Малярия

Малярия — тропическо-субтропическое заболевание, вызываемое одноклеточными паразитами. Возбудители переносятся комарами рода Anopheles. Типичные симптомы — приступы лихорадки, которые чередуются с периодами относительно благополучного состояния и нормальной температуры (перемежающаяся лихорадка). При правильном лечении малярия имеет хороший прогноз, но если ее не лечить, она может привести к летальному исходу. 

Малярия встречается в тропических и многих субтропических регионах мира, кроме Австралии. Однако различные районы частично различаются типу возбудителя малярии, который там наиболее распространен. Кроме того, важно и число ежегодных новых случаев (заболеваемость), оно различается в отдельных районах распространения болезни. Чем выше эта заболеваемость в регионе, тем больше шансов заболеть не только у местного населения, но и у путешественника.

Причины

Малярию вызывают мелкие одноклеточные паразиты — плазмодии. Существует около 200 различных видов. Некоторые из них могут вызывать заболевания у людей, в частности следующие пять видов:

• Plasmodium falciparum: триггер тропической малярии, самой опасной формы болезни. Этот тип в основном распространен в тропических регионах, таких как Африка к югу от Сахары, южная и юго-восточная Азия и бассейн Амазонки.

• Plasmodium vivax и Plasmodium ovale: триггеры трехдневной малярии. P. vivax является преобладающим типом патогена в большинстве тропических и субтропических регионов за пределами Африки к югу от Сахары. P.ovale в основном встречается в Западной Африке к югу от Сахары.

• Plasmodium malariae: причина редкой малярии quartana. Встречается в тропических регионах по всему миру.

• Plasmodium knowlesi: распространен только в Юго-Восточной Азии. Вызывает малярию в основном у обезьян (точнее: макак) и лишь изредка у людей.

Болезнь чаще всего передается через укусы кровососущих самок комаров Anopheles, инфицированных Plasmodium. Комар Anopheles (в просторечии: малярийный комар) активен только в сумерках и ночью. Это означает, что заражение малярией обычно происходит через укус в вечерние часы или ночью.

Очень редко люди заражаются тропической болезнью за пределами малярийных районов. Например, существует так называемая аэропортовая малярия: зараженные анофелезные комары, завезенные самолетом, могут кусать людей в самолете, в аэропорту или в непосредственной близости и заражать их возбудителем инфекции.

Передача возбудителя малярии также возможна при переливании крови или использовании инфицированных игл.

В редких случаях возможна передача инфекции от беременной женщины к будущему ребенку: возбудитель может перейти из крови матери в кровь ребенка через плаценту.

Серповидноклеточная анемия обеспечивает некоторую защиту от малярии. Малярия гораздо реже встречается и гораздо слабее у людей с этим наследственным заболеванием. При серповидноклеточной анемии форма эритроцитов изменена таким образом, что возбудитель малярии не может атаковать их для того, чтобы размножаться внутри эритроцитов. Это, вероятно, является причиной того, что серповидно-клеточная анемия особенно распространена во многих малярийных районах.

Возбудители малярии передаются от комаров человеку в виде так называемых спорозоитов. Спорозоиты представляют собой инфекционную стадию развития возбудителя. Паразиты достигают печени через кровоток и внедряются в клетки печени. Внутри клетки они трансформируются в следующую стадию развития: шизонты, которые заполняют почти всю клетку печени. Внутри образуются тысячи зрелых мерозоитов. Их количество зависит от вида возбудителя малярии — оно наиболее велико у Plasmodium falciparum (возбудитель опасной тропической малярии).

В конце концов, шизонт разрывается, высвобождая мерозоиты в кровь. Они атакуют красные кровяные тельца (эритроциты). Как только мерозоит внедрился, он вырастает в другой гигантский шизонт, который практически заполняет весь эритроцит. Внутри шизонта образуется много новых мерозоитов. Как только шизонт (и окружающие его эритроциты) разрывается, мерозоиты освобождаются и могут, в свою очередь, проникать в эритроциты.

При трехдневной малярии, M. quartana и малярии Knowlesi инфицированные эритроциты синхронно взрываются с высвобождением мерозоитов. Результатом являются ритмичные вспышки лихорадки. При тропической малярии эритроциты взрываются не синхронно, что приводит к нерегулярным приступам лихорадки.

Симптомы малярии

Малярия возникает не сразу после заражения возбудителем. Проходит некоторое время между заражением и появлением первых симптомов. Продолжительность инкубационного периода зависит от вида возбудителя. В целом выделяют следующие инкубационные периоды:

• Plasmodium falciparum (возбудитель тропической малярии): от 6 до 30 дней.

• Plasmodium vivax и Plasmodium ovale (триггеры M. tertiana): от 12 дней до года.

• Plasmodium malariae (триггер M. quartana): от 12 до 30 дней (в некоторых случаях дольше).

• Plasmodium knowlesi (возбудитель малярии Knowlesi): более недели.

При определенных обстоятельствах инкубационный период может быть намного дольше: Plasmodium vivax, так и P. ovale могут образовывать в печени покоящиеся формы (так называемые гипнозоиты). Они могут снова покинуть печень спустя годы, размножиться в красных кровяных тельцах и вызвать симптомы. В случае P. vivax это возможно до двух лет после заражения, в случае P. ovale — до пяти лет спустя. Plasmodium malariae не образует покоящихся форм (гипнозоитов). Однако количество паразитов в крови может быть настолько низким, что до появления симптомов может пройти до 40 лет. 

Обычно при малярии первыми появляются такие симптомы, как лихорадка, головная боль и ломота в теле, а также общее недомогание. Также возможны диарея, тошнота, рвота и головокружение. Некоторые пациенты ошибочно приписывают симптомы простой гриппоподобной инфекции или гриппу.

Тропическая малярия — наиболее опасная. Симптомы протекают тяжелее, чем при других формах, и значительно ослабляют организм. Причина в том, что возбудитель (Plasmodium falciparum) атакует как молодые, так и старые эритроциты (неограниченная паразитемия) и при этом в дальнейшем разрушает особенно большое количество эритроцитов.

Симптомами тропической малярии обычно являются головные боли и ломота в теле, истощение и нерегулярные приступы лихорадки или даже постоянная лихорадка. Также могут возникнуть рвота и диарея с лихорадкой. У некоторых пациентов также развиваются респираторные симптомы, такие как сухой кашель. Кроме того, массивный распад эритроцитов провоцирует анемию.

Возможные осложнения и риски

По мере прогрессирования болезни селезенка может увеличиваться (спленомегалия), потому что ей приходится выполнять тяжелую работу — расщеплять большое количество эритроцитов, разрушаемых возбудителем малярии. Если селезенка превышает критические размеры, может произойти разрыв окружающей ее капсулы. Это приводит к обильным кровотечениям («синдром тропической спленомегалии»).

Также возможно увеличение печени (гепатомегалия) в результате заражения малярией. Это может провоцировать желтуху.

Примерно в 1% случаев возбудители проникают в центральную нервную систему (церебральная малярия). Это может, например, вызвать паралич, судороги и нарушения сознания вплоть до комы. В конечном итоге пострадавшие могут умереть.

Возбудитель болезни также может поражать легкие (легочная малярия). Частыми осложнениями будет отек легких. Также может поражаться сердце (сердечная малярия), что может привести к повреждению сердечной мышцы.

Другими возможными осложнениями тропической малярии являются нарушение функции почек (острая почечная недостаточность), сосудистый коллапс, анемия в результате повышенного распада эритроцитов (гемолитическая анемия) и «диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия» (ДВС-синдром). 

Диагностика

Если вы находились в зоне риска малярии за несколько недель до появления симптомов, вам следует обратиться к врачу при малейших признаках начала заболевания (особенно при лихорадке). Особенно в случае опасной тропической малярии быстрое начало терапии может спасти жизнь!

В беседе врач сначала соберет историю болезни — анамнез. 

При малейшем подозрении на малярию (перемежающуюся лихорадку) кровь исследуют под микроскопом на наличие возбудителей болезни. Это можно сделать с помощью мазка крови и «толстой капли».

Если в анализе крови не удается обнаружить плазмодий, малярия все еще не исключена. На ранних стадиях количество паразитов в крови может быть еще слишком мало для обнаружения. Поэтому, если подозрение на малярию все же сохраняется, а симптомы сохраняются, следует повторить анализ крови на плазмодии несколько раз (с интервалом в несколько часов, возможно, в течение нескольких дней).

Если непосредственное обнаружение возбудителя в крови подтверждает подозрение на малярию, дальнейшие показатели крови помогают оценить тяжесть заболевания. К ним относятся, например, эритроциты и лейкоциты, тромбоциты (тромбоциты), С-реактивный белок (СРБ), сахар крови, креатинин, трансаминазы и билирубин.

Существует также возможность исследования образца крови на наличие следов генетического материала (ДНК) Plasmodium, амплификации его с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и, таким образом, определения точного типа возбудителя. Однако это занимает относительно много времени (несколько часов) и очень дорого. По этим и другим причинам данный метод диагностики используется только в особых случаях.

Как лечить малярию

Заболевание обычно лечится медикаментозно. В зависимости от возбудителя применяют разные противопаразитарные средства. Однако из-за широкого использования лекарств в прошлом многие патогены уже устойчивы к некоторым лекарствам (таким как хлорохин). Поэтому больных малярией часто приходится лечить двумя или более разными препаратами.

Пациенты с потенциально опасной для жизни тропической малярией всегда должны лечиться в больнице (стационарно). В неосложненных случаях обычно получают один из противомалярийных комбинированных препаратов (в таблетированной форме).

Осложненная тропическая малярия требует интенсивного лечения. Врачи говорят о «осложненном», когда возникают, например, помутнение сознания, мозговые судороги, одышка, тяжелая анемия, симптомы шока, почечная недостаточность, гипогликемия или высокая концентрация паразитов в крови.

Лечение противопаразитарными средствами непосредственно борется с причиной малярии — плазмодием. Для поддержки этого могут быть полезны дальнейшие терапевтические меры, индивидуально адаптированные к пациенту.

Например, высокую температуру можно лечить с помощью физических мер (таких как компрессы на икры) и жаропонижающих средств. Если у больных малярией развилась тяжелая анемия, им делают переливание крови с эритроцитами (эритроцитарными концентратами).

Если у пациентов с церебральной малярией (малярия с поражением головного мозга) возникают приступы судорог, их первоначально лечат бензодиазепинами или производными бензодиазепинов. Если больной впадает в кому, принимаются меры, обычно важные для коматозных больных (укладка, возможная вентиляция легких и т. д.).

Больные малярией должны пить достаточное количество жидкости для обеспечения достаточного кровообращения в организме — но не слишком много, иначе может быстро развиться отек легких. В случае почечной недостаточности или почечной недостаточности может потребоваться диализ.

Профилактика

Вакцины против малярии не существует. Однако, если соблюдать различные рекомендации, можно предотвратить заражение. К ним относятся, прежде всего, меры, снижающие риск укусов комаров в районах распространения малярии.

Например, в таких местах следует носить одежду светлых тонов, максимально закрывающую тело (длинные рукава, длинные штаны, носки). При необходимости можно заранее пропитать одежду средством от комаров. Также имеет смысл найти место для сна, защищенное от комаров, например, с москитной сеткой перед окном и над кроватью.

Кроме того, в некоторых случаях возможна и полезна медикаментозная профилактика малярии (химиопрофилактика).

Лучше всего обратиться за советом к врачу (предпочтительно специалисту в области тропической медицины или медицины путешествий) заблаговременно до поездки. Он может порекомендовать вам подходящую профилактику малярии — в зависимости от риска малярии в стране назначения, продолжительности поездки и типа визита (например, туристический поход или пребывание в отеле).

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Bundesamt für Gesundheit, Schweizerische Eidgenossenschaft: «Malaria» (Stand: 27.10.2021), unter: www.bag.admin.ch 

2. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit e.V. (DTG): «Malariaprophylaxe — Empfehlungen des Ständigen Ausschusses Reisemedizin (StAR) der DTG», in: Flugmedizin Tropenmedizin Reisemedizin 2021; 28: 162-198, unter: www.dtg.org 

3. European Medicines Agency (EMA): «Artesunate Amivas» (Stand: 13.01.2022), unter: www.ema.europa.eu 

4. Jelinek, T.: Kursbuch Reisemedizin: Beratung, Prophylaxe, Reisen mit Erkrankungen, Georg Thieme Verlag, 1. Auflage 2012