Пневмоторакс — это состояние, при котором воздух в результате различных патологий или травм проникает в плевральную полость (пространство между легкими и грудной стенкой). В результате легкие больше не могут нормально расширяться. Одни люди, страдающие данной патологией, почти ничего не замечают, у других внезапно появляются колющие боли в груди и одышка.
Само слово образовано от греческого pneumo — воздух и thorax — грудная клетка.
- Источник:
- iStockphoto
Легкие покрыты снаружи гладкой органной оболочкой — висцеральной плеврой. Другой тонкий слой ткани, париетальная плевра, выстилает внутреннюю часть стенки грудной клетки. Оба слоя плевры отделены друг от друга узким, заполненным жидкостью пространством — плевральной полостью. В плевральной полости возникает определенное отрицательное давление, которое позволяет так называемым адгезивным силам буквально притягивать друг к другу висцеральную и париетальную части плевры. При таком механизме легкие следуют за движениями грудной клетки при каждом вдохе. Если же воздух поступает в плевральную полость, силы физического сцепления устраняются. Легкое не может расширяться в пораженной области при вдохе, а вместо этого спадается (коллапс легкого). В некоторых случаях, однако, в плевральную полость проникает так мало воздуха, что больной почти ничего не замечает.
В зависимости от происхождения попавшего воздуха врачи различают внутренний и наружный пневмоторакс:
Открытый пневмоторакс: воздух попадает в плевральную полость снаружи, накапливаясь между стенкой грудной клетки и легкими — например, в случае аварии, когда что-то прокалывает грудную клетку.
Закрытый пневмоторакс: когда воздух попадает в плевральную полость через дыхательные пути, для чего может быть несколько причин. Внутренний пневмоторакс встречается чаще, чем наружный.
Пневмоторакс также можно классифицировать по степени поступления воздуха: если воздуха в плевральной полости очень мало, врачи говорят о мантийном пневмотораксе. Легкие все еще сильно растянуты, поэтому вполне возможно, что у пострадавшего практически нет симптомов.
Но в случае пневмоторакса с коллапсом легкого большая часть органа спадается (частично), что вызывает тяжелые симптомы.
Серьезным осложнением пневмоторакса является так называемый напряженный (клапанный) пневмоторакс. Он возникает примерно в 3% случаев пневмоторакса. При напряженном пневмотораксе с каждым вдохом в плевральную полость нагнетается все больше воздуха, но он не может выйти. В результате воздух в грудной клетке занимает все больше и больше места — он постепенно сдавливает ранее незатронутые участки легких, а также крупные вены, ведущие к сердцу.
Причины
В зависимости от причины врачи различают разные формы пневмоторакса:
Первичный спонтанный пневмоторакс: обычно возникает неожиданно у здоровых людей, особенно у молодых стройных мужчин. Причиной является самопроизвольный разрыв легочной ткани, например, когда пузырьки эмфиземы внезапно лопаются в легочной ткани вблизи легочной оболочки. Эти пузырьки образуются из воздушных мешочков (альвеол) в легких при разрушении стенок между отдельными мешочками (в основном в результате курения!). Однако, если точная причина остается неясной, ее называют идиопатическим спонтанным пневмотораксом.
Вторичный спонтанный пневмоторакс: развивается на фоне существующего заболевания легких. В большинстве случаев это ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), реже другие заболевания, например пневмония.
Травматический пневмоторакс: он вызван травмой грудной клетки. Например, сильное давление при автомобильной аварии может сломать ребра и повредить легкие. Тогда воздух может проникнуть извне в плевральную полость. Колотые ранения грудной клетки также могут вызывать травматический пневмоторакс.
Ятрогенный пневмоторакс: это когда патология становится результатом медицинского вмешательства. Например, компрессии грудной клетки, используемые для реанимации при остановке сердца, могут сломать ребра и повредить легкие — с последующим пневмотораксом. При удалении ткани из легких (биопсия легкого), бронхоскопии или при установке центрального венозного катетера воздух может непреднамеренно попасть в плевральную полость.
Напряженный пневмоторакс (также: клапанный пневмоторакс) может развиться как возможное осложнение пневмоторакса. Клапанный механизм создается в точке, в которой воздух входит в плевральную полость — с каждым вдохом новый воздух поступает внутрь, не выходя наружу. Возникающее при этом избыточное давление в плевральной полости смещает сердце в здоровую сторону, а также вызывает сужение интактного легкого и крупных сосудов. В худшем случае насосная способность сердца настолько нарушена, что возникает недостаточность кровообращения — есть риск смерти!
Важным фактором риска первичного спонтанного пневмоторакса является курение — около 90% всех больных пневмотораксом курят.
Женщины обычно имеют более низкий риск спонтанного пневмоторакса, чем мужчины. Однако в определенных ситуациях они более восприимчивы к этому. В детородном возрасте так называемый менструальный пневмоторакс может возникнуть в течение 72 часов до или после менструации. Обычно это происходит с правой стороны. Причина этой особой формы пневмоторакса до сих пор не выяснена. Эндометриоз (когда слизистая оболочка матки оседает в области грудной клетки) может быть спусковым крючком, или воздух может попасть в брюшную полость через матку, а оттуда в грудную клетку. Катамениальный пневмоторакс встречается очень редко, но имеет высокий риск рецидива. Другим частным случаем является пневмоторакс во время беременности.
Симптомы пневмоторакса
Пневмоторакс проявляется различными симптомами в зависимости от причины и степени тяжести. Если воздуха в плевральной полости очень мало (мантийный пневмоторакс), у пострадавшего может вообще не быть никаких симптомов.
Но пневмоторакс с коллапсом легкого и большим забором воздуха является опасным состоянием, которое обычно сопровождается четкими симптомами:
Одышка (диспноэ), возможно учащенное (затрудненное) дыхание.
Колющая, зависящая от дыхания боль в пораженной стороне грудной клетки.
Возможное образование пузырьков воздуха под кожей (эмфизема кожи).
Асимметричное движение грудной клетки при дыхании («отставание» пораженной стороны).
При так называемом менструальном пневмотораксе, возникающем у молодых женщин в предменструальный период, боль в груди и одышка обычно сопровождаются отхаркиванием кровянистых выделений (кровохарканье).
При напряженном пневмотораксе одышка продолжает нарастать. Если легкие больше не могут поглощать достаточное количество кислорода для снабжения организма, кожа и слизистые оболочки становятся синими (цианоз). Сердцебиение ровное и сильно ускоренное. При напряженном пневмотораксе необходимо как можно скорее обратиться к врачу!
Возможные осложнения и риски
Течение пневмоторакса зависит от его причины, а также от типа и степени любой причинной травмы. Прогноз для наиболее распространенной формы, спонтанного пневмоторакса, обычно благоприятный. Тело часто может постепенно поглощать небольшое количество воздуха из плевральной полости (мантийный пневмоторакс), так что патология рассасывается сама собой.
Если легкое спалось, необходимо лечение плевральным дренажем или хирургическое вмешательство. После процедуры люди обычно быстро выздоравливают. Однако у трети больных со спонтанным пневмотораксом воздух снова попадает в плевральную полость (рецидив). Лучшей профилактикой будет операция (плевродез).
Кроме того, пострадавшие не должны заниматься дайвингом из-за перепадов давления и, желательно, бросить курить — и то, и другое снижает риск рецидива. Пациентам с большими очагами эмфиземы также следует соблюдать осторожность при авиаперелетах и при необходимости предварительно проконсультироваться с врачом.
В случае травматического пневмоторакса прогноз зависит от повреждения легкого и/или плевры. Тяжелые травмы после аварии могут угрожать жизни.
Напряженный пневмоторакс всегда нужно лечить немедленно, иначе вероятен летальный исход.
Диагностика
Прежде всего врач будет расспрашивать об истории болезни (анамнезе): он спросит о типе и степени выраженности симптомов, времени их появления и любых предыдущих инцидентах, а также о существующих заболеваниях легких. Также следует сообщить врачу о любых медицинских вмешательствах или травмах в области грудной клетки.
После беседы проводится физикальное обследование: врач прослушивает сердце и легкие с помощью стетоскопа — при пневмотораксе шум дыхания в пораженном легком обычно значительно слабее. Он также постукивает по груди и прислушивается, не изменился ли звук постукивания в отдельных местах.
При подозрении на пневмоторакс как можно скорее проводят рентгенографию грудной клетки. В большинстве случаев на рентгенограмме можно выявить некоторые характерные признаки: кроме скопления воздуха в плевральной полости, иногда на рентгенограмме можно увидеть и коллапс легкого.
Если рентгенологическое исследование не дает четких результатов, могут потребоваться дополнительные исследования, например, УЗИ, компьютерная томография или пункция подозрительного участка (плевральная пункция).
Как лечить пневмоторакс
Лечение пневмоторакса изначально зависит от его точных характеристик. Если воздуха в плевральной полости немного (мантийный пневмоторакс) и отсутствуют тяжелые симптомы, пневмоторакс часто может полностью разрешиться без лечения. В этом случае человек первоначально остается под медицинским наблюдением для наблюдения за дальнейшим течением болезни. Помогают регулярные клинические осмотры и рентгенологические проверки.
Плевральный дренаж и плевродез
Если легкое спалось, лечением выбора становится плевральный дренаж: врач вводит дренажную трубку снаружи через грудную клетку в плевральную полость. При пневмотораксе это обычно происходит через второе межреберное пространство сверху (дренаж Мональди). Теперь врач может осторожно отсосать воздух из плевральной полости через трубку и тем самым восстановить отрицательное давление.
В экстренных случаях, особенно при напряженном пневмотораксе после аварии, врач может проколоть плевральную полость канюлей для разгрузки легких, чтобы поступивший воздух мог выйти. Позже следует дренирование плевральной полости.
Если есть риск рецидива пневмоторакса, врачи иногда проводят специальную операцию, которая называется плевродез. Эта процедура проводится в рамках торакоскопии — эндоскопии грудной полости: легкое и плевра «склеиваются» между собой (т. е. устраняется плевральная щель), чтобы легкое не могло снова сжаться.
Внимание!
Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.
Литература:
Жестков К. Г., Атюков М. А., Пичуров А. А. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. — Москва, 2015.
Шевченко, Ю. Л. Тактика хирургического лечения и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса / Ю. Л. Шевченко, А. А. Мальцев // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. — 2013. — Т. 8, № 1. — С. 116–119.
Noppen M., Dekeukeleire T., Hanon S., Stratakos G., Amjadi K., Madsen P., Meysman M., D'Haese J., Vincken W. Fluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy in patients with primary spontaneous pneumothorax and normal subjects // Am J Respir Crit Care Med. — 2006; 174(1): 26.