«Все есть яд и все лекарство»: почему химиотерапия выходит на первое место в лечении онкологии
Фото
Фото Anna Shvets: Pexels.com

Вначале была хирургия

Современная химиотерапия — это вид фармакотерапии, куда входят различные препараты для борьбы с опухолями, рассказывает Александр Хаджидис, главный внештатный специалист клинический фармаколог комитета по здравоохранению Петербурга, президент Профессиональной медицинской Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга:

— Для раковых пациентов вначале применялась хирургия, потом лучевая и затем — фармакотерапия. История современной химиотерапии насчитывает около 70 лет. За это время появились выдающиеся результаты. Именно благодаря лекарственной терапии многие опухоли, считавшиеся неизлечимыми, двинулись в сторону как минимум контроля или возможности излечения.

Александр Хаджидис
фармакология

главный клинический фармаколог Санкт-Петербурга, Президент Профессиональной медицинской Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга.

longreads.doctorpiter.ru/acf_hadjidis

Он пояснил: например, Например, еще 30-40 лет назад острый лейкоз давал почти стопроцентную летальность, пояснил он, но с появлением таких препаратов как, как ингибиторы протеинтирозинкиназ и определением подтипов лейкоза удается получать отличные результаты, есть продвижение и с лимфомой Ходжкина. Среди революционных изменений последнего времени можно отметить появление лекарств на основе моноклональных антител.

Светлана Проценко

заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Петрова

longreads.doctorpiter.ru/nmic_procenco

— Понятие химиотерапии сегодня очень расширилось и превратилось в целый раздел клинической онкологии, — добавила Светлана Проценко, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Петрова. — Сюда входят уже не только цитостатические препараты, воздействующие на рост и размножение раковых клеток, но и другие: развиваются гормональная и таргетная терапия, направленная на конкретные мишени, а также иммуноонкологические препараты, стимулирующие собственные иммунные клетки организма на борьбу против опухоли. 

Анна Беляева
онкология

врач-онколог, к.м.н., заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии Клиники им. Петра Великого

longreads.doctorpiter.ru/company_clinica_petra_vel_belyaeva

Анна Беляева, заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии клиники им. Петра Великого (Центр клинической онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова) рассказала, что число пациентов, получающих химиотерапию, растет — и вот почему:

 — Еще 10-15 лет назад некоторые опухоли относили к малочувствительным к противоопухолевой терапии. Но с появлением новых препаратов применение химиотерапии расширяется — и в качестве основного метода, так и как дополнительного лечения. Кроме того, с каждым годом мы находим новые мишени в хорошо нам известных новообразованиях. И если раньше химиотерапия была в основном уделом неоперабельных больных, то последние годы в практику в России и за рубежом вошли как стандарт предоперационная химиотерапия с применением цитостатиков либо же послеоперационная, на основе гистологии удаленного материала. Так и получается, что число пациентов стало больше.

 

Максим Астраханцев

врач-онколог, химиотерапевт клиники «Евроонко»

longreads.doctorpiter.ru/evroonko_astrahancev

— Еще недавно основным и единственным вариантом лечения онкологии была хирургия и лучевая терапия с небольшой долей химиотерапии. Сейчас же все больше применяют комплексный или комбинированный подход, — подтверждает Максим Астраханцев, врач-онколог-химиотерапевт врач-онколог, исполняющий обязанности заместителя главного врача по лечебной части клиники «Евроонко». — Например, для локальных форм опухолей все чаще работает хирургия с дополнением химиотерапией. К заслугам современной фармакологии нужно отнести то, что онкологические пациенты стали выживать чаще и жить дольше.

Никита Волков
онкология

к.м.н., начальник отделений химиотерапевтического профиля Петербургского городского онкоцентра

longreads.doctorpiter.ru/pgo_volkov

— В большинстве случаев качество жизни пациента — основной предмет всех наших вмешательств, — говорит Никита Волков, начальник отделений химиотерапевтического профиля Петербургского онкоцентра, — и наши возможности помощи расширяются за счет новых препаратов. Причем развитие касается не только их эффективности, но и удобства использования и снижения токсичности. Появляются новые формы пероральных лекарств, менее токсичные режимы химиотерапии.

Екатерина Болотская

зав. отделением противоопухолевой лекарственной терапии, врач-онколог ЧУЗ «Клиническая больница „РЖД — Медицина“ г. Санкт-Петербург»

longreads.doctorpiter.ru/kbrjd_bolotskaya

Екатерина Болотская, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии ЧУЗ «КБ» РЖД–Медицина» Санкт-Петербург», рассказала, что с нового года в учреждении реорганизовали онкологическую помощь, распределив ее на три стационарных отделения: опухолей молочной железы и кожи, торакальной и абдоминальной онкологии и новое отделение противоопухолевой лекарственной терапии, а также центр амбулаторной онкологической помощи.

— В новом отделении мы проводим комплексный скрининг наличия заболеваний, разбираемся в сложных клинических случаях — например, когда метастазы уже есть, а первичная опухоль не найдена, — продолжила она. — Страх перед раком связан с уверенностью в отсутствии эффективного лечения, ожиданием боли, слабости и истощения как последствий лечения. Такое представление было раньше, но сейчас благодаря развитию новых методов диагностики, лечения и сопроводительной терапии у каждого пациента есть шанс.

«Все есть яд и все лекарство»: почему химиотерапия выходит на первое место в лечении онкологии
Фото
pixabay.com

Подготовка со всех сторон

Лечению предшествует всестороннее обследование, чтобы установить, насколько распространена болезнь и оценить возможности организма для борьбы. Этот этап предваряет принятие судьбоносного решения о возможности лечения, так что ошибки и неверная оценка состояния могут быть чреваты нежелательными последствиями.

— Каждый пациент должен быть абсолютно согласен на лечение и осведомлен о возможных осложнениях, — говорит Светлана Проценко. — Причем и семья пациента должна понимать, что их близкий будет ослаблен и может нуждаться в помощи. Молодым пациентам, которые планируют в будущем иметь детей, стоит поставить вопрос о криоконсервации спермы и яйцеклеток, поскольку химиотерапия может нарушать детородную функцию.

Максим Астраханцев уточнил, что подготовка к химиотерапии — один из важнейших моментов в лечении. Она проводится по международным стандартам, чтобы лечение оказалось для пациента наименее токсичным.

— Даже при правильном подходе оно вызывает ряд проблем, поэтому в силах врачей подготовить человека к этому, — говорит он. — Есть, например, препараты, блокирующие тошноту и рвоту, есть адекватная подготовка гормональными препаратами для снижения риска токсических и аллергических реакций. Поскольку мы лечим не только онкологию, а затрагиваем весь организм целиком, важно помнить и о проблеме кардиального фона: у пациентов может быть легочная гипертензия или неконтролируемая гипертония и т.д. Также важна психологическая работа с пациентом и его родственниками. Пока же чаще всего пациенты проходят лечение в условиях информационного дефицита.

По мнению Никиты Волкова, именно беседа с пациентами является важнейшим этапом подготовки к химиотерапии.

— Часто мы видим, что пациент просто не имеет представления о том, что его ждет, у него нет контакта с врачом. Важно полноценное объяснение, а не просто подписание информированного согласия. Остальная же подготовка подразумевает много мероприятий: премедикация, решение сопутствующих проблем и так далее.

Екатерина Болотская отметила, что важно правильно обследовать и оценить функциональное состояние организма, так как это поможет обнаружить проблемы со здоровьем, о которых пациент и не догадывался. И тогда его нужно отправить к узкому специалисту для коррекции, что удобно делать в условиях многопрофильного стационара.

«Все есть яд и все лекарство»: почему химиотерапия выходит на первое место в лечении онкологии
Фото
pixabay.com

Ответственность — на враче

Задача — не только продлить жизнь пациента, но и сохранить ее качество, чтобы он смог проводить больше времени дома, в комфортной обстановке, а не переезжал в больницу, пояснила Анна Беляева. По ее словам, в последние годы открывается много центров амбулаторной онкологической помощи, что также позволяет снизить нагрузку на стационары.

— Некоторые препараты в таблетках или курс инъекций уже вполне можно применять не в круглосуточном стационаре. Больной получает назначенный ему препарат, доктор подбирает дозу, объясняет способы и режим приема препарата дома и оставляет контакт на случай побочных явлений, — продолжила Анна Беляева. — Пациент лечится дома, сохраняя привычный образ жизни.

Лекарства меняются, и сегодня доступна уже химиотерапия в таблетках. Однако, по словам Светланы Проценко, многие пациенты верят именно в капельницы. Александр Хаджидис пояснил, что важна не только лекарственная форма препарата, но и, например, биодоступность — то есть доля действующего вещества, которая способна попасть в активном виде в системный кровоток после приема, вне зависимости от пути введения. Все лекарственные препараты характеризуются разными показателями биодоступности.

— У пациента, например, снижается биодоступность вследствие плохой всасываемости, и тогда необходимого лечебного эффекта мы не получим, — добавил он. — По сравнению с таблетками и другими лекарственными формами, принимаемыми через рот, инфузионные формы в таких случаях имеют определенные преимущества. Или, например, когда отсутствует возможность приема препарата внутрь. Ряд лекарств для превращения в активную форму должны пройти трансформацию в печени — и в таких случаях введение перорально обосновано и необходимо. Таким образом, различные пути введения лекарственных препаратов всегда имеют «за» и «против» в каждой конкретной клинической ситуации.

— Ответственность за лечение пациента все же несет врач, — уточнила Светлана Проценко. — Мы отвечаем не только за введение препарата, но и за осложнения от него. Все внутривенные введения противоопухолевых препаратов должны осуществляться медицинским работником в специализированном учреждении. Дома можно принимать таблетки и проводить гормональную терапию. Но контакт с пациентом должен быть действительно серьезным. Особенно это важно в эпоху иммунотерапии: она обычно переносится неплохо, но некоторые осложнения могут быть непредсказуемыми и редко встречающимися. А в целом любая химиотерапия, кроме высокодозных, интенсивных режимов, может проводиться амбулаторно — при качественном выполнении и контакте с врачом.

— В зависимости от вида терапии пациент может находиться и в стационаре, и дома, —продолжил Александр Хаджидис. — А вот к безопасности нужно отнестись с особым вниманием. К великому сожалению, химиотерапия отличается токсическим эффектом и отсутствием избирательного воздействия: хотим повредить плохую клетку, но и нормальную поражаем тоже. Справедливости ради нужно отметить, что в онкологической практике особенно четко выстроен фармаконадзор вследствие объективной причины — высокой токсичности препаратов. Специалисты Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга, которую я возглавляю с 2007 года, общаются с Росздравнадзором, проводят мониторинг побочных эффектов. Фармаконадзор помогает выявить осложнения, которые в инструкции не указаны, а также минимизировать выраженность таких последствий через специальную подготовку пациентов к проведению химиотерапии.

«Все есть яд и все лекарство»: почему химиотерапия выходит на первое место в лечении онкологии
Фото
Getty Images/iStockphoto

Побочных эффектов не избежать

На фоне «химии» могут развиваться и предсказуемые, и непредсказуемые побочные эффекты, поэтому существует поддерживающая терапия для предотвращения характерных осложнений, говорит Екатерина Болотская.

— Важна для пациента возможность оперативно обратиться к врачам. Мы ведем дневники приема таблетированных препаратов, что помогает оценить частоту побочек и вовремя их выявлять, — продолжила она. — Также мы проводим симптоматическую помощь и коррекцию возникающих осложнений.

— На фоне классической химии цитостатиками кажется, что самая частая побочка — именно тошнота и рвота, но это не так — на нее просто все обращают внимание, — пояснил Никита Волков. — Есть то, что пугает больше врача, чем пациента, — гематологическая токсичность: снижение лейкоцитов и тромбоцитов, которое несет за собой риск инфекций, кровотечений. Для каждого препарата осложнения могут быть специфичными. Но не все подобные проблемы решаются другой терапией. Образ жизни пациента, его активность и полноценное питание играют ведущую роль. Можно уже считать доказанным медицинским фактом: умеренные физические нагрузки улучшают переносимость терапии и даже в некоторых случаях повышают ее эффективность.

— При выписке из стационара дается четкая инструкция, что делать, в каких случаях звонить врачу. К сожалению, далеко не все читают внимательно свои выписные справки, — посетовала Светлана Проценко. Очень важно внимательно изучить, задать вопросы лечащему врачу и потом выполнять все, что предписано. И тут мы возвращаемся к вопросу коммуникации между врачом и больным, дисциплины со стороны пациентов: они должны очень хорошо понимать, что химиотерапия, цитостатики — это сильнодействующие препараты, по сути — яды, губительно действующие не только на опухолевые, но и здоровые клетки. И выпадение волос, тошнота, рвота не самая большая проблема: осложнения могут быть со стороны различных органов и систем.

— В плане сопроводительной терапии у нас есть возможность помочь ослабленным пациентам, — продолжила Анна Беляева, — а также медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции, которые позволяют сохранить именно то лечение, которое снижает прогресс онкопроцесса. Дисциплина пациента здесь тоже крайне важна, особенно чтобы полноценно получать сопроводительную терапию дома.

— Понятие химии в простонародье стигматизировано и зашорено, сопровождается боязнью обессилеть, — говорит Максим Астраханцев. — Да, 50-60 лет назад такое было. Сегодня об онкологии все больше начинают говорить, и у пациентов к ней все больше интереса, но вот информация почему-то все еще устаревшая. Не нужно бояться противоопухолевых лекарств — сегодня это один из самых эффективных методов лечения. Их выпускают с допустимым профилем токсичности, также появляются препараты, которые эту токсичность корректируют. Вместе это создает условия для благоприятного прохождения химиотерапии.

 

«Все есть яд и все лекарство»: почему химиотерапия выходит на первое место в лечении онкологии
Фото
Павел Каравашкин/ «Фонтанка.ру»

Больше возможностей

Онкология как причина смертности сегодня находится на втором месте в мире между сердечно-сосудистыми болезнями и теперь ковидом. Но за последние 20-30 лет благодаря современной лекарственной терапии достигнуты очень высокие результаты.

— Европейские и американские ассоциации приводят данные о снижении онкологической смертности в совокупности на 25-30% за последние 20-25 лет, — отметил Александр Хаджидис, — а перспектива пятилетней выживаемости увеличилась примерно на столько же. Прогресс лекарственной терапии не обошел стороной и Россию. Наша проблема, как и во всем мире, — в доступности новейшей терапии каждому. Что касается проблемы безопасности, то сейчас появились целые отделы клинической фармакологии, которые работают в содружестве с онкологами, что позволяет повышать качество медикаментозного лечения.

Есть в России и свои компании-производители биологических лекарств, моноклональных препаратов для таргетной терапии, но пока их единицы, рассказал Александр Хаджидис: «Тем не менее эти компании производят отечественные препараты на мощных производственно-исследовательских базах, и это повод гордиться. Но мне кажется, в первую очередь надо поддерживать не производителей, а пациента, ориентироваться не на страну происхождения препарата, а на его эффективность и безопасность».

Екатерина Болотская подчеркнула: какими бы перспективными новые препараты ни были, главное, чтобы лечение было доступно множеству пациентов.

— Больше всего хотелось бы именно доступности — многие новые препараты очень дороги, и бюджета ни одной страны на них не хватит, — продолжил Никита Волков. — Но ситуация уже меняется. Хочется надеяться и на рост доверия со стороны пациентов, чтобы они верили профессионалам, а не обилию дилетантской информации.

— Надеемся, что пациенты будут приходить к врачам как можно раньше, увеличивая шансы на излечение, — согласилась Анна Беляева. — Ведь самое большое удовлетворение в профессии врача-онколога — спасти, вылечить пациента. Злокачественное новообразование может проявлять себя набором малых симптомов и недомоганием, которое долго не проходит. При своевременном профилактическом обращении — например, при обязательной диспансеризации — некоторые виды новообразования наружной локализации могут обнаружить профильные специалисты: гинекологи, маммологи, дерматовенерологи.

— Онкология — одна из самых интересных и динамично развивающихся отраслей медицины, — добавил Максим Астраханцев, — я не знаю других областей, где происходили бы такие колоссальные сдвиги в лечении, разве что за исключением ВИЧ. И я надеюсь, что развитие сохранит свои темпы, а онкология не будет столь стигматизирована, как сейчас

Как подытожила Светлана Проценко, в России стали успешно лечить некогда неизлечимые заболевания: меланому, рак легкого, рак почки, опухоли желудочно-кишечного тракта, другие солидные опухоли с распространенным процессом. Пациенты живут годами с хорошим качеством жизни.

Еще важно, что постепенно врачи переходят от лечения метастатических опухолей к проведению адъювантной (профилактической) терапии. Так иммуноонкологические препараты стали чаще использоваться на ранних стадиях злокачественных опухолей, в адъювантных режимах. Врачи уверены, что за противоопухолевой терапией будущее. Так что в целом профессия онколога, химиотерапевта учит радоваться жизни и ценить то, что имеешь.