«Если бы у нас была современная амбулаторная помощь, мы бы жили, как в Европе»

09:00, 12.11.2014 / Верcия для печати / 35 комментариев

Реформа без сокращения коечного фонда и волны недовольства – и не реформа вовсе. Нужна ли нам она? Почему ни одна из десятка реформ в стране по сути ничего не меняла? На эти вопросы отвечает Федор Михайлов, зам. директора Ассоциации страховых медицинских организаций Петербурга, директор петербургского филиала компании «РЕСО-Мед».

«Если бы у нас была современная амбулаторная помощь, мы бы жили, как в Европе»
Фото: фото: Павел Волков/ДП
- Федор Викторович, уже 20 лет каждая из десятка начинавшихся реформ на попытках сокращения коечного фонда заканчивались. Но несмотря ни на что, в каждую из них успевали закрыть пару-тройку больниц. За это время выросло целое поколение врачей и пациентов, не знакомых с больницами Урицкого, Коняшина, Пастера, больницей скорой помощи на Петроградской… 
 
- Все, что происходит сейчас - не ново. Если мы посмотрим на программные документы, разработанные в начале и середине 1990-х годов, когда шла большая компания по реформированию здравоохранения, то направление движения в сторону сокращения коечного фонда было понятно еще тогда, оно продекларировано в разных документах — «основных направлениях...», «стратегиях…», «концепциях», «планах мероприятий», «целевых программах» разных лет. По большому счету это все одно и то же. Другое дело, что обзывание каждого этапа реформы по новому давало возможность не продолжать предыдущий. Потому что, добираясь до этапа, на котором возникает социальное недовольство, их вынужденно «сворачивали». 
 
- Недовольство не возникает на ровном месте. 7 тысяч медицинских работников сокращаются в Москве при том, что врачей не хватает.
 
- Оно может быть вызвано разными причинами, в том числе непродуманностью последующих шагов, отсутствием детального обоснования запланированных мер. Но чаще всего недовольство объясняется тем, что даже в маленькой лаборатории, в которую обращаются 3 человека в неделю, всегда находится кто-нибудь, кто может раздуть скандал. С привлечением СМИ сделать это легко, особенно если вырывать отдельные меры из контекста всего комплекса мероприятий. 
 
Поэтому когда говорят о том, что сокращается количество медицинских учреждений, у меня возникают вопросы. Первый: что сокращается? Число юридических лиц? Это когда из пяти клиник делают одну, сокращая тем самым четыре должности главных врачей и немного их замов. При этом ни коечная мощность, ни мощность амбулаторных посещений не сокращается. Второй вопрос: учреждения закрываются с последующим перепрофилированием? Это как раз то, о чем сейчас говорят в Москве. 
 
В этом случае у меня еще больше вопросов. На основании чего в учреждении будут менять один вид помощи на другой? Если на основании статистики, накопленной за предыдущие годы, и на основании которой планируется работа в масштабах всей отрасли, то ничего хорошего не получится. Это парадокс: мы проводим реформу модели здравоохранения, которая нас не устраивает на основании статистики, которая сформировалась в этой неустраивающей нас модели.
 
- А чем плоха эта статистика? Она ведь дает представление о существующих потребностях. 
 
- Медицина - уникальная отрасль, которая сама формирует потребность в себе. Точнее, ее формирует сложившаяся - в определенной степени стихийно – структура системы здравоохранения. На нее можно влиять как угодно. Пример: работающая женщина 30 лет живет с ребенком и мужем. У нее много работы на службе и дома плюс забота о семье. Ее периодически беспокоят головные боли, иногда живот потягивает, после еды или от голода возникают неприятные ощущения под ложечкой. Она отправляет мужа с ребенком в отпуск к родителям и начинает заниматься собой. Один вариант развития событий: в поликлинике можно свободно записаться к неврологу. Она неделю ждет приема, попадает к врачу, он назначает МРТ, ничего не находит, ставит диагноз «шейный остеохондроз» и «вегето-сосудистая дистония», рекомендует обратиться к гастроэнтерологу. Но из отпуска возвращается семья, и женщина забывает о своих проблемах и о посещении врачей. Значит, в статистику она вошла с теми болезнями, которые диагностировал невролог. 
 
Другой вариант развития событий. Она все же попала на прием к гастроэнтерологу, по результатам ФГДС в карточке написали «дискинезия желчевыводящих путей», назначили анализ крови – обнаружили анемию, направили к гематологу. Там выполнили более сложный анализ крови и подтвердили анемию на ранней стадии, отправили к гинекологу, который тоже найдет «свой» диагноз и занесет его в статистику. Завершится этот поход за диагнозом у терапевта, который все перепишет в карточку и рекомендует огромное количество лекарств. А женщина не будет знать, что со всем этим делать.
 
Результат практически нулевой. Но при этом затраты понесены (государственные или собственные), диагнозы есть, ни один врач не слукавил и назначил правильное лечение. Все посещения и заключения врача попали в статистику.
 
 
Третий вариант развития событий – всех вышеназванных специалистов нет в клинике – лето, все в отпуске. Есть только хирург. И он найдет у женщины «свой» диагноз. Терапевт его подтвердит и установит еще один. В статистические отчеты отправятся другие болезни. 
По факту статистика по числу выявляемых заболеваний зависима от числа врачей определенной специализации. Если у нас много врачей определенной специальности и доступ к ним свободный, они материально мотивированы к тому, чтобы быть загруженными, то они загрузят себя сами. Если каких-то специалистов мало, но потребность в них велика, никто этого не узнает. Да, к ним будет выстраиваться очередь, но выше головы они не прыгнут, а значит объем услуг, оказанных ими, будет меньше, чем у тех, чья специализация в избытке. В статистике очередь не видна, там показан объем полученной (по статистике - востребованной) специализированной помощи. 
 
Различия в заболеваемости по районам тоже зависят от субъективных факторов. В свое время мы анализировали, как люди пользуются медицинскими центрами, которые имеют статус городских, то есть, рассчитаны на то, чтобы ими пользовались жители всего Петербурга. Исследование подтвердило очевидное: люди лечатся там, где живут. 5 млн жителей в этот городской центр не едут, едут из ближайших районов. И с учетом специализации центра формируется статистика заболеваемости в определенной территориальной зоне. Яркий пример: в 1-й детской больнице есть консультативная служба гематологической помощи. При том, что общая заболеваемость по всем профилям во всех районах города примерно одинаковая, статистические данные по гематологии говорят о том, что среди детей Кировского и Красносельского районов потребность в консультации гематолога в разы больше, чем в других. Потому что в других районах гематологов просто нет. 
 
Почему показатели общей заболеваемости выше в городах-сателлитах (Кронштадт, Петродворец)? Казалось бы, люди на природе живут, нет стрессов большого города. Там просто обеспеченность врачами лучше, а значит, они более доступны. И при этом, кстати, затраты на медицинскую помощь на душу населения выше. Самые дешевые и «редко болеющие» - районы с уплотнительной застройкой. Потому что там медицинская помощь – дефицит
 
- Значит, прежде чем начинать реформу, надо менять методики в медицинской статистике?
 
- Да, потому что реформатор неизбежно задаст себе вопрос — каких врачей не хватает, а какие в избытке? А ответ он получает на основании криво сформированной статистики. И если он возьмет ее за основу, то потащит хвост тех погрешностей, которые возникают в действующей структуре. Если он абстрагируется от накопленных данных - возьмет за основу накопленный опыт стран с успешным здравоохранением или построит какую-то условную модель, не опирающуюся на предыдущую условную статистику, тогда появится шанс построить что-то неплохое. 
 
У нас нет сейчас ни одной достоверной методики измерения потребности, от которой можно оттолкнуться при планировании объемов того или иного вида медицинской помощи. Все планирование выстраивается на основании того, что было вчера. А достигнутое вчера определяется структурой здравоохранения, которая сложилась, и она определяет, сколько будет пациентов по  какому профилю.
 
- Но в Москве речь идет о сокращении не столько поликлиник, сколько стационаров, а по всей стране – коечного фонда.
 
- Суммарный коечный фонд в Москве, так же, как и в Петербурге, избыточен, если считать все учреждения города - ведомственные, в том числе подчиненные Минобороны, федеральные, городские, частные. Я говорю это не потому что знаю о том, что их должно быть меньше, а потому что сравниваю с другими странами с таким же населением, где здравоохранение признано эффективным. 
 
По закону Рёмера (Roemers Law), действующему во все времена и во всех странах, «созданная больничная койка не останется не занятой».
 
Если есть койка, она должна работать, если она простаивает, это убытки. Потому что эту койку отапливают, освещают, мимо этой койки ходит днем и ночью медсестра, в отделении дежурит врач, которые получают зарплату. 
 
Кто должен лежать на этой койке? Человек, нуждающийся в круглосуточном наблюдении и медицинской помощи. Лежать в больнице ради того, чтобы утром посмотрел доктор, медсестра три раза в день накормила пилюлями, а на субботу-воскресенье отпустили домой помыться - это расточительство. Поэтому когда говорят о необходимости оптимизации или реформ, надо понимать, что от этого мы никуда не денемся. 
 
 
Но хочется понимать, какую цель преследуют реформаторы. Только не надо обозначать ее абстрактно: «улучшение качества медицинской помощи», «улучшение доступности», «контроль за реализацией соблюдения прав и защита интересах пациентов». Цель любой реформы должна быть сформулирована конкретно и понятно: в результате мы должны получить вот это. Поскольку объем ресурсов ограничен, а сформированные вчерашним днем потребности не удовлетворены, значит, наша задача их удовлетворить. Либо исправить их, умерив. По какому пути пойдут, не знаю. 
 
- Сегодня подчеркивается, что речь идет не о сокращении объемов медицинской помощи вообще, а об увеличении объемов амбулаторной помощи. 
 
- Лет 20 подряд на отчетных собраниях комитета по здравоохранению каждый год объявляется годом приоритета амбулаторной помощи. На самом деле, если бы у нас все эти годы поликлиники были в приоритете, то экстренной помощи при обострении хронического холецистита не было бы. 
 
В правильной модели здравоохранения помощь должна быть превентивной. Потому что плановое лечение, особенно хирургическое по одноименным заболеваниям, с точки зрения возможных затрат дешевле. Плюс - дешевле с точки зрения возможных осложнений: когда обследованный пациент поступает в плановом порядке на плановую холецистектомию - это одна ситуация, и совсем другая, когда хирурги идут на «острый живот» - вероятность операционных и послеоперационных осложнений выше. Поликлинике должно быть выгодно направить человека на плановую помощь, но сегодня материально она в этом не заинтересована. И учитывая, что экстренная госпитализация занимает у нас львиную долю всех госпитализаций, то становится понятно, что заниматься профилактикой ей некогда – условий для этого за 20 лет так не создано. Поликлиники погрязли в рутинной работе, показателем эффективности которой становится «охват» населения.
Кроме того, им сейчас нет дела и до послеоперационного наблюдения за пациентом. 
 
- Поэтому сейчас идет речь о том, что нужно создавать так называемые «койки долечивания»?
 
- Стационарной помощью в Европе называют ту, что оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии, а койки «долечивания», восстановительного лечения - это то, что у нас называется обычным отделением, в которое переводят пациента из палаты интенсивной терапии. У нас же получается, что основная медицинская помощь как раз и есть – долечивание, восстановительное лечение, которое позволяет довести пациента до такого состояния, в котором его можно отпустить домой. При всей нашей развитой структуре амбулаторной помощи, ее система такова и кадровые проблемы таковы, что выписать человека из стационара на 4-й день (как за рубежом) сегодня можно, но он вернется обратно с осложнениями: что-то забудет сделать или сделает неправильно. Если бы у нас была система надомного наблюдения, при которой медработник в течение нескольких дней посещал пациента и руководил бы его действиями, пациент мог в течение дня обратиться с вопросом к врачу, мы жили бы как в Европе. Потому что технологии лечения, в том числе хирургического, в наших стационарах ничем не отличаются от европейских. 
 
Это и должно быть целью реформы: крупные многопрофильные стационары, в которых оказывается высокотехнологичная помощь и система амбулаторной помощи, готовая принять пациента, не нуждающегося в круглосуточном медицинском наблюдении.
 
- Цель нашей реформы – увеличение так называемого возраста дожития, чтобы изменить возраст выхода на пенсию. 
 
- На самом деле на такие показатели, как рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни, здравоохранение влияет очень и очень скромно. Причем чем выше уровень развития общества, тем меньшее влияние на них оказывает система здравоохранения - это медицинская помощь и не более того. А она может влиять только на качественное продолжение жизни хворого. Но на то, сколько родилось детей и сколько лет они  проживут, медицина повлиять не может, это миф, который сегодня культивируется.
 
- На качественное продолжение жизни хворого реформа тоже призвана повлиять – речь идет о создании коек сестринского ухода, например.
 
- Когда говорят о реорганизации, как о перепрофилировании стационара в больницу сестринского ухода, я начинаю понимать, что что-то здесь не так и заявленные результаты реформы на ее завершающем этапе, не будут достигнуты. 
 
Объем ресурсов в здравоохранении, как и в любой другой отрасли, ограничены. Любая реформа нацелена на то, чтобы что-то либо улучшить, либо увеличить объем этого «что-то». А лучше и улучшить, и увеличить. Или теми же средствами сохранить все, как было, но без проблем, например, выполнить «дорожную карту» по зарплате медработников: освободившиеся от сокращений средства направить на повышение зарплаты. 
 
 
Для этого мы должны повысить нагрузку и на стационары, интенсифицировав их работу, и на амбулаторное звено, укомплектовав участковую службу так, чтобы врач работал на 1 участок, на одну ставку за достойную зарплату. И у этого врача было бы две медсестры, выходящие на адреса для диспансерного наблюдения. При этом врач должен быть материально заинтересован в состоянии здоровья людей на его участке, иначе все это бессмысленно.
 
Но чтобы интенсифицировать работу в стационаре недостаточно выписывать всех на амбулаторное лечение. Необходимо освободить койки от «социальных» пациентов, которых некуда выписать. 
 
Создать больницу сестринского ухода просто – привести в порядок стены и поставить кровати деньги всегда найдутся. А вот найти медицинский персонал гораздо сложнее -  у него не будет никаких надбавок, зато будет морально истощающая работа. Надеяться на то, что из закрывающихся клиник туда пойдут гематологи, онкологи, офтальмологи? Не пойдут. Молодежь? Она хочет заниматься хирургией и оперировать на открытом сердце, а идти туда, где из медицинской помощи требуется только доброе слово и назначение таблеток, им неинтересно. Плюс протирания, переворачивания, горшки… - профессионального роста нет. Хотя это несправедливо – сестры милосердия были нужны и будут нужны всегда. Там должно быть много медсестер и санитарок – но чтобы они были, нужна хорошая зарплата. Или мы надеемся на волонтеров или на альтернативную службу? 
 
Где здесь экономия денег? Когда в Москве хотят создавать отделения сестринского ухода в виде отдельных больниц, у меня есть подозрение, что это завуалированная форма изменения источника финансирования в условиях, когда хотят получить еще больше ассигнований – дополнение из системы социального обеспечения. 
 
Если социальные койки хотят создать в структуре большой больницы, то я не понимаю экономической логики. И не понимаю создание дневных стационаров в многопрофильных круглосуточно работающих больницах – это расточительство. У нас уже есть структура для оказания круглосуточной высококвалифицированной помощи, а мы ее используем в лучшем случае 12 часов при трехсменной работе в дневном стационаре или для ухода за пациентами, которым никогда не потребуется ни дорогостоящая аппаратура, ни высокая квалификация врачей больницы. 
 
- Значит ли это, что нам надо разделить виды стационарной помощи не по отделениям в рамках одной больницы, а по разным больницам?
 
- Не только. Денег в здравоохранении больше, чем есть, не будет. Надеяться, что когда-то у нас расходы на здравоохранениевырастут до 6% ВВП бессмысленно - нынешние 3% сохранятся надолго. Мы должны постараться существенно улучшить результаты работы, воспринимаемые обществом и государством. А они ждут ответа на вопрос «Мы в вас вложились огромными средствами на модернизацию. Не хватило – выделили еще. Опять мало? Добавили. Когда вы покажете осязаемый результат этих вложений?» Общество спрашивает: «Если столько всего закупили, значит, стало легче сделать какое-то обследование и необходимую операцию?». Две стороны ждут ответа от третьей, но она его не дает, а продолжает работать и жить по тем принципам, по которым существовала всегда: несмотря на бесконечные реформы, по большому счету она не изменилась.
 
Число больниц надо сокращать и интенсифицировать лечение в тех, что останутся. Это правильнее, чем размазывать по тарелке на всех - сохраняя тот потенциал, что есть у нас, мы нигде не будем иметь ничего хорошего. Посмотрите, мы настроили оазисов – сердечно-сосудистых центров, дали им конкурентоспособные тарифы. Сейчас инфляция превратит их в нерентабельные. Если их продолжат поддерживать на этом высоком уровне за счет остальных отраслей медицины, то будет не хватать остальным. Но скорее всего, произойдет постепенное выравнивание, когда не будет хватать всюду. А когда не хватает везде, то в каком-то месте это начинает рваться, а потом трещит по швам все. Чтобы этого не допустить, нужно имеющиеся ресурсы расходовать на меньшее число учреждений. 
 
- Вы знаете, какие больницы надо закрыть? 
 
- Я знал это еще в начале 2000-х. Необходимость в оптимизации мы с двумя коллегами изложили в разработанном нами документе, который был принят постановлением правительства Петербурга, как основные направления развития здравоохранения с 2004 года. Но тогда из десятка предложенных к закрытию больниц было закрыто всего три. Но я и сегодня считаю, что все маломощные больницы надо закрыть. Станут ли они больницами сестринского ухода или реабилитационными центрами, это уже не принципиально.
 
- Следствие закрытия больниц – высвобождение медицинского персонала. 
 
- Если мы говорим о том, что надо интенсифицировать процесс лечения, значит, надо увеличивать число врачей в других больницах аналогичного профиля. У врача всего две руки, он не может объять необъятное без ущерба для качества лечения, потому что его обеспечивает только внимательная и вдумчивая работа. А ее объем в стационаре вырастет: интенсивное лечение пациента в течение, скажем, пяти дней, затем контрольный прием в течение небольшого периода. Потребность во врачах и медицинских сестрах не уменьшится, но перераспределится.  

Ирина Багликова

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть, Общество

35 комментариев Оставить комментарий

http://comnarcon.com/214http://ko.ru/articles/25597http://openrussia.org/post/view/832/Почему-то интервьюируемый забыл упомянуть интересы частного капитала во всей этой истории с "реформой", а именно господина Каменова (медстройинвест), избившего фельдшера СМП и в интервью одному из телеканалов сообщившего, что они совместно с департаментом затеяли эту реформу, а также владельцев частного холдинга Европейский медицинский центр, с которыми водит дружбу вице-мэр и "переврач" Печатников.
http://openrussia.org/post/view/832/
http://comnarcon.com/214
вот что построили на месте уже "высвобожденных" учреждений:
http://ko.ru/articles/25597

А еще забыли сказать, что финансирование медицины сокрашается, а чиновникам почему-то мало средств ОМС и их лечить будут еще и за счет бюджета.

Анастасия, здравствуйте! Интервьюируемый - это я. Я живу и работаю в Санкт-Петербурге, поэтому названные Вами фамилии мне мало о чём говорят.

Конечно "частный капитал" со всех сторон стремится поучаствовать в реформах здравоохранения, это строители "необходимых" больниц, поликлиник и медцентров, производители "необходимого" медицинского оборудования, поставщики вообще "всего необходимого", частные медицинские организации, оказывающие "крайне необходимые и востребованные услуги", призраки ГЧП и многие многие другие структуры.

Потому что бизнес прекрасно понимает - на всех и в достатке денег не хватит, следовательно, "заработать" можно только в период реформ, пилотных проектов и экспериментов, когда выделяемое финансирование максимально приближено к расчётному, а когда "пилотный проект" благополучно завершён, начинается рутина, финансируемая по остаточному принципу при поддержке инфляции. Это означает, что нужно начинать новый проект, новые реформы и т.д. до бесконечности. В тандеме с организаторами здравоохранения и опираясь на вчерашнюю статистику, бизнес с лёгкостью обосновывает любые новшества, дальше остаётся только ждать, примут проект и выделят на него деньги или нет. Только к истинной потребности общества в медицинской помощи это имеет весьма отдалённое отношение. Именно об этом и был разговор с корреспондентом.

Что касается медицинского обслуживания "чиновников", то зря Вы на них ополчились именно по этому вопросу и именно сейчас. Особые гарантии по медицинскому обеспечению государственных служащих появились не вчера, они были всегда и они установлены федеральным законом ещё в 2004 году, а до этого действовали другие законы, но тоже содержащие подобные нормы. Другое дело, что в подавляющем большинстве случаев эти нормы не реализовывались, то есть, чиновники даже в отношении себя не могли полноценно реализовать нормы своего же закона, а теперь решили исполнить.

Относительно "финансирования медицины"надо сказать, что если суммировать все государственные источники: бюджет и средства ОМС, то в абсолютных рублях из года в год оно увеличивается. Плохо, что забыли для чего и с каким обоснованием вводилось ОМС в 1992 году, а ведь тогда говорилось, что средства ОМС - это дополнительный к бюджету источник средств для здравоохранения.

Но шли годы и "бюджет" постоянно сокращал свои обязательства, перенося финансовое бремя в систему ОМС, а потом был принят новый закон об ОМС и фактически мы возвращаемся к тому же единственному бюджетному источнику, который просто назвали другими буквами - ОМС.

На самом деле, не столь важно, сколько государственных источников, важно, сколько есть средств, которые государство готово потратить на бесплатное здравоохранение и как и на что они будут расходоваться, а откуда они поступят (из бюджета, из ОМС, из ФСС и т.п.) принципиального значения не имеет. Потому что это один источник - государство.

Альтернативных источников всего два: ходить по миру с шапкой или платить из собственного кармана. Вариантов последнего великое множество - от больничных касс и страховых программ, до оплаты непосредственно клинике или врачу. В подавляющем большинстве зарубежных моделей используются комбинации, когда и государство участвует в финансировании через налоги и каждый человек в отдельности вносит какую-то часть самостоятельно. Думаю, что в ближайшее время и мы к этому придём, т.к. более работоспособной модели, максимально отвечающей интересам всех сторон, ещё никто не придумал. А если не придем, то будем продолжать реформы.

В принципе, запаса прочности советской медицины с поликлиниками ещё лет на 10-15 хватит, а если периодически делать массированные финансовые вбросы на техническое переоснащение, то и больше можно протянуть.

"Если бы у нас была система надомного наблюдения, при которой медработник в течение нескольких дней посещал пациента и руководил бы его действиями, пациент мог в течение дня обратиться с вопросом к врачу, мы жили бы как в Европе." Что -то я не слышал, чтобы врачи на ЗАПАДе ходили по домам.. Энерготерапевты (физиотерапевты) (вГермании) ходят, м.с тоже. Но врачи????

Уважаемый Сергей Иванович!
В приведённой Вами цитате не говорится о врачах, которые должны посещать пациентов на дому. В статье говорится о наблюдении "медработником", я специально не стал конкретизировать, кто это может быть, медсестра или фельдшер или, например, студент? 5-6 курса, но отдельно сказал, что при этом должна быть возможность обратиться с вопросом к врачу. Это нормальная практика - задать по телефону или по электронной почте вопрос своему лечащему врачу. Речь не идёт о" диагностике и лечении по телефону", но возможность такого контакта крайне важна.

Из статьи вытекает, что была бы койка, а пациент найдется. Совершенно верно. Только почему так. Да потому. что существующая система ОМС изначально построена не на страховании рисков всеми имеющимися у страховой компании резервами, а на оплате по койко-дню, в соответствии с выделенным для каждого ЛПУ объемом финансовых средств. Поэтому задача стационара - выбрать этот объем. Больше вряд ли дадут, но можно недобрать. Поэтому, изменив систему финансирования ЛПУ, изменится и загруженность коечного фонда, а заодно изменится и статистика. В этом и будет главная реформа, а не сокращение числа коек, что-бы больные лежали в коридорах.

Уважаемый voenvrach!
Совершенно верно - система оплаты самым непосредственным образом влияет на все объемные показатели деятельности медицинской организации и последующие статистические отчёты, но что ещё хуже , зачастую вмешивается в лечебный процесс.
Потому что делается всегда то, что оплачивается.
Сегодня мы имеем абсолютно бюджетную модель с фиксированным размером финансирования для каждого ЛПУ, но использующую чрезвычайно дорогостоящий принцип доведения средств в виде оплаты счетов за каждый случай.
Это уникальный опыт - взять из двух моделей общественного здравоохранения недостатки и объединить их, отказавшись от использования присущих каждой модели преимуществ.

Самые лучшие статьи на ДП от Федора Михайлова. И на вопросы всегда отвечает. Федор Викторович, может, у вас блог свой есть? Или статьи где-то можно прочитать?

Здравствуйте anonymous !
Спасибо за добрые слова!
У меня нет других блогов, только здесь отвечаю на вопросы и иногда что-то пишу.

при феодализме "как в европе" не бывает, а в этой стране 20 лет как вернули феодализм

А что мешает медикам быть современными? Хамство, отсутствие культуры поведения и общения , недалекость некоторых сотрудников бюджетной системы ? А... Ну, тогда и современная техника не поможет бюджету :).

"# Э ", для Вас и отчасти для "# Михаил", рекомендую посмотреть ссылку , по крайней мере, до рекомендаций, я с автором согласен, а вот, что делать..?..
http://www.bsmp.by/index.php/press-tsentr/informatsionnye-materialy/264-profilaktika-sindroma-professionalnogo-vygoraniya-meditsinskikh-rabotnikov

К стать бы подошёл эпиграф:
Если бы у бабушки был бы...

Да, согласен с Гиппократоидом. Если бы да кабы... А Санкт-Петербург не Европа ?). В городе много исторических европейских мест. Даже отель " Европа " есть. Эрмитаж не Европа?
Было бы желание цивилизованными людьми быть. А то бросают окурки не в урну, а на асфальт.
Взять даже медиков - вроде прослойка интеллигенции, но, увы... Друг другу "добрый день не могут сказать ", а некоторые даже не хотят ответить в какой поликлинике или больнице они работают (хотя сказали "А", что работают в ЛПУ), отвечают " А я не здешняя или не здешний". Как же российские врачи могут грамотно пациентов лечь ?, если они по-хамски даже к друг другу относятся.
А в Европе даже не зная друг друга врачи говорят друг другу приветствия и спокойно общаются.

..."добрый день" не могут сказать...

Почему-то я ничего не услышала от уважаемого Фёдора Викторовича о долечивании людей после операции. Пример, моей знакомой сделали сложную операцию по онкологии. Слава богу, операция прошла нормально, сделали её квалифицированные врачи. Но после такой операции огромное значение в дальнейшем восстановлении здоровья имеет послеоперационная реабилитация. Куда бы моя знакомая ни обращалась со своими проблемами, грамотного профессионального совета получить не могла. Онколог в поликлинике просто предложил встать на учёт и наблюдаться. Пришлось ей обращаться в частные клиники за свои собственные деньги. Реабилитация обошлась в круглую сумму. И сейчас она продолжает реабилитацию за свой счёт. Но такое не все могут себе позволить.
Получается, что, выдержав испытание - сложную операцию, дальше человек остаётся
один на один со своей болезнью.
Вопрос: предусматривает ли реформа здравоохранения, дальнейшее ведение пациента после операции и реабилитацию до полного восстановления здоровья?

Система ОМС изначально создавалась чтобы рассадить номенклатуру на теплые места. толку от страховых компания, фонда ОМС и прочих прилипал ноль. Как был план в учреждениях, так он и остался. Писанины все больше, время на больного все меньше. До сих пор не приняты стандарты лечения (это камень в огород минздрава), а порядки написаны явно далеким от медицины человеком. А ведь лечение у нас осуществляется по порядкам и стандартам!!!! Которых нет. И вот такие безумцы и болтуны от медицины проводят реформы и что-то придумывают. Сам работаю в больнице скорой помощи, даже близко не представляю какие койки там сокращать...

Здравствуйте aria!
Формат статьи не позволяет детально описать все аспекты организации медицинской помощи, но именно в том абзаце, часть которого стала названием статьи, кратко говорится о затронутой Вами проблеме, там только нет термина "реабилитация". Я не знаю, как будет на деле проходить реформирование, но я точно знаю, что бОльшие средства всегда выделяются туда, где они быстрее и нагляднее осваиваются. Есть пять фундаментальных законов распределения ресурсов в здравоохранении, я о них уже писал, но повторюсь.. Мы исправно пытаемся их не замечать и делать всё наоборот. Я ниже отдельным комментарием их скопирую, их бессмысленно опровергать, они доказаны!, просто прочитайте и соотнесите с нашими реформами.

Уважаемый Andry!
система ОМС создавалась в 1991 году, когда был принят первый закон о медицинском страховании. Затем два года шли дебаты внедрять или нет. Именно в этот период появилось понятие "фонды ОМС", т.к. в тексте закона их не было. В 1993 году ОМС всё же внедрили, примерно до конца 97-года медленно с сопротивлениями, но система развивалась по страховому сценарию, а потом случился 1998 год, у бюджетов возникли огромные проблемы с деньгами и система ОМС планомерно стала превращаться в искажённую бюджетную модель, которую фактически закрепили в законе об ОМС от 2010 года.

Про упомянутые Вами планы, порядки и стандарты писать не хочу, т.к. всё уже написано-переписано раньше, в т.ч. и на этом сайте.

Как обещал, пять основных законов распределения ресурсов в здравоохранении:


1. Закон Рёмера (Roemers Law): "Созданная больничная койка не останется не занятой". Это утверждение доказывается тем, что количество больничных коек является показателем степени реализации ресурсов в здравоохранении. Данная закономерность претерпела изменения и была уточнена на основе опыта, накопленного в области изменения системы оплаты при стимулировании сокращения количества больничных коек. В результате введения в 80-х гг. в США метода оплаты медицинских услуг по системе DRG число больничных коек сократилось.

2. Закон Банкера (Bunkers Law): увеличение числа хирургов и рост стоимости хирургических процедур ведут к увеличению числа хирургических операций.

3. Закон Саттона (Suttons Law): "Я граблю банки, потому что деньги находятся именно в них". Эта фраза описывает причины уделения внимания тем секторам медицинского обслуживания, которые лучше финансируются. Если на развитие клинических служб отпускаются большие средств, а профилактическая медицина финансируется недостаточным образом, основное внимание будет уделяться области клинической медицины.

4. Закон Капоне для распределения власти в Чикаго (Capones Law of Planning for Chicago): "Ты возьми себе север, а мне останется юг" – или давай разделим территорию так, чтобы это было выгодно и тебе и мне. Эта фраза отражает тот факт, что при планировании учитываются в основном интересы медицинских работников и учреждений, возможно, противоречащие интересам общества. Другим негативным проявление данного подхода является учет при планировании на макроуровне. в первую очередь, интересов общества в целом, в ущерб интересам отдельного пациента.

источник: Т.Х. Тульчинский, Е.А. Варавикова, "Новое общественное здравоохранение", Введение в современную науку, Иерусалим - 1999, глава 12, стр. 746.


5. Обратный закон здравоохранения Харта:
«Доступность качественной медицинской помощи изменяется в обратной зависимости от потребности в ней обслуживаемого населения» (Julian Tudor Hart. – The Lancet. – February 1972. - Vol. 27).
Краткое объяснение Утверждение, сделанное в этом законе, состоит в том, что доступ к ресурсам здравоохранения становится шире и их качество улучшается в обратной зависимости от потребности в них. Перевернув формулировку, получаем утверждение: чем больше потребность населения в здравоохранении, тем хуже качество предоставляемых услуг и тем меньшее развитие получают они.
источник: http://rudocs.exdat.com/docs/index-159802.html?page=11#5635993

Если полностью довериться всем этим законам, то не следует ждать положительной динамики, ибо что не сделай - всё плохо.

Есть еще один закон - наш, доказанный примерами стран постсоветского пространства.
Вы, уважаемый Федор Викторович, можете его продвигать:

Независимость уровня оплаты труда медиков от объёмов и качества оказанной ими медицинской помощи приводит к снижению общего уровеня здравоохранения.

Много лет занимаюсь именно амбулаторной помощью.
1.Врачей не учат оказанию амбулаторной помощи - только писанина. Оказание помощи на дому врачом из полуклиники - вааще ...Онли писанина.
2.Статистики нет и долго не будет , ибо прокакали компьютеризацию.Результаты по заболеваемости по диспансеризации - или их кто то вводит в базы ? Таки нет.
3.У врачей нет и не будет машин для объезда больных, нет миниатюрной аппаратуры, нет обещанных компьютеров, нет наконец скомплектованных сумок участкового врача.
4.Так и не происходит переход только на электронную историю, хотя уже есть возможность писать с голоса.
5.Нет и очевидно не будет стандартов , поскольку, если их принять,то пациенты пойдут в суд - где мои стандарты оказания медпомощи, а не койкоместо в коридоре или вообще на полу- 2014 год, неврологическое отделение на Костюшко.
6.За каждого пациента врач участковый получат примерно от 40 до 60 рублей ( напоминаю: пописать в городе - 30 рублей, самое дешевая бутылка пива - 50 рублей, стрижка - 400, килограмм куры - 135 рублей. Заправка бензобака или покупка зимней резины на врачебную зарплату проблематичны.
7.Я помню квалификацию врачей скорой 30 лет назад.
8.Врачи и гаишники по прежнему остаются главными взяточниками, хотя где Скрынник, где Васильева, где сестра Сердюкова с мужем - миллиардеры ?
9.По прежнему поликлиники заманивают врачей зарплатой в 25 - 30 000 рублей, хотя некоторые главные врачи рубили в прошлом году более лимона в месяц.
как сказал маленький мальчик, застав родителей за половым актом - " И эти люди запрещают мне ковырять в носу " ?

Много лет занимаюсь именно амбулаторной помощью.
1.Врачей не учат оказанию амбулаторной помощи - только писанина. Оказание помощи на дому врачом из полуклиники - вааще ...Онли писанина.
2.Статистики нет и долго не будет , ибо прокакали компьютеризацию.Результаты по заболеваемости по диспансеризации - или их кто то вводит в базы ? Таки нет.
3.У врачей нет и не будет машин для объезда больных, нет миниатюрной аппаратуры, нет обещанных компьютеров, нет наконец скомплектованных сумок участкового врача.
4.Так и не происходит переход только на электронную историю, хотя уже есть возможность писать с голоса.
5.Нет и очевидно не будет стандартов , поскольку, если их принять,то пациенты пойдут в суд - где мои стандарты оказания медпомощи, а не койкоместо в коридоре или вообще на полу- 2014 год, неврологическое отделение на Костюшко.
6.За каждого пациента врач участковый получат примерно от 40 до 60 рублей ( напоминаю: пописать в городе - 30 рублей, самое дешевая бутылка пива - 50 рублей, стрижка - 400, килограмм куры - 135 рублей. Заправка бензобака или покупка зимней резины на врачебную зарплату проблематичны.
7.Я помню квалификацию врачей скорой 30 лет назад.
8.Врачи и гаишники по прежнему остаются главными взяточниками, хотя где Скрынник, где Васильева, где сестра Сердюкова с мужем - миллиардеры ?
9.По прежнему поликлиники заманивают врачей зарплатой в 25 - 30 000 рублей, хотя некоторые главные врачи рубили в прошлом году более лимона в месяц.
как сказал маленький мальчик, застав родителей за половым актом - " И эти люди запрещают мне ковырять в носу " ?

Уважаемый Гиппократоид! Это не закон, это одно из проявлений неустойчивой модели, когда определятся по какому пути пойдём : по бюджетному или по страховому, тогда и этот вопрос урегулируется.

P.S. но Ваше предложение о % я не поддерживаю. Сдельная оплата губительна для "бесплатного" общественного здравоохранения, хотя очень выгодна некоторым "поставщикам услуг". Кстати, если Вы столь внимательно следите за работой нашего здравоохранения, то такие примеры должны знать.

Одно из немногих честных и умных интервью, которые были даны чиновниками от медицины. Спасибо!

Яков! Заманивают уже не 30 тысячами рублей, а 50 000 рублей в месяц на ставку. Где-то такие зарплаты у участковых ?. Не верю, что всем участковым дают на ставку по 50 000 рублей. По мимо денег желательно и мотивировать и другим, например, уважительным отношениям, возможностью выбираться на конференции. Как-то не могу сказать, что наши главные врачи поликлиник, заведующие поликлиник создают мотивацию для работы там. Деньги деньгами, но и здоровая атмосфера в коллективе должна быть, а если сама или сама главный врач смотрит на всех свысока и тоталитарна в общении, то как-то не возникает желания идти работать в поликлинику несмотря на якобы привлекательную зарплату. "Рыба, где глубже, а человек где лучше"

.. рублями.

А если бы люди ( медики) уважали друг друга, умели цивилизованно общаться, то им бы цены не было, а при таком хамоватом, высокомерном подходе желания не возникает ни лечиться, ни работать (ни в бюджете, ни в частных медицинских структурах). Вполне понимаю докторов, которые смогли уехать за границу лечиться, а кто и работать.

понимаю людей, которые смогли уехать за границу лечиться и понимаю докторов, которые уехали туда работать. На днях пришлось столкнуться ( пообщаться) по работе с бюджетной и частной мед. структурой, так в шоке... Обидно, что такой бардак творится в медицине.
Так что прошу извинения за ошибки в тексте.

Жадь санитарок на работу в другие страны не приглашают. А то, вы смогли бы мыть полы в какой-нибудь немецкой клинике, ругать немецких докторов и писать глупости на какой-нибудь немецкий "Доктор Питер", только вот придется язык выучить перед этим.

"жаль"

Y! Откройте поисковик о окладе врача,приглашаемого на работу. И спросите врача из полуклиники, каков его оклад жалования.

Уважаемый Фёдор Викторович, а что в Вас подпитывает заблуждение по поводу того, что кто-то в нашем здравоохранении планирует развивать бюджетный или страховой путь?
На чём основано утверждение, что "всё само урегулируется"?

Просто мне известны факты "самоурегулирования" только в народных сказках и в теории утопичных идей марксизма-ленинизма. В жизни я такого не встречал.

Несколько настораживает, что находясь на своей должности, вы наивно полагаете, что столь важные вещи могут сами урегулироваться без участия (целенаправленных действий) ответственных лиц.

Так и разве уже определились по какому пути пойдём?
Кто определился- то? Когда пойдём и когда дойдём?

Вы знаете как сегодняшним медикам до этого урегулирования дожить?

А вот сдельная оплата позволит хоть кому-то остаться в живых из медиков к тому моменту, когда то самое определение произойдёт и нынешних чиновников сменят те, кто не будет ждать самопроизвольного урегулирования, а будут что- то предлагать и делать для исправления ситуации.

Уважаемый Гиппократоид

Моё "заблуждение" зиждется на пункте 14 перечня поручений президента нашей страны, который Вы можете прочитать здесь: http://kremlin.ru/assignments/47182

Что касается второй части Вашего комментария, то я не писал о "саморегулировании", я написал, что "этот вопрос урегулируется". Вероятно Вас смутила использованная мной возвратная форма глагола. Соглашусь, что можно было выразиться яснее.

Смысл, который я вкладывал в эти слова, заключается в том, что используемые ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МОТИВАЦИИ (принципы оплаты) и применяемые АДМИНИСТРАТИВНЫЕ НАЖИМЫ (приказы, проверки, контрольные показатели) не должны быть разнонаправленными, иначе толку будет мало.

Бессмысленно платить "за что-то одно", а желать получить "что-то другое".

Поэтому я написал, что "когда определятся по какому пути пойдём : по бюджетному или по страховому, тогда и этот вопрос урегулируется."

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

  • Лахта Клиника на Ковенском
    Современная клиника в центре города. Настоящий островок грамотной актуальной медицины. Просто даже если посмотреть список врачей, которые там...
    5.0 Отзыв от 27 августа 2020 г. 09:21
    Читать дальше
  • Академия красоты Ирины Хрусталевой
    Спустя почти полгода после операции наконец-то дошли руки написать отзыв. Я делала эндоскопический лифтинг 2/3 и блефаропластику. К операции...
    5.0 Отзыв от 24 августа 2020 г. 17:15
    Читать дальше
  • Городская больница №33
    В больнице есть коронивирус моя бабушка там заразилась ее раньше времени выпи сали. В итоге заболела короной.Теперь болеет мама заразившись от...
    3.2 Отзыв от 19 августа 2020 г. 21:52
    Читать дальше
Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×