Котюргина Татьяна
пульмонология

пульмонолог СМ-Клиника в Санкт-Петербурге, врач высшей категории

vk.com/smclinic_spb

Плеврит — это воспаление плевральной полости и поверхности плевры, нередко в сочетании с воспалением легких (пневмонией). Это соединительнотканные покрытия вокруг легких и на внутренней стенке грудной клетки. Симптомы «сухого» плеврита включают боль при дыхании. Если в полости скапливается жидкость, это называется «экссудативным» плевритом. 

Плеврит
Фото
iStockphoto

При плеврите в результате раздражения, проникновения в полость инфекции воспаляется плевра. Этот слой ткани, состоящий из двух частей (листков), выстилает внутреннюю часть грудной полости (париетальная плевра) и покрывает легкие (висцеральная плевра). Как правило, плеврит проявляет себя болью при дыхании. Возможными причинами являются различные инфекционные и неинфекционные заболевания.

Причины

Выделяют различные причины плеврита. Обычно воспаление формируется в результате другого заболевания, например, это:

  • воспаление легких (пневмония);

  • туберкулез;

  • вирус Коксаки В (болезнь Борнхольма);

  • опухоли в области плевры;

  • Заболевания соединительной ткани (коллагеноз), такие как красная волчанка или ревматоидный артрит;

  • легочная эмболия, инфаркт легкого;

  • отравление мочевиной (уремия);

  • заболевания верхних отделов брюшной полости, такие как панкреатит.

Наиболее частым фоновым заболеванием плеврита является пневмония: воспалительные процессы относительно легко распространяются из легких в плевру. Туберкулез также может его спровоцировать. В некоторых случаях плевра повреждается напрямую, например, вирусом Коксаки В или в результате заболеваний верхних отделов брюшной полости (таких как панкреатит).

Плеврит с кровянистым плевральным выпотом является возможным признаком так называемого плеврального рака. Врачи используют термин, когда злокачественная опухоль образовала вторичные опухоли (метастазы) в области плевры. Так бывает, например, при раке легких, молочной железы.

В редких случаях сами клетки плевры превращаются в раковые клетки. Так развивается первичная опухоль плевры (мезотелиома плевры, рак плевры). Это может спровоцировать плеврит. Мезотелиома плевры, однако, в основном поражает людей, соприкасающихся со строительным и промышленным асбестом.

Симптомы плеврита

Плеврит вызывает разные симптомы — в зависимости от того, «сухой» это процесс или экссудативный. Различие между ними возникает из-за поражения плевральной полости: это узкое, слегка заполненное жидкостью пространство, которое разделяет два тонких слоя плевры:

  • висцеральная — внутренний слой, покрывающий легкие;

  • париетальная — находится снаружи и выстилает внутреннюю часть грудной полости.

Оба листка соединяются друг с другом складкой на краю легкого. При плеврите обычно изменяется объем жидкости между легким и плеврой, т.е. в плевральной полости:

  • «Сухой» плеврит (pleuritis sicca): отсутствие дополнительной жидкости в плевральной полости. Однако здесь обычно образуются нити фибрина (белка свертывания крови), что увеличивает трение между двумя листками плевры.

  • Экссудативный плеврит: дополнительное скопление жидкости между легким и плеврой (плевральный выпот).

Болезнь часто поражает только одну сторону тела: левое и правое легкое, включая плевральные полости, отделены друг от друга средостением. Симптомы плеврита одинаковы у мужчин и женщин.

При сухом плеврите обычно воспаляются наружная плевра, так и легочная оболочка. Только наружная оболочка чувствительна к боли. Трение, возникающее между двумя кожными покровами при дыхании, приводит к тому, что сухой плеврит вызывает сильную, зависящую от дыхания и колющую боль в груди. Чем глубже пациент дышит, тем сильнее боль. В результате многие пациенты дышат поверхностно. Некоторые инстинктивно принимают облегчающую позу, которая разгружает воспаленную сторону. Боль может возникать слева, справа, с обеих сторон, спереди, а также и в спине, так что плеврит иногда приводит к болям в спине. Сухой плеврит иногда сопровождается мучительным кашлем. Боль преимущественно односторонняя. В зависимости от тяжести воспаления оно может иррадиировать в плечо.

Скрипящий или скрежещущий шум дыхания, так называемое шумом трения, также характерен для плеврита. Возникает из-за того, что плевра и плевра в воспаленных участках трется между собой при каждом движении грудной клетки. Если плеврит распространяется на диафрагму (мышечный слой, лежащий в основе легких), также часто возникает икота.

Плевральный выпот провоцирует накопление избытка жидкости в плевральной полости. Как правило, на это есть разные причины. Такие симптомы, как боль и натирание кожи, отсутствуют или незначительны. Выпот между воспаленными листками плевры препятствует их болезненному трению друг о друга.

При этой форме воспаления часто появляются другие симптомы: признаками плеврального выпота часто являются затрудненное дыхание или даже одышка. Это происходит, когда выпота настолько много, что значительно сдавливает легкое. Однако, если выпот небольшой, пациент может нормально дышать.

Часто «влажный» плеврит развивается из сухого. Это означает, что из-за воспаления жидкость выходит из тонких кровеносных сосудов (капилляров) и собирается в виде водянистого выпота в плевральной полости. Если плевральный выпот гнойный, врачи говорят об эмпиеме плевры. Однако также возможно, что выпот состоит в основном из крови (геморрагический плеврит). Иногда переход сухого плеврита во «влажный» сопровождает лихорадка.

Другие симптомы плеврита зависят от основного заболевания. Пневмония часто сопровождается высокой температурой с ознобом и кашлем с мокротой. Если плеврит развивается в результате туберкулеза, многие больные также страдают от кашля, истощения и ночной потливости.

В случае заражения вирусом Коксаки В (болезнь Борнхольма) у пострадавших отмечаются судорожные боли в груди и верхней части живота в дополнение к затрудненному дыханию. Такая боль может возникнуть и в том случае, если плеврит является результатом заболевания верхней части живота, например, воспаления поджелудочной железы (панкреатита).

Раковые заболевания, такие как злокачественная опухоль плевры (мезотелиома плевры), также являются возможными триггерами плеврита. В запущенной стадии признаки мезотелиомы плевры соответствуют признакам «нормального» плеврита.

Возможные риски и осложнения

Течение заболевания зависит от причины и тяжести плеврита. Продолжительность и прогноз сильно различаются в зависимости от того, насколько быстро и успешно лечится плеврит. Соответственно различается и продолжительность больничного или нетрудоспособности. Однако плеврит обычно имеет хороший прогноз, особенно у молодых людей.

Если воспаление сохраняется в течение более длительного периода времени, плевра и ткань легкого могут срастаться, образуя рубцы. Грубые спайки после плеврита также называют плевральными швартами. В крайних случаях эти шварты могут обызвествляться (известковый плеврит). Это ограничивает дыхание навсегда.

Диагностика 

Сначала врач проводит подробную беседу с пациентом с целью сбора его истории болезни (анамнеза). Важно максимально подробно описать возникающие жалобы. Врач также спрашивает, есть ли заболевания, такие как пневмония, туберкулез или опухоль. Если да, врач спросит, какие методы лечения и медицинские вмешательства были проведены.

После опроса анамнеза следует физикальное обследование. Иногда врач может определить по позе пациента, что есть поражение плевры. Кроме того, та сторона тела, где расположен плеврит, обычно меньше участвует в дыхательных движениях. 

Простукивание и прослушивание грудной клетки (аускультация) дают более точную информацию. Обычно при плеврите выслушивается скрипящий шум дыхания стетоскопом, так называемый шум трения. Однако при плеврите с плевральным выпотом (экссудативном плеврите) звук только слабее или вообще не выслушивается. Врач также получает информацию по звуку стука пальцами по груди. Приглушенный стук часто указывает на скопление жидкости (плевральный выпот).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки имеет особое значение для диагностики плеврита. Врач обычно делает снимки грудной клетки спереди и сбоку. «Сухой» плеврит на рентгенограмме ничем не примечателен. Плевральный выпот обычно легко распознать. Чтобы сделать видимыми небольшие или трудно обнаруживаемые скопления жидкости, врач может провести ультразвуковое исследование и, возможно, компьютерную томографию (КТ).

Различные процедуры визуализации помогают не только в диагностике плеврита. Нередко они также служат для уточнения причины воспаления. Например, визуализация может сделать видимыми очаги туберкулеза или опухоли.

Анализ крови также важен при плеврите. Используя различные воспалительные параметры (такие как количество клеток крови, СРБ, лейкоциты и др.), врач оценивает, насколько выражены воспалительные процессы. Если врач подозревает, что причиной плеврита является аутоиммунное заболевание (например, красная волчанка), это также можно уточнить с помощью анализа крови. Нужно обнаружить в крови пациента антитела, которые ошибочно атакуют собственные ткани организма (например, плевру).

При поиске причины плеврита помогает анализ жидкости в плевральной полости. Для этого врач втыкает тонкую полую иглу между ребрами и подталкивает ее к плевральному выпоту, чтобы взять небольшой образец (плевральная пункция). Затем жидкость тщательно исследуют в лаборатории, например, на наличие крови, патогенов (таких как бактерии туберкулеза) или опухолевых клеток.

В некоторых случаях полезна торакоскопия. Врач делает небольшое отверстие в грудной клетке и вводит через него лапароскоп. Он оснащен небольшой камерой и источником света. Врач использует его, чтобы осмотреть плевральную полость изнутри.

Как лечить плеврит

Любая терапия плеврита включает лечение основного заболевания. Например, когда причиной являются бактерии (как при туберкулезе или бактериальной пневмонии), пациенту назначают антибиотики. Они борются с патогенами напрямую. Кроме того, врач лечит симптомы по мере необходимости, например, обезболивающими и жаропонижающими средствами.

В других случаях триггером плеврита являются вирусы (например, вирусы Коксаки В). Лечение ограничивается облегчением симптомов пациента (обезболивающие, жаропонижающие). 

При экссудативном плеврите в ряде случаев необходимо целенаправленное удаление плеврального выпота. Для этого врач обычно выполняет так называемое дренирование грудной клетки: вводит тонкую трубку в плевральную полость через небольшое отверстие в грудной стенке. И с помощью электрического отсоса удаляет патологическое содержимое. Затем при необходимости он промывает плевральную полость физиологическим раствором и антибиотиками.

Например, дренирование плевральной полости необходимо, когда плевральный выпот довольно большой и вызывает одышку. Процедуру проводят и в случае гнойного выпота. 

Профилактика

Основа профилактики — это своевременное лечение заболеваний, которые могут провоцировать плевриты.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Лайт Р.У. Болезни плевры, Москва: Медицина, 2016. — 376 c.

  2. Плаксин С.А., Фаршатова Л.И. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при плевральных выпотах различной этиологии. Пермский медицинский журнал. Т. XXXIV, № 2, 2017. С. 20-25.

  3. Gesenhues, S. et al.: Praxisleitfaden Allgemeinmedizin. Elsevier/Urban & Fischer Verlag, 9. Auflage. 2020

  4. Thomas, C.: Histopathologie: Lehrbuch und Atlas zur Befunderhebung und Differenzialdiagnostik. Schattauer Verlag, 14. Auflage 2006