднего. 

Существует множество вариантов СМА, в основном очень редкие формы, некоторые из которых связаны с дополнительными функциональными нарушениями. 

Симптомы спинальной мышечной атрофии

Отдельные формы спинальной мышечной атрофии дифференцируют по характеру распространения, началу заболевания, степени тяжести и характеру наследования, обычно называют в соответствии с преимущественно поражаемыми группами мышц. Существуют многочисленные, в основном очень редкие формы, часть из которых связана с дополнительными функциональными нарушениями. В основном можно выделить две группы, которые различаются частями мышц, поражаемыми в первую очередь, проксимальной и непроксимальной СМА: 

  • Проксимальная СМА. Подавляющее большинство (примерно 90 процентов) спинальных мышечных атрофий составляют группу проксимальных СМА, для которой характерно начало мышечной слабости в туловище и вовлечение плечевого пояса. Проксимальная СМА подразделяется на различные подтипы, которые в первую очередь определяются в зависимости от начала заболевания, приобретенных двигательных навыков и ожидаемой продолжительности жизни. По международной рабочей класификации эта спинальная мышечная атрофия включает только типы I–III. 

  • Непроксимальные формы, а также тип IV и синдром Кеннеди считаются особыми формами в классификации.

Уже после рождения типична гипотензия, мышечная слабость, дыхательная недостаточность. 

Симптомы непроксимальной СМА сначала не появляются в области туловища. Различают такие формы, как дистальная СМА, при которой мышечная слабость начинается в области мышц кисти и стопы, лопаточно-малоберцовая СМА с акцентом на плече и мышцы голени или те, которые также влияют на дыхательные мышцы (СМА с респираторным дистрессом, сокращенно SMARD). 

Постепенная гибель клеток передних рогов спинного мозга приводит к разрушению мышечных волокон, которые больше не снабжаются мертвыми двигательными нервами. Вначале поражаются и проксимальные области. Поскольку помимо клеток переднего рога вовлекаются и черепные нервы, в процесс распада входят мышцы гортани, жевательные мышцы, язык и мышцы лица. Однако, как и другие типы СМА, болезнь прогрессирует незаметно, и в настоящее время не существует этиотропной терапии.

Заболевание начинается в зрелом возрасте, большинство заболевших старше 30 лет, но бывают и другие случаи между 20 и 60 годами жизни. Симптомы проявляются в мышечной слабости вначале проксимальных мышц голени, которая позже распространяется на дистальные отделы. Кроме того, возникают фасцикуляции, мышечные судороги и признаки паралича.

Некоторые пациенты также испытывают глотальный спазм, который представляет собой закупорку гортани, которая временно делает дыхание невозможным. При наличии соответствующего клинического подозрения диагноз можно относительно легко поставить с помощью генетического теста. 

Возможные осложнения и риски

Без дорогостоящего и сложного лечения болезнь быстро прогрессирует и приводит к гибели. 

Диагностика

За диагностику детских форм отвечают педиатры с уклоном в нейропедиатрию, а за взрослые — неврологи. В начале дальнейшей диагностики проводится детальное физикальное обследование, при котором среди прочего проверяют мышечную силу в различных группах мышц, мышечное напряжение и наличие собственных мышечных рефлексов. В любом случае следует исключить дисфункции других систем органов, поскольку существуют заболевания, очень похожие на СМА, но имеющие другую причину. 

После взятия образца крови в дополнение к обычным лабораторным показателям проверяются специальные мышечные ферменты, особенно активность креатинкиназы СК. В отличие от многих мышечных заболеваний в прямом смысле (мышечных дистрофий) при СМА обычно имеют нормальные значения КФК, но они могут быть несколько повышены (макс. до десятикратной нормы).

Если локализация функционального расстройства не может быть клинически определена с уверенностью, независимо от того, поражена ли в первую очередь мышца или заболевание возникает из афферентных нервов, можно выполнить электромиографию (ЭМГ) и определение скорости проведения по нерву (нейрографию). Иногда необходимо гистологическое исследование мышечной ткани (биопсия мышц).

Многие заболевания показывают характерные изменения в биоптатах мышц, которые обычно позволяют дифференцировать СМА от первичных мышечных заболеваний. Молекулярно-генетические методы исследования (диагностика генотипа) уже позволяют диагностировать классическую СМА путем выявления специфического изменения на хромосоме 5 (утрата участка или делеция) в области гена SMN. 

Как лечить спинальную мышечную атрофию

Поскольку причина генных изменений, вызывающих СМА, неизвестна, у нас, к сожалению, нет доступной этиотропной терапии. На сегодняшний день не существует формы лечения, которая могла бы предотвратить прогрессирование мышечной слабости или остановить болезнь. Проводят также терапию препаратами генной терапии Золгенсма, Спинраза и Рисдиплам. Но стоимость лечения крайне высока и препараты требуются срочно, в раннем возрасте.

Основное внимание уделяется физиотерапевтическому лечению, которое поддерживает оставшуюся мышечную силу и подвижность суставов. Последствия нарастающих изменений в мышцах можно ограничить или компенсировать. Физиотерапию можно использовать для улучшения последовательности движений, чтобы они требовали как можно меньше силы.

Мобильность также можно оптимизировать, подключив отягчающие контакты. Также важно разумное использование адекватных вспомогательных средств. Это должно обеспечить максимально возможную независимость и мобильность для развиваться и поддерживаться в повседневной жизни. В связи с различным течением заболевания не существует ни общепринятой формы терапии (метода), ни обязательных планов терапии. Лечение должно быть преимущественно динамическим и функциональным. 

Снижение дыхательной функции обычно наступает незаметно. Дыхание снижено ночью с повышением значений СО2 утром, а позже также снижением СО2 ночью. Это приводит к повышенной утомляемости и снижению работоспособности в течение дня, что иногда связано с головными болями. Субъективно заторможенность обычно не осознается. Слабость дыхательной мускулатуры благоприятствует возникновению респираторных инфекций, которые могут привести к тяжелым осложнениям. Регулярная респираторная терапия может оказать положительное влияние. Также можно использовать игровую дыхательную тренировку (например, игру на флейте) или целенаправленные упражнения с дыхательным аппаратом. Раннее лечение, например, антибиотиками, часто помогает контролировать серьезные инфекции. 

Основной проблемой проксимальной СМА является увеличивающееся искривление позвоночника (сколиоз), так как это также ограничивает дыхательную функцию. Регулярное использование вспомогательных средств может эффективно повысить мышечную силу и значительно улучшить подвижность или радиус действия. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Шайгородский А.А., Митюшникова Е.Б. использование «золгенсма» в лечении спинально мышечной атрофии // Международный студенческий научный вестник. — 2021. — № 1.

  2. Селивёрстов Ю.А., Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н. Спинальные мышечные атрофии: понятие, дифференциальная диагностика, перспективы лечения // Нервные болезни. 2015. №3. 

  3. Ross L.F. et al. Spinal Muscular Atrophy: Past, Present, and Future // Neoreviews, 2019; 20(8): e437–e451. DOI: 10.1542/neo.20-8-e437

  4. Williams L et al. Spinal Muscular Atrophy in the Age of Gene Therapy // AACN Adv Crit Care, 2020; 31(1): 86–91. DOI: 10.4037/aacnacc2020436.