Константин Мелихов
травматология, ортопедия, мануальная терапия

Врач травматолог-ортопед, мануальный терапевт

vk.com/euromedclinic

Остеомиелит — это воспаление ткани кости и костного мозга с вовлечением в процесс надкостницы и окружающих тканей в результате бактериальной или другой инфекции. Ключевыми симптомами можно определить боль в пораженных костях и суставах, и общее недомогание.

Остеомиелит
Фото
iStockphoto

В повседневном использовании термин «воспаление кости» относится как к поражению внешнего твердого вещества кости (кортикального слоя кости и надкостницы), так и мягкого внутреннего вещества кости (губчатой кости и костного мозга). Однако врачи проводят более четкое различие между воспалением твердых тканей кости (оститом) без вовлечения костного мозга и воспалением костного мозга (остеомиелитом).

Остеомиелит может возникнуть в любом возрасте, но риск заболевания увеличивается по мере приобретения сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет или заболевание периферических сосудов. По причинам, которые пока не выяснены, мужчины болеют чаще, чем женщины.

Причины

Остит и остеомиелит в основном вызываются бактериями и реже вирусами, грибами и прочей флорой. Наиболее частыми причинами остеомиелита в настоящее время стали осложнения хирургического лечения костной патологии. Другими триггерами можно считать открытые повреждения костей и инфекционные заболевания органов и тканей.

В зависимости от пути проникновения инфекции принято разделять эндогенное воспаление (переданное через кровь — гематогенное инфицирование) и экзогенное (попадание инфекции в результате повреждения кожных покровов и слизистых тканей).

Итак, когда бактерии попадают в кость через кровоток, может развиться гематогенное (эндогенное) воспаление костей, так как кость — это орган, который, также, как и другие органы, получает питание из кровеносного русла. В принципе, любая бактериальная инфекция может вызвать гематогенный остеомиелит, даже если бактерии исходно находятся, например, в среднем ухе или в легких.

Развитию гематогенного остеомиелита у детей способствует хорошее кровоснабжение костей, поскольку они все еще растут. Следовательно, бактерии могут попасть туда и вызвать воспаление костного мозга быстрее, чем у взрослых. При этом инфекция костного мозга в первую очередь поражает детей, чья иммунная система ослаблена основным заболеванием, недоеданием или приемом лекарств.

Посттравматическое (экзогенное) воспаление кости: при этом типе развития бактерии попадают в кость извне и локально, например, при открытой травме, особенно с обнажением кости. Сюда же относятся инфицирование операционной раны, возникающие во время или после операции. Например, воспаление нижней челюсти возникает как осложнение после удаления зуба.

Помимо прочего, гнойное воспаление кости может произойти в зоне металлических конструкций (пластин, винтов, стержней, эндопротезов или спиц), которые устанавливаются или вводятся в костную ткань во время операции. Одной из причин этого является снижение иммунитета в этих областях, что создает благоприятную среду для размножения бактерий.

Наиболее частым (75-80%) возбудителем заболевания стал золотистый стафилококк (как у детей, так и у взрослых). Далее по частоте встречаются стрептококки группы А и пневмококки. Остальные виды бактерий обнаруживаются реже, например, кишечные микробы, такие как сальмонелла и подобные, а также микобактерии (Mycobacterium tuberculosis — туберкулезная палочка), которые вызывают туберкулез костей в том числе поражение тел позвонков — спондилит. Грибы или вирусы лишь в редких случаях являются причиной воспаления костей.

Определенные факторы риска повышают вероятность развития воспаления костей после травмы или хирургического вмешательства:

  • Пожилой возраст: уменьшение кровотока и метаболизма в костях за счет изменения гормонального фона и общего снижения активности человека.

  • Сопутствующие заболевания: сахарный диабет и/или заболевание сосудов, в том числе периферических артерий (ЗПА).

  • Иммунодефицит: из-за таких заболеваний, как ВИЧ, вирусный гепатит, серповидноклеточная анемия и пр.

  • Почечная и/или печеночная недостаточность.

  • Злоупотребление табаком (никотином), алкоголем и наркотиками.

Симптомы остеомиелита

Симптомы остита (воспаления кости) и остеомиелита (воспаления костного мозга) часто зависят от того, как развивается воспаление. Если воспаление костной ткани протекает остро, то часто появляются типичные признаки воспаления. Это, среди прочего: общая усталость, лихорадка и озноб, боли, отек и локальное повышение температуры, иногда покраснение кожных покровов в области пораженной части тела.

Острое воспаление кости обычно вызывается бактериями при гематогенном распространении. Воспаление костного мозга (остеомиелит) часто возникает в области коленных и плечевых суставов, причем воспаление может резко распространиться на кости. У детей остеомиелит можно заподозрить при развитии лихорадки, которая иногда достигает 40 градусов.

При хронической форме остеомиелита, проявляющиеся симптомы часто носят сглаженный характер. Боль обычно тупая, общие симптомы не выражены. Кроме того, могут быть длительные бессимптомные промежутки заболевания. Однако, воспаление может вновь обостриться с появлением соответствующей клинической картины.

Отсутствие лечения или его незавершенность приводят к тому, что в кости формируется своего рода капсула вокруг воспаленной области (абсцесс). Однако бактерии продолжают жить внутри этой капсулы. Это вызывает боль в кости и ограничение движений в смежных или пораженных суставах. Время от времени внутренняя часть капсулы опорожняется наружу в виде гноя, формируя в мягких тканях ход (свищ).

Возможные осложнения и риски

Риски и шансы на выздоровление от остеомиелита зависят от типа воспаления, возраста пострадавшего, ответа его иммунной системы и вовлеченного возбудителя. В основном заболевание требует медицинского вмешательства. В противном случае существует риск необратимого повреждения пораженных частей тела и риск бактериального заражения крови (сепсис). Сепсис — состояние, угрожающее жизни.

Острое воспаление костного мозга имеет хорошие шансы на излечение при условии, что лечение будет начато быстро. Шансы на выздоровление у детей с остеомиелитом, как правило, выше, чем у взрослых, но, при этом, дети подвержены риску задержки роста тела и/или отдельной конечности, если остеомиелит поражает зоны роста костей. Воспаление кости обычно может исчезать без необратимого повреждения, если заболевание своевременно выявлено и начато лечение.

Без последовательной терапии острый остеомиелит иногда перерастает в хроническую форму, лечение которой более сложное и длительное.

Диагностика

При подозрении на воспаление костей врач травматолог-ортопед на первичной консультации собирает анамнез. Пациент подробно описать врачу свои симптомы и жалобы. Во многих случаях эта информация может навести врача на мысль об остеомиелите.

После сбора анамнеза и жалоб проводится физикальное обследование. Сначала врач осматривает пациента, ощупывает участки тела, которые вызывают у больного жалобы, выявляет симптомы воспаления, такие как боль при надавливании и в покое, отек мягких тканей («припухлость»), покраснение кожи, проверяет функцию суставов, состоятельность кровоснабжения и иннервации конечностей.

При наличии свищевой раны врач берет отделяемое на посев для определения возбудителя инфекции и чувствительности его к антибактериальной терапии. В случае распространения гнойного воспаления на сустав пациенту может быть выполнена диагностическая и лечебная пункция. Образец синовиальной жидкости также отправляется на исследование в бактериологическую лабораторию.

Кроме того, производится забор крови с целью ее анализа. Повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) и С-реактивного белка (СРБ) указывает на воспаление в организме.

С помощью современных методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), можно выявить воспаление кости и определить его протяженность на ранней стадии. Но актуальность рентгенографического исследования сохраняется и по сей день.

Также может быть использован метод ультразвукового исследования, при котором возможно определение поражения мягких тканей (например, мышц и сухожилий) или выпот патологической жидкости в сустав.

Как лечить остеомиелит

Лечение острого остеомиелита направлено на подавление воспаления и заживления костного повреждения. При этом врачи стараются предотвратить осложнения и распространение болезни. Потому что, распространение возбудителя в организме может привести к опасному для жизни заражению крови (сепсису). Учитывая опасность заболевания, госпитализация требуется в большинстве случаев.

Таким образом для эффективного лечения остеомиелита важно устранить бактерии-возбудители. С этой целью пациенту назначается антибактериальная терапия, проведение которой желательно после определения типа возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Если антибактериальная терапия не приносит успеха, необходима хирургическая обработка очага воспаления с удалением омертвевших тканей (детрита) и продуктов жизнедеятельности бактерий.

Часто эти два типа лечения совмещаются: вскрывается, очищается и дренируется зона очага воспаления, патологическое содержимое раны отправляется на посев в бактериологическую лабораторию, назначается тропный к костной ткани антибиотик широкого спектра действия, который заменяется на необходимый после получения результатов исследования.

В целом пациенту рекомендуется создать покой пораженному участку тела (не менее недели), особенно при острых формах, при воспалении позвоночника сроки иммобилизации могут быть значительными. Для предотвращения тромбоза вследствие иммобилизации больные обычно получают физиотерапию, пассивную лечебную физкультуру и приемом разжижающих кровь препаратов.

Для снятия боли взрослые обычно принимают обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), а дети — парацетамол. Для оценки терапии у пациента регулярно берут кровь на анализ.

При остром воспалении костной ткани и костного мозга (остеомиелите), вызванном попаданием возбудителя в кровь, антибиотики чаще назначаются внутривенно в виде инфузий, реже в таблетированной форме, так как наиболее быстро в очаге воспаления достигается необходимая концентрация лекарства. Такая терапия может проводится в течение нескольких недель.

Для быстрого выздоровления важно, чтобы гематогенный остеомиелит был распознан и начато его лечение на ранней стадии. У детей заболевание часто диагностируют слишком поздно, поскольку долгое время неясно происхождение симптомов. При этом увеличивается риск сепсиса и других осложнений.

Если остеомиелит возникает после травмы или хирургического вмешательства, консервативное лечение обычно не приводит к выздоровлению. В поврежденной ткани снижена перфузия жидкостей, что создает благоприятную среду для бактерий. Как правило, симптомы появляются через три-пять дней после травмы или операции. Поэтому для лечения выбирается хирургическая тактика. Также к оперативному лечению приходится прибегать при хронической форме остеомиелита так как в зоне поражения на фоне сниженного кровоснабжения тканей формируется множество инфицированных рубцов.

Во время операции иссекаются явно нежизнеспособные мягкие ткани, удаляются костные секвестры (свободно лежащие костные отломки), установленные ранее металлические конструкции и, при необходимости, в полость костной раны помещаются синтетические полимеры, пропитанные антибиотиком или, выполняется микрохирургическое лечение — замещение дефектов тканей сложными лоскутами.

Хирургическое вмешательство при ложных суставах, сформированных гнойным процессом, заканчивается внеочаговым остеосинтезом по методу Илизарова или подобными способами, так как поврежденный сегмент нуждается в покое (обездвиживании). При этом, также, не теряет актуальности иммобилизация конечностей шинами (лонгетами). Полость раны дренируется пассивными дренажами, а также может быть установлена система активного проточно-промывного дренирования.

Если воспаление кости широко распространено или существует высокий риск возобновления воспаления (риск рецидива), иногда рекомендуется открытое заживление раны. Для этого операционная рана некоторое время остается открытой после операции и только потом ушивается или производится ее пластическое замещение.

Лечение остеомиелита в настоящее время остается актуальной проблемой. В некоторых случаях врачи снова и снова оперируют пораженный участок — либо для удаления большего количества воспаленной ткани, либо для повторной установки ранее удаленных поддерживающих структур или имплантатов. После заживления раны даже при длительном отсутствии симптомов существует риск повторного образования очага воспаления (рецидива) спустя годы после первой операции.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

 Литература:

  1. Leitlinie der Paul-Ehrlich-Ges. f. Chemotherapie e. V. (PEG): Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen — Update 2018 (Stand: Juli 2019), unter: www.awmf.org

  2. Müller, M.: Chirurgie für Studium und Praxis 2014/15. Medizinische Verlags- und Informationsdienste, 12. Auflage, 2013

  3. Nürnberger, H. R. et al.: Klinikleitfaden Chirurgie. Urban und Fischer Verlag, 5. Auflage, 2010

  4. Schumpelick, V. et al.: Kurzlehrbuch Chirurgie. Georg Thieme Verlag, 8. Auflage, 2010