Елена Парецкая
Елена Парецкая
патофизиология, педиатрия

педиатр, патофизиолог, иммунолог

Гемофилия — это серьезное нарушение свертываемости крови, которое передается по наследству,  сцеплено с полом, на Х-хромосоме. В подавляющем большинстве болеют мужчины, женщины страдают крайне редко.  У пациентов либо отсутствуют важные белки, обеспечивающие свертывание крови, либо дефектны так называемые факторы свертывания крови. Поэтому больные гемофилией склонны к кровотечениям и легко получают «синяки» (гематомы). Гемофилию нельзя вылечить. Однако благодаря современным методам лечения продолжительность жизни существенно увеличилась. 

Гемофилия
Фото
iStockphoto

У больных гемофилией нарушается процесс свертывания крови. У пострадавших (гемофиликов) отсутствуют определенные белки в крови, необходимые для образования тромбов и остановки кровотечения. Эти так называемые факторы свертывания гарантируют, что в случае травмы образуются сгустки крови, и они запечатывают рану.

Если эти факторы свертывания не образуются вовсе или в достаточном качестве, нарушается свертываемость крови. Поэтому больные гемофилией склонны к чрезмерно длительным или обильным кровотечениям. Медицинский термин для нарушения свертываемости крови с повышенной склонностью к кровотечениям — «геморрагический диатез». Общий термин для нарушения свертывания крови — «коагулопатия».

Существуют различные факторы свертывания крови. В зависимости от того, какой фактор свертывания крови поражен при гемофилии, врачи различают отдельные формы заболевания. Наиболее важны гемофилия А и В.

При гемофилии А возникают проблемы с фактором свертывания крови VIII (антигемофильным глобулином А): либо организм не вырабатывает его в достаточном количестве, либо он дефектный. Около 85% всех больных гемофилией страдают гемофилией А. Почти все мужчины.

У людей с гемофилией В отсутствует фактор свертывания крови IX (антигемофильный глобулин В или фактор Кристмаса). Это тоже в основном пациенты мужского пола.

Кроме основных форм гемофилии А и В существуют и другие наследственные нарушения свертывания крови. Одним из них является синдром фон Виллебранда-Юргенса. Основное внимание здесь уделяется фактору фон Виллебранда: этот фактор свертывания либо присутствует в слишком малом количестве, либо дефектен. Как и при гемофилии А и В, это провоцирует повышенную склонность к кровотечениям. В отличие от двух основных форм гемофилии, это нарушение свертываемости крови в равной степени поражает мужчин и женщин. В редких случаях возникают другие нарушения свертывания крови, в основе которых лежит недостаток факторов свертывания крови

Причины гемофилии

Это врожденное генетическое заболевание, которое в основном передается по наследству. Реже оно развивается в результате спонтанного изменения гена (спонтанной мутации). У больных генетическая информация, необходимая для производства функционального фактора свертывания крови, дефектна. Определенный фактор свертывания крови — фактор VIII при гемофилии А и фактор IX при гемофилии В — не вырабатывается в достаточных функциональных количествах. Это нарушает свертываемость крови: раны заживают не так быстро, поэтому кровотечение длится необычно долго.

Гены расположены в хромосомах. В клеточном ядре каждой клетки тела находится 46 хромосом, включая две половые хромосомы, которые, среди прочего, определяют пол. У женщин есть две половые Х-хромосомы (ХХ): одна Х-хромосома унаследована от матери, а другая — от отца. С другой стороны, мужчины имеют Y-хромосому, унаследованную от отца, и X-хромосому (XY), унаследованную от матери. Гены факторов свертывания находятся на Х-хромосоме. У женщин с двумя Х-хромосомами, если одна из них содержит неправильную схему фактора свертывания крови, обычно другая Х-хромосома может компенсировать это. Поэтому они в основном не болеют на протяжении всей жизни.

Если женщина с дефектной Х-хромосомой рожает ребенка, она передает потомству одну из двух Х-хромосом. Существует 50-процентная вероятность того, что это экземпляр с неисправным геном. Передав генетический дефект, мать становится носительницей гемофилии. Если это сын, он родится гемофиликом. Дочь обычно в свою очередь становится потенциальным носителем.

В случае синдрома фон Виллебранда-Юргенса ген фактора фон Виллебранда (vWF) имеет мутацию: фактор свертывания либо недостаточен, либо дефектен. Мутация гена происходит как у мужчин, так и у женщин. Однако синдром фон Виллебранда-Юргенса не всегда является генетическим, а приобретается у некоторых больных в течение жизни, например, в результате аутоиммунных заболеваний.

Симптомы

В целом действует следующее правило: чем меньше функциональных факторов свертывания крови, тем более выражена клиническая картина. Тяжесть гемофилии зависит от того, насколько снижена активность факторов свертывания по сравнению с их функцией у здоровых людей. Врачи различают три степени тяжести гемофилии (А и В):

  • Легкая форма гемофилии: активность фактора составляет от 6 до 45% от нормальной активности здорового человека. Больные часто мало что замечают о своей болезни. Поэтому у многих людей гемофилия не обнаруживается до подросткового или взрослого возраста, когда операции или серьезные травмы кровоточат дольше, чем ожидалось.

  • Умеренная форма: активность фактора составляет от 1 до 5% от нормальной активности. Симптомы гемофилии обычно проявляются в первые несколько лет жизни в виде необычно продолжительных кровотечений и частых кровоподтеков. Как и при легкой форме, кровотечение обычно является результатом травмы или хирургического вмешательства. Спонтанное кровотечение бывает редко.

  • Тяжелая гемофилия: активность фактора составляет менее 1% от нормальной активности. Малейшая травма или удар вызывает сильное кровотечение под кожей (синяк). Внутренние кровотечения особенно опасны, например, накопление крови в крупных суставах — коленных или локтевых. Как правило, многие кровотечения не имеют идентифицируемой причины. Тогда врачи говорят о спонтанном кровотечении.

Симптомы гемофилии А (дефицит фактора VIII) и гемофилии В (дефицит фактора IX) одинаковы, хотя затронуты разные факторы свертывания крови.

Заболевание проявляется у большинства детей уже в детстве, постоянно возникают синяки. В дополнение к повышенной склонности к кровотечениям и синякам на коже, типичные симптомы — это болезненность суставов и ограниченность движений. 

Еще одна опасность заболевания — кровоизлияния в мышцы: они повреждают мышечную ткань и в тяжелых случаях приводят к мышечной слабости.

В принципе, внутреннее кровотечение при гемофилии возможно в любой области органа. Кровоизлияние в мозг встречается редко, но оно опасно: например, ухудшает способность мыслить и концентрироваться. Тяжелые кровоизлияния в мозг могут быть даже опасными для жизни!

Брюшное кровотечение также может быть опасным для жизни. Сильные кровотечения во рту и горле нарушают проходимость дыхательных путей.

Люди с синдромом фон Виллебранда-Юргенса также имеют повышенную склонность к кровотечениям. Типичные симптомы этой формы гемофилии — кровоточивость десен, носовые кровотечения или продолжительные кровотечения после операции, например, после удаления зуба. Эта форма гемофилии также часто приводит к чрезмерно длительным или обильным менструальным кровотечениям у женщин.

Возможные осложнения и риски

Большинство людей имеют гемофилию А. Заболевание присутствует с рождения и имеет хроническое течение. Гемофилия, в том числе и в других формах, пока неизлечима. Однако существуют методы лечения, компенсирующие последствия гемофилии или недостаток собственных факторов свертывания крови. Благодаря различным вариантам лечения люди с гемофилией в настоящее время имеют такую ​​же ожидаемую продолжительность жизни, как и здоровые люди.

Если не лечить, травмы могут вызвать сильное кровотечение. Хотя люди с гемофилией очень редко умирают от кровотечения из-за травмы, со временем частые кровотечения повреждают различные органы.

В частности, при тяжелой гемофилии часто возникают повторные внутрибрюшинные кровотечения и внутрисуставные. В результате возникает риск того, что пораженный сустав деформируется, преждевременно изнашивается (артроз) и постепенно атрофируется. Люди с прогрессирующим артрозом больше не могут достаточно двигать руками и ногами и зависят от инвалидной коляски.

Прогрессирование гемофилии зависит не только от терапии, но и от того, насколько тяжела болезнь у пострадавших.

Диагностика

Если возникают частые спонтанные кровотечения или очень легко образуются синяки, это признак гемофилии. Это подозрение особенно очевидно, если болезнь известна в генеалогическом древе. Для уточнения подозрения на заболевание врач сначала соберет в беседе историю болезни (анамнез) больного: подробно опишет симптомы, спросит об основных заболеваниях и о том, известны ли случаи гемофилии в семье.

Лабораторные анализы особенно важны для уточнения возможной гемофилии. Врач берет у пациента образец крови для исследования в лаборатории на различные параметры:

  • При гемофилии удлиняется так называемое аЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) по сравнению со здоровыми людьми.

  • Тромбопластиновое время и тромбиновое время плазмы, как правило, ничем не примечательны; только при тяжелой гемофилии они удлиняются.

  • Количество тромбоцитов и так называемое время кровотечения в норме при гемофилии А и В. При синдроме фон Виллебранда-Юргенса время кровотечения удлиняется. Активность факторов свертывания крови (VIII, IX) анализируют, чтобы с уверенностью диагностировать гемофилию А или В. 

Если патология уже была в семье, коагуляцию обычно проверяют у новорожденных мужского пола сразу после рождения. Таким образом, нарушение свертываемости крови может быть выявлено на ранней стадии. Если женщина подозревает, что она генетически предрасположена к гемофилии и, следовательно, является потенциальным носителем, это можно уточнить с помощью генетического теста.

Как лечить гемофилию

Терапия зависит от типа и тяжести нарушения свертываемости крови. Лечащий врач составит для каждого пациента подходящий план терапии.

Сегодня для лечения гемофилии доступны так называемые концентраты факторов. Это концентраты факторов свертывания крови VIII (при гемофилии А) или IX (при гемофилии В), полученные из плазмы крови или генно-инженерные. Их необходимо ввести в вену. Многие больные учатся вводить себе концентрат фактора. 

При гемофилии легкой и средней степени тяжести введение концентрата фактора необходимо только в случае необходимости: антикоагулянт вводят, например, в случае сильного кровотечения или перед плановой операцией. Незначительные травмы, такие как ссадины, не требуют обработки концентратом фактора. Кровотечение обычно можно остановить легким нажатием на область кровотечения.

Тот, кто страдает тяжелой формой болезни, должен регулярно вводить препарат (длительное лечение). Как часто это происходит, зависит от рассматриваемого препарата, активности пациента и индивидуальной склонности к кровотечениям.

Некоторые люди образуют антитела (ингибиторы) против факторов свертывания в концентрате факторов. Эта так называемая ингибиторная гемофилия значительно чаще встречается у людей с гемофилией А, чем у людей с гемофилией В. Ингибиторы инактивируют добавленный фактор свертывания крови. Терапия тогда не так эффективна, как хотелось бы.

Существуют различные типы синдрома фон Виллебранда-Юргенса, которые лечатся по-разному: при типе 1 активный ингредиент десмопрессин вводится по мере необходимости, то есть перед операцией или в случае острого кровотечения. Стимулирует высвобождение накопленных факторов свертывания крови.

Десмопрессин также используется при типе 2. Однако препарат не всегда работает. Тогда вместо него врач назначает концентрат фактора (с фактором фон Виллебранда).

Пациентов с патологией типа 3 всегда лечат концентратом фактора.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Barthels, M.: Das Gerinnungskompendium: Schnellorientierung, Befundinterpretation, klinische Konsequenzen. Georg Thieme Verlag, 2. Auflage 2012

  2. Duale Reihe: Innere Medizin. Georg Thieme Verlag, 4. Auflage 2018

  3. Niemeyer, C. & Eggert, A.: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag, 2. Auflage 2018

  4. Schettler, E.: Hämophilie B — Krankheit der Könige. In: PTA-Forum online, Ausgabe 03/2017