Климакс

Климакс — это физиологический период в жизни женщины, во время которого происходит перестройка организма с угасанием его репродуктивной функции.

В процессе климакса сначала урежается, а затем и полностью прекращается овуляция (созревание яйцеклетки), женщина утрачивает способность зачать и выносить ребенка. Начало процесса связано со значительным истощением фолликулярного аппарата (т.е. оставшихся в яичниках женщины фолликулов). 

Изменения гормонального фона приводят к закономерным перестройкам как в репродуктивных органах — влагалище, матке, яичниках и молочных железах, так и во всем организме, включая все чувствительные к эстрогенам органы и ткани, в том числе головной мозг, сосуды, кожу, кости, мышцы и связочный аппарат, мочевыводящие пути, слизистые оболочки. Климактерический период начинается постепенно, длится несколько лет, он необратим и знаменует новый этап в жизни женщины. При наличии проблем со здоровьем, гормональных нарушений, неправильного образа жизни, стрессов, определенной наследственной предрасположенности, течение климакса может быть осложненным, с массой неприятных симптомов и последствий для здоровья в целом. В этих случаях состояние требует коррекции, в том числе с применением менопаузальной гормональной терапии. 

Термин «менопауза» означает последнюю в жизни женщины менструацию. О том, что менструация была последней, судят ретроспективно, когда с момента последней менструации прошло не менее 1 года в возрасте женщины более 50 лет, и не менее полутора лет для женщины моложе 50 лет. 

Вся оставшаяся жизнь женщины проходит в постменопаузе. При возросшей продолжительности жизни современных людей около трети жизни женщины проходит в постменопаузе. 

Стадии климакса

Поскольку это длительный стадийный этап, его разделяют на последовательные фазы.

Пременопауза с нерегулярными менструациями, изменением объема выделений и длительности месячных. Яичники еще работают, но количество выделяемых ими гормонов — эстрогенов, а особенно, и в первую очередь — прогестерона, снижается. Хроническая нехватка прогестерона приводит к изменениям структуры эндометрия (слизистой оболочки матки), нарушению процесса ее секреторной трансформации и полноценного отторжения. Могут возникать кровотечения, иногда профузные, в ряде случаев требуется госпитализация и выскабливание полости матки. В яичниках могут формироваться так называемые «функциональные кисты» — длительно живущие, не созревшие фолликулы. Проявляться это состояние может тянущими болями внизу живота, болями в молочных железах, усиленными слизистыми выделениями из половых путей, ациклическими кровянистыми выделениями, вплоть до профузных кровотечений.

На фоне дефицита эстрогенов и прогестерона формируется относительная гиперандрогения (относительный избыток мужских половых гормонов, продуцируемых яичниками). Гиперандрогения может проявляться появлением косметических проблем (избыточным ростом нежелательных волосков на теле или наоборот, усиленным выпадением волос (алопецией), жирностью кожи, высыпаниями. Более серьезным последствием избытка андрогенов является постепенное развитие инсулинорезистентности, что проявляется набором веса, изменением характера фигуры за счет отложения висцерального жира, повышением холестерина и ухудшением липидограммы, началом развития атеросклероза. В этот период у женщины может дебютировать сердечно-сосудистая патология, возможна диагностика артериальной гипертензии, кардиомиопатии, в том числе безболевой формы ишемии миокарда. Снижение продукции андрогенов происходит значительно позже, уже в постменопаузе. Постепенно формируются изменения в нервной, сердечно-сосудистой и скелетно-мышечной системах.

Фаза пременопаузы наступает примерно в 45-49 лет, длится в среднем около 3-4 лет. На ранних этапах пременопаузы обычно женщину беспокоят именно нарушения менструального цикла. Многочисленные вегетативные проявления дефицита эстрогенов и классические «приливы» появляются позже. Степень выраженности жалоб очень индивидуальна. Некоторые женщины проживают этот период относительно легко, менструальный цикл «затухает» без кровотечений, общее самочувствие нарушается незначительно. Другие же имеют выраженные проявления климакса, значительно снижающие качество жизни, в связи с многообразием симптоматики вынуждены обращаться к различным специалистам в поисках помощи. При этом продолжительность периода в клинически выраженных случаях может составлять 5 лет и более, продолжаясь в менопаузе, существенно нарушая здоровье.

Собственно менопауза (последняя менструация) наступает позже, по мере истощения фолликулярного аппарата яичников.

Менструации прекращаются. В яичниках остается небольшое количество фолликулов, которые уже не вызревают. Уровень эстрогенов в крови значительно снижается. В жировой ткани женщины продуцируются значительно менее активные эстрогены, чем те, которые раньше вырабатывались яичниками. Нормальные сроки наступления менопаузы колеблются в пределах 45 -55 лет. С в настоящее время средний возраст менопаузы в России — 51, 4 года

Постменопауза — это период жизни женщины после последней ее менструации. Уровень гормонов снижается до минимального, постепенно наступают необратимые изменения в половых органах и других органах и тканях организма, их инволюция. Период длится до конца жизни женщины, делится на ранний и поздний постменопаузальный. И если в перименопаузе при благоприятном течении процесса ранне-временных жалоб может не быть или они могут быть выражены слабо, после наступления менопаузы примерно через 3 — 5 лет практически у каждой женщины ожидаемо происходит «обвал» в состоянии здоровья, что связано с формированием «поздневременных» необратимых изменений в тканях, чувствительных к эстрогенам. Это и урогенитальные проблемы (сухость во влагалище, отсутствие смазки, болезненность половых контактов, перестройка вагинальной микрофлоры с развитием повторяющихся атрофических кольпитов, учащенное болезненное мочеиспускание, циститы, недержание мочи, ночные мочеиспускания, прогрессирование пролапса тазовых органов), и снижение костной массы (что может проявляться болями в костях и суставах, а при развитии остеопороза — переломами при незначительных травмах), набор массы тела с изменением фигуры, ухудшение биохимических показателей, повышение артериального давления, и многие другие.

Хотя период наступления изменений, их характер и степень выраженности очень индивидуальны, тревогу и пристальное внимание врачей требуют следующие состояния:

• преждевременное (до 40 лет) или раннее (до 45 лет) наступление менопаузы;

• ситуации, связанные с одномоментным оперативным удалением работающих яичников;

• выраженные жалобы, значительное ухудшение качества жизни женщины;

• поздняя менопауза (менструации, продолжающиеся позже 55 лет).

Факторами, которые могут провоцировать раннее наступление климакса и аномальное его течение, можно считать следующее:

• Генетическая (семейная) предрасположенность.

• Отягощенный гинекологический анамнез, операции на яичниках, аборты, выкидыши, бесплодие.

• Вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков).

• Нерегулярная интимная жизнь.

• Избыток веса и ожирение.

• Постоянные стрессы.

• Нарушение режима дня, проблемы со сном.

• Нездоровое питание, диеты, потребление рафинированной пищи.

• Проблемы с эндокринной системой, аутоиммунная патология, соматические заболевания.

• Нерациональное использование контрацепции, прием определенных препаратов.

• Проживание в определенных климатических и экологических зонах.

На позднее наступление климакса могут влиять как наследственность, так и опухолевые процессы, в том числе в яичниках, гинекологические заболевания, некоторые применяемые женщиной лекарственные препараты.

Признаки, симптомы климакса

Начальные проявления пременопаузы — изменение характера и цикличности менструаций. Самыми первыми признаками обычно является некоторое укорочение интервалов между менструациями (на несколько дней). Это происходит за счет укорочения (недостаточности) второй фазы цикла в связи с недостаточностью функции желтого тела. Затем менструации могут стать нерегулярными, период удлиняется или сокращается, сама менструация может стать более скудной или, наоборот, более длительной, проходить необычно. Чуть позже дополнительно могут появляться многочисленные так называемые ранне-временные жалобы. Они делятся на:

1. психоэмоциональные — депрессия, перепады настроения, плаксивость, раздражительность, быстрая утомляемость, колебания самочувствия, различные нарушения сна, снижение либидо;

2. вегетативные — сердцебиение, перепады артериального давления, головокружения, головные боли, приливы жара к шее и лицу, потливость, парестезии (ощущения покалывания в конечностях, бегания мурашек и пр)

3. эндокринные — признаки, связанные с дисфункцией щитовидной железы, надпочечников, избытком андрогенов и пр.

Хотя климакс — это не заболевание, а закономерный период в жизни женщины, важно распознать его приближение, чтобы устранять или корректировать негативные реакции организма. В период климакса возможны:

• Изменение костной структуры с потерей кальция и хрупкостью.

• Изменения внешности, появление морщин, сухости, снижение упругости кожи, пигментация.

• Набор веса на фоне прежнего режим питания.

• Периоды упадка сил, усталости, недомогания.

• Эмоциональная лабильность с раздражительностью, слезливостью, изменениями поведения, настроения.

• Проблемы со сном, бессонница, пробуждения по ночам, сложные подъемы по утрам.

• Головные боли, тошнота, приступы головокружений, ознобы, одышка, ощущение нехватки воздуха, кома в горле.

• Проблемы в интимной жизни в связи со снижением желания, сухостью и дискомфортом при половом контакте, возникновением уретритов и циститов, опущения матки.

Степень выраженности и набор проявлений индивидуальны, не все женщины ощущали дискомфортные явления при наступлении климакса.

Диагностика отклонений в течение климакса

Аномальное течение климакса определяет врач-гинеколог на основании жалоб и результатов обследования.

Необходимо выполнение:

• Исследования на гинекологическом кресле с осмотром шейки матки в зеркалах, бимануальным обследованием, забором цитологических мазков с шейки матки;

• УЗИ малого таза (оптимально на 5-7-й день цикла при наличии менструаций), УЗИ щитовидной железы;

• Маммографии (в ряде случаев — дополнительно требуется УЗИ молочных желез, при наличии менструаций выполняется строго в первой фазе менструального цикла);

• Общего клинического и биохимического анализ крови натощак (глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин); липидограммы (общий холестерин, триглицериды, ХЛВП и ХЛНП, ХЛОНП, атерогенный индекс), коагулограммы, уровня ферритина, витамина Д в крови,

• Определение уровня гормонов яичников и гипофиза, щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин)

• ЭКГ, при необходимости — суточного мониторирования АД.

• При наличии варикозной болезни — дуплексное сканирование вен нижних конечностей,

• Консультация смежных специалистов по показаниям (эндокринолог, кардиолог, терапевт, флеболог).

Лечение при патологическом климаксе

Врачи предлагают несколько способов коррекции состояния при патологическом климаксе.

Менопаузальная гормональная терапия — восполнение нехватки собственных гормонов извне, за счет приема аналогов натуральных гормонов. Назначается только врачом-специалистом, подбирается строго индивидуально с учетом противопоказаний и рисков. Проводится длительно (как минимум — несколько лет), возможно — более длительно, с постепенным снижением дозировок препаратов, в циклическом или непрерывном режимах.

В перименопаузе терапия проводится в циклическом режиме, т.е. обеспечивает нормализацию регулярной менструально-подобной реакции. В постменопаузе терапия проводится в непрерывном режиме. При начале лечения в период перименопаузы оно начинается с циклических схем, в дальнейшем женщину переводят на непрерывные схемы. Для более взрослых женщин существуют препараты с «мини» дозами гормонов.

Существуют различные способы поступления в организм активных веществ — таблетки, трансдермальные гели и пластыри, внутриматочные гормональные рилизинг-системы. Наиболее подходящий вариант подбирается совместно с лечащим врачом с учетом конкретной клинической ситуации и индивидуальной реакции на лечение. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — это самый эффективный, патогенетический вариант терапии, и при отсутствии противопоказаний к использованию способен значительно улучшить качество и продолжительность жизни женщины, улучшить в целом состояние ее здоровья, не только купировать климактерические ранне-временные жалобы (приливы, потливость и пр.), но и профилактировать, смягчить и значительно отсрочить развитие необратимых, поздне-временных проблем (сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, урогенитальных расстройств, остеопороза, саркопении, дементных нарушений и пр.).

В случае наличия противопоказаний к системной гормональной терапии в большинстве случаев возможно и показано местное (вагинальное) применение препаратов эстрогенов (кремы или свечи). Эти препараты назначаются длительно, призваны улучшить состояние слизистых влагалища и мочевых путей, купировать или предотвратить развитие урогенитальной атрофии, нарушений флоры влагалища, кольпитов, диспареунии, циститов, недержания мочи.

Таким образом, в период перименопаузы назначение гормональных препаратов рекомендовано при наличии выраженных климактерических жалоб, неэффективности негормональных средств, и целью лечения является коррекция менструального цикла, купирование жалоб, улучшение качества жизни. В период же постменопаузы для каждой женщины, увы, неизбежно развитие гипогонадизма — т.е. выраженного снижения количества выработки половых гормонов в организме, что неизбежно запускает «каскад» патологических процессов, «старение» организма, развитие изменений в различных органах и тканях. Терапия низкими дозами аналогов половых гормонов при грамотном назначении способна смягчить и отсрочить эти процессы, сохранить здоровье и активность на более долгие годы. Безопасность и эффективность применения МГТ находится под пристальным вниманием специалистов всего мира, постоянно проводятся исследования, издаются рекомендации и стандарты, существуют многочисленные научные общества по менопаузе.

Фитотерапия — применение травяных сборов длительным курсом. Помогают улучшить общее состояние, устранить некоторые неприятные проявления.

БАДы, фитоэстрогены (растительные компоненты со слабым эстрогено-подобным действием) — как правило лишены побочных эффектов и могут быть назначены сразу на первом приеме врача на период до завершения обследования для МГТ или при наличии противопоказаний к МГТ, отказа женщины от гормональной терапии, однако, обладают значительно меньшей эффективностью.

Симптоматические препараты для уменьшения тревожности, устранения головной боли, вегетативных расстройств. Все препараты подбирает врач-гинеколог или узкий специалист с учетом имеющихся проблем со здоровьем. Психоэмоциональные проявления климакса не всегда полностью купируются гормональной терапией, зачастую требуется дополнительная лекарственная коррекция.

Психотерапия для коррекции тревожности, депрессивных расстройств, заниженной самооценки. Могут помогать йога, пилатес, бассейн, скандинавская ходьба, занятия спортом, медитации, хобби.

Дополняют терапию коррекция питания, расширение объема физической активности, лечебная физкультура, витаминотерапия (особенно важен витамин Д), коррекция выявленных дефицитов микроэлементов, физиолечение.

При всей действенности гормональной терапии она является лишь одним из пунктов в программе «оздоровления» женщины и наиболее эффективна в сочетании с усилиями женщины в ведении здорового образа жизни — т.е. поддержания правильного питания, избегания переедания и употребления не рекомендованных продуктов, избегании вредных привычек и гиподинамии, борьбы со стрессами.

Профилактика климакса

Поскольку климакс — это не патология, а закономерный этап в жизни женщины, важно подойти к нему в максимально здоровом состоянии, стараться придерживаться правильного питания и вести здоровый образ жизни, избегать набора веса, гиподинамии, вредных привычек. Тогда новый этап жизни не принесет неприятных ощущений и выраженного дискомфорта, будет протекать без явных и неприятных симптомов.

При наступлении менопаузы даже при отсутствии выраженных жалоб рекомендовано проконсультироваться с гинекологом-эндокринологом для того, чтобы вместе с врачом взвесить все «за» и «против», все индивидуальные преимущества и риски для инициации менопаузальной гормональной терапии и принять для себя решение о проведении или отказе от такого лечения. В случае принятия решения о назначении лечения, оно проводится низкими дозами аналогов натуральных гормонов, приводит к значительному улучшению качества жизни, увеличению продолжительности жизни женщины, профилактирует развитие многих патологических процессов в организме или замедляет их развитие. Вопреки существующим до сих пор предрассудкам, проведение МГТ не приводит к набору веса, а наоборот, способствует снижению и поддержанию веса, коррекции фигуры. МГТ может назначаться и проводиться только квалифицированным врачом с выполнением необходимого стандарта обследования перед ее назначением и ежегодно. Существует «окно терапевтических возможностей» — т.е. период, в течение которого МГТ может быть впервые назначена при минимальных рисках и оптимальной пользы от этой терапии — это не позднее возраста 60 лет или не позднее 10 лет с момента последней менструации. Проведение МГТ — это реальная профилактика сердечно-сосудистых, урогенитальных, костно-мышечных и ментальных проблем и расстройств в организме женщины.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Дворянский Сергей Афанасьевич, Емельянова Дарья Игоревна, Яговкина Надежда Владимировна Климактерический синдром: современное состояние вопроса // Вятский медицинский вестник. 2017. №1 (53). 

2. Российское общество акушеров-гинекологов. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации. — 2016.

3. Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 1088 с.

4. Министерство здравоохранения РФ. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации. — М., 2016.