- Источник:
- фото: Павел Волков/ДП
- Федор Викторович, уже 20 лет каждая из десятка начинавшихся реформ на попытках сокращения коечного фонда заканчивались. Но несмотря ни на что, в каждую из них успевали закрыть пару-тройку больниц. За это время выросло целое поколение врачей и пациентов, не знакомых с больницами Урицкого, Коняшина, Пастера, больницей скорой помощи на Петроградской…
- Все, что происходит сейчас - не ново. Если мы посмотрим на программные документы, разработанные в начале и середине 1990-х годов, когда шла большая компания по реформированию здравоохранения, то направление движения в сторону сокращения коечного фонда было понятно еще тогда, оно продекларировано в разных документах — «основных направлениях...», «стратегиях…», «концепциях», «планах мероприятий», «целевых программах» разных лет. По большому счету это все одно и то же. Другое дело, что обзывание каждого этапа реформы по новому давало возможность не продолжать предыдущий. Потому что, добираясь до этапа, на котором возникает социальное недовольство, их вынужденно «сворачивали».
- Недовольство не возникает на ровном месте. 7 тысяч медицинских работников сокращаются в Москве при том, что врачей не хватает.
- Оно может быть вызвано разными причинами, в том числе непродуманностью последующих шагов, отсутствием детального обоснования запланированных мер. Но чаще всего недовольство объясняется тем, что даже в маленькой лаборатории, в которую обращаются 3 человека в неделю, всегда находится кто-нибудь, кто может раздуть скандал. С привлечением СМИ сделать это легко, особенно если вырывать отдельные меры из контекста всего комплекса мероприятий.
Поэтому когда говорят о том, что сокращается количество медицинских учреждений, у меня возникают вопросы. Первый: что сокращается? Число юридических лиц? Это когда из пяти клиник делают одну, сокращая тем самым четыре должности главных врачей и немного их замов. При этом ни коечная мощность, ни мощность амбулаторных посещений не сокращается. Второй вопрос: учреждения закрываются с последующим перепрофилированием? Это как раз то, о чем сейчас говорят в Москве.
В этом случае у меня еще больше вопросов. На основании чего в учреждении будут менять один вид помощи на другой? Если на основании статистики, накопленной за предыдущие годы, и на основании которой планируется работа в масштабах всей отрасли, то ничего хорошего не получится. Это парадокс: мы проводим реформу модели здравоохранения, которая нас не устраивает на основании статистики, которая сформировалась в этой неустраивающей нас модели.
- А чем плоха эта статистика? Она ведь дает представление о существующих потребностях.
- Медицина - уникальная отрасль, которая сама формирует потребность в себе. Точнее, ее формирует сложившаяся - в определенной степени стихийно – структура системы здравоохранения. На нее можно влиять как угодно. Пример: работающая женщина 30 лет живет с ребенком и мужем. У нее много работы на службе и дома плюс забота о семье. Ее периодически беспокоят головные боли, иногда живот потягивает, после еды или от голода возникают неприятные ощущения под ложечкой. Она отправляет мужа с ребенком в отпуск к родителям и начинает заниматься собой. Один вариант развития событий: в поликлинике можно свободно записаться к неврологу. Она неделю ждет приема, попадает к врачу, он назначает МРТ, ничего не находит, ставит диагноз «шейный остеохондроз» и «вегето-сосудистая дистония», рекомендует обратиться к гастроэнтерологу. Но из отпуска возвращается семья, и женщина забывает о своих проблемах и о посещении врачей. Значит, в статистику она вошла с теми болезнями, которые диагностировал невролог.
Другой вариант развития событий. Она все же попала на прием к гастроэнтерологу, по результатам ФГДС в карточке написали «дискинезия желчевыводящих путей», назначили анализ крови – обнаружили анемию, направили к гематологу. Там выполнили более сложный анализ крови и подтвердили анемию на ранней стадии, отправили к гинекологу, который тоже найдет «свой» диагноз и занесет его в статистику. Завершится этот поход за диагнозом у терапевта, который все перепишет в карточку и рекомендует огромное количество лекарств. А женщина не будет знать, что со всем этим делать.
Результат практически нулевой. Но при этом затраты понесены (государственные или собственные), диагнозы есть, ни один врач не слукавил и назначил правильное лечение. Все посещения и заключения врача попали в статистику.
(Как часто у петербуржцев обнаруживают рак во время диспансеризации, узнайте здесь)
Третий вариант развития событий – всех вышеназванных специалистов нет в клинике – лето, все в отпуске. Есть только хирург. И он найдет у женщины «свой» диагноз. Терапевт его подтвердит и установит еще один. В статистические отчеты отправятся другие болезни.
По факту статистика по числу выявляемых заболеваний зависима от числа врачей определенной специализации. Если у нас много врачей определенной специальности и доступ к ним свободный, они материально мотивированы к тому, чтобы быть загруженными, то они загрузят себя сами. Если каких-то специалистов мало, но потребность в них велика, никто этого не узнает. Да, к ним будет выстраиваться очередь, но выше головы они не прыгнут, а значит объем услуг, оказанных ими, будет меньше, чем у тех, чья специализация в избытке. В статистике очередь не видна, там показан объем полученной (по статистике - востребованной) специализированной помощи.
Различия в заболеваемости по районам тоже зависят от субъективных факторов. В свое время мы анализировали, как люди пользуются медицинскими центрами, которые имеют статус городских, то есть, рассчитаны на то, чтобы ими пользовались жители всего Петербурга. Исследование подтвердило очевидное: люди лечатся там, где живут. 5 млн жителей в этот городской центр не едут, едут из ближайших районов. И с учетом специализации центра формируется статистика заболеваемости в определенной территориальной зоне. Яркий пример: в 1-й детской больнице есть консультативная служба гематологической помощи. При том, что общая заболеваемость по всем профилям во всех районах города примерно одинаковая, статистические данные по гематологии говорят о том, что среди детей Кировского и Красносельского районов потребность в консультации гематолога в разы больше, чем в других. Потому что в других районах гематологов просто нет.
Почему показатели общей заболеваемости выше в городах-сателлитах (Кронштадт, Петродворец)? Казалось бы, люди на природе живут, нет стрессов большого города. Там просто обеспеченность врачами лучше, а значит, они более доступны. И при этом, кстати, затраты на медицинскую помощь на душу населения выше. Самые дешевые и «редко болеющие» - районы с уплотнительной застройкой. Потому что там медицинская помощь – дефицит.
- Значит, прежде чем начинать реформу, надо менять методики в медицинской статистике?
- Да, потому что реформатор неизбежно задаст себе вопрос — каких врачей не хватает, а какие в избытке? А ответ он получает на основании криво сформированной статистики. И если он возьмет ее за основу, то потащит хвост тех погрешностей, которые возникают в действующей структуре. Если он абстрагируется от накопленных данных - возьмет за основу накопленный опыт стран с успешным здравоохранением или построит какую-то условную модель, не опирающуюся на предыдущую условную статистику, тогда появится шанс построить что-то неплохое.
У нас нет сейчас ни одной достоверной методики измерения потребности, от которой можно оттолкнуться при планировании объемов того или иного вида медицинской помощи. Все планирование выстраивается на основании того, что было вчера. А достигнутое вчера определяется структурой здравоохранения, которая сложилась, и она определяет, сколько будет пациентов по какому профилю.
- Но в Москве речь идет о сокращении не столько поликлиник, сколько стационаров, а по всей стране – коечного фонда.
- Суммарный коечный фонд в Москве, так же, как и в Петербурге, избыточен, если считать все учреждения города - ведомственные, в том числе подчиненные Минобороны, федеральные, городские, частные. Я говорю это не потому что знаю о том, что их должно быть меньше, а потому что сравниваю с другими странами с таким же населением, где здравоохранение признано эффективным.
По закону Рёмера (Roemers Law), действующему во все времена и во всех странах, «созданная больничная койка не останется не занятой».
Если есть койка, она должна работать, если она простаивает, это убытки. Потому что эту койку отапливают, освещают, мимо этой койки ходит днем и ночью медсестра, в отделении дежурит врач, которые получают зарплату.
Кто должен лежать на этой койке? Человек, нуждающийся в круглосуточном наблюдении и медицинской помощи. Лежать в больнице ради того, чтобы утром посмотрел доктор, медсестра три раза в день накормила пилюлями, а на субботу-воскресенье отпустили домой помыться - это расточительство. Поэтому когда говорят о необходимости оптимизации или реформ, надо понимать, что от этого мы никуда не денемся.
(Сколько коек сократят в петербургских больницах уже в следующем году, узнайте здесь)
Но хочется понимать, какую цель преследуют реформаторы. Только не надо обозначать ее абстрактно: «улучшение качества медицинской помощи», «улучшение доступности», «контроль за реализацией соблюдения прав и защита интересах пациентов». Цель любой реформы должна быть сформулирована конкретно и понятно: в результате мы должны получить вот это. Поскольку объем ресурсов ограничен, а сформированные вчерашним днем потребности не удовлетворены, значит, наша задача их удовлетворить. Либо исправить их, умерив. По какому пути пойдут, не знаю.
- Сегодня подчеркивается, что речь идет не о сокращении объемов медицинской помощи вообще, а об увеличении объемов амбулаторной помощи.
- Лет 20 подряд на отчетных собраниях комитета по здравоохранению каждый год объявляется годом приоритета амбулаторной помощи. На самом деле, если бы у нас все эти годы поликлиники были в приоритете, то экстренной помощи при обострении хронического холецистита не было бы.
В правильной модели здравоохранения помощь должна быть превентивной. Потому что плановое лечение, особенно хирургическое по одноименным заболеваниям, с точки зрения возможных затрат дешевле. Плюс - дешевле с точки зрения возможных осложнений: когда обследованный пациент поступает в плановом порядке на плановую холецистектомию - это одна ситуация, и совсем другая, когда хирурги идут на «острый живот» - вероятность операционных и послеоперационных осложнений выше. Поликлинике должно быть выгодно направить человека на плановую помощь, но сегодня материально она в этом не заинтересована. И учитывая, что экстренная госпитализация занимает у нас львиную долю всех госпитализаций, то становится понятно, что заниматься профилактикой ей некогда – условий для этого за 20 лет так не создано. Поликлиники погрязли в рутинной работе, показателем эффективности которой становится «охват» населения.
Кроме того, им сейчас нет дела и до послеоперационного наблюдения за пациентом.
- Поэтому сейчас идет речь о том, что нужно создавать так называемые «койки долечивания»?
- Стационарной помощью в Европе называют ту, что оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии, а койки «долечивания», восстановительного лечения - это то, что у нас называется обычным отделением, в которое переводят пациента из палаты интенсивной терапии. У нас же получается, что основная медицинская помощь как раз и есть – долечивание, восстановительное лечение, которое позволяет довести пациента до такого состояния, в котором его можно отпустить домой. При всей нашей развитой структуре амбулаторной помощи, ее система такова и кадровые проблемы таковы, что выписать человека из стационара на 4-й день (как за рубежом) сегодня можно, но он вернется обратно с осложнениями: что-то забудет сделать или сделает неправильно. Если бы у нас была система надомного наблюдения, при которой медработник в течение нескольких дней посещал пациента и руководил бы его действиями, пациент мог в течение дня обратиться с вопросом к врачу, мы жили бы как в Европе. Потому что технологии лечения, в том числе хирургического, в наших стационарах ничем не отличаются от европейских.
Это и должно быть целью реформы: крупные многопрофильные стационары, в которых оказывается высокотехнологичная помощь и система амбулаторной помощи, готовая принять пациента, не нуждающегося в круглосуточном медицинском наблюдении.
- Цель нашей реформы – увеличение так называемого возраста дожития, чтобы изменить возраст выхода на пенсию.
- На самом деле на такие показатели, как рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни, здравоохранение влияет очень и очень скромно. Причем чем выше уровень развития общества, тем меньшее влияние на них оказывает система здравоохранения - это медицинская помощь и не более того. А она может влиять только на качественное продолжение жизни хворого. Но на то, сколько родилось детей и сколько лет они проживут, медицина повлиять не может, это миф, который сегодня культивируется.
- На качественное продолжение жизни хворого реформа тоже призвана повлиять – речь идет о создании коек сестринского ухода, например.
- Когда говорят о реорганизации, как о перепрофилировании стационара в больницу сестринского ухода, я начинаю понимать, что что-то здесь не так и заявленные результаты реформы на ее завершающем этапе, не будут достигнуты.
Объем ресурсов в здравоохранении, как и в любой другой отрасли, ограничены. Любая реформа нацелена на то, чтобы что-то либо улучшить, либо увеличить объем этого «что-то». А лучше и улучшить, и увеличить. Или теми же средствами сохранить все, как было, но без проблем, например, выполнить «дорожную карту» по зарплате медработников: освободившиеся от сокращений средства направить на повышение зарплаты.
(На чем собирается экономить Минздрав, чтобы повышать зарплаты врачам, узнайте здесь)
Для этого мы должны повысить нагрузку и на стационары, интенсифицировав их работу, и на амбулаторное звено, укомплектовав участковую службу так, чтобы врач работал на 1 участок, на одну ставку за достойную зарплату. И у этого врача было бы две медсестры, выходящие на адреса для диспансерного наблюдения. При этом врач должен быть материально заинтересован в состоянии здоровья людей на его участке, иначе все это бессмысленно.
Но чтобы интенсифицировать работу в стационаре недостаточно выписывать всех на амбулаторное лечение. Необходимо освободить койки от «социальных» пациентов, которых некуда выписать.
Создать больницу сестринского ухода просто – привести в порядок стены и поставить кровати деньги всегда найдутся. А вот найти медицинский персонал гораздо сложнее - у него не будет никаких надбавок, зато будет морально истощающая работа. Надеяться на то, что из закрывающихся клиник туда пойдут гематологи, онкологи, офтальмологи? Не пойдут. Молодежь? Она хочет заниматься хирургией и оперировать на открытом сердце, а идти туда, где из медицинской помощи требуется только доброе слово и назначение таблеток, им неинтересно. Плюс протирания, переворачивания, горшки… - профессионального роста нет. Хотя это несправедливо – сестры милосердия были нужны и будут нужны всегда. Там должно быть много медсестер и санитарок – но чтобы они были, нужна хорошая зарплата. Или мы надеемся на волонтеров или на альтернативную службу?
Где здесь экономия денег? Когда в Москве хотят создавать отделения сестринского ухода в виде отдельных больниц, у меня есть подозрение, что это завуалированная форма изменения источника финансирования в условиях, когда хотят получить еще больше ассигнований – дополнение из системы социального обеспечения.
Если социальные койки хотят создать в структуре большой больницы, то я не понимаю экономической логики. И не понимаю создание дневных стационаров в многопрофильных круглосуточно работающих больницах – это расточительство. У нас уже есть структура для оказания круглосуточной высококвалифицированной помощи, а мы ее используем в лучшем случае 12 часов при трехсменной работе в дневном стационаре или для ухода за пациентами, которым никогда не потребуется ни дорогостоящая аппаратура, ни высокая квалификация врачей больницы.
- Значит ли это, что нам надо разделить виды стационарной помощи не по отделениям в рамках одной больницы, а по разным больницам?
- Не только. Денег в здравоохранении больше, чем есть, не будет. Надеяться, что когда-то у нас расходы на здравоохранениевырастут до 6% ВВП бессмысленно - нынешние 3% сохранятся надолго. Мы должны постараться существенно улучшить результаты работы, воспринимаемые обществом и государством. А они ждут ответа на вопрос «Мы в вас вложились огромными средствами на модернизацию. Не хватило – выделили еще. Опять мало? Добавили. Когда вы покажете осязаемый результат этих вложений?» Общество спрашивает: «Если столько всего закупили, значит, стало легче сделать какое-то обследование и необходимую операцию?». Две стороны ждут ответа от третьей, но она его не дает, а продолжает работать и жить по тем принципам, по которым существовала всегда: несмотря на бесконечные реформы, по большому счету она не изменилась.
Число больниц надо сокращать и интенсифицировать лечение в тех, что останутся. Это правильнее, чем размазывать по тарелке на всех - сохраняя тот потенциал, что есть у нас, мы нигде не будем иметь ничего хорошего. Посмотрите, мы настроили оазисов – сердечно-сосудистых центров, дали им конкурентоспособные тарифы. Сейчас инфляция превратит их в нерентабельные. Если их продолжат поддерживать на этом высоком уровне за счет остальных отраслей медицины, то будет не хватать остальным. Но скорее всего, произойдет постепенное выравнивание, когда не будет хватать всюду. А когда не хватает везде, то в каком-то месте это начинает рваться, а потом трещит по швам все. Чтобы этого не допустить, нужно имеющиеся ресурсы расходовать на меньшее число учреждений.
- Вы знаете, какие больницы надо закрыть?
- Я знал это еще в начале 2000-х. Необходимость в оптимизации мы с двумя коллегами изложили в разработанном нами документе, который был принят постановлением правительства Петербурга, как основные направления развития здравоохранения с 2004 года. Но тогда из десятка предложенных к закрытию больниц было закрыто всего три. Но я и сегодня считаю, что все маломощные больницы надо закрыть. Станут ли они больницами сестринского ухода или реабилитационными центрами, это уже не принципиально.
- Следствие закрытия больниц – высвобождение медицинского персонала.
- Если мы говорим о том, что надо интенсифицировать процесс лечения, значит, надо увеличивать число врачей в других больницах аналогичного профиля. У врача всего две руки, он не может объять необъятное без ущерба для качества лечения, потому что его обеспечивает только внимательная и вдумчивая работа. А ее объем в стационаре вырастет: интенсивное лечение пациента в течение, скажем, пяти дней, затем контрольный прием в течение небольшого периода. Потребность во врачах и медицинских сестрах не уменьшится, но перераспределится.
© ДокторПитер