- Источник:
- iStock/Getty Images
«Спасать того, кто спасаем», — этим принципом рекомендует руководствоваться Сергей Царенко в работе с ковидными пациентами в реанимации. О причинах реаниматолог 52-й московской больницы говорит откровенно — дело в ограниченных ресурсах:
недостаточное количество аппаратов ЭКМО — даже в Москве их всего 25, не говоря о других городах России;
в очереди на препарат, который наиболее эффективно подавляет цитокиновый шторм, наша страна находится чуть ли не на последнем месте, по больницам лекарство распределяется неравномерно;
необъяснимая экономия препаратов на местах, их назначают, когда это уже практически не имеет смысла.
Врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, доктор медицинских наук, профессор
- Мы не можем спасти всех — это очевидно! — эмоционален Сергей Царенко.
Если больной находится на неинвазивном ИВЛ или инвазивном ИВЛ больше 4 суток — он не выживает, если у него тяжелый сепсис на «входе» в ЭКМО — он не выживает, тяжелый колит — не выживает, индекс массы тела больше 30 — не выживает, возраст старше 60 лет — маловероятно.
Конечно, в любой ситуации существуют исключения, ни в чем нельзя быть столь категоричным. Но статистика говорит в пользу озвученных Царенко цифр.
- Мы излишне увлеклись кислородной поддержкой. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (маска) — это тоже ИВЛ. Некоторые врачи держат пациентов на ней неделями! — говорит Сергей Царенко. — Я потом с ужасом смотрю на легкие пациентов, они полностью повреждены. На ЭКМО у них ноль дыхательного объема. Ты можешь умереть рядом с этим пациентом, полтора-два месяца лечить его, но легкие у него не восстановятся. Он в конце концов умрет от сепсиса, потому что ты не сможешь подобрать для него антибактериальных препаратов.
Царенко признает: перед пандемией считалось незыблемым правилом, что иммунитет из-за вируса ослабевает, поэтому надо прикрыть больного от бактериальной инфекции антибиотиками.
- На самом деле это оказалось не так, — говорит реаниматолог Царенко. — В результате вирусной инвазии (влияния — прим. ред.) иммунитет может усиливаться, а вот антибиотики часто не нужны и даже опасны. Основой лечения должна быть ранняя агрессивная иммуносупрессивная терапия. Если бы полтора года назад мне так сказали, я бы не поверил.
По словам реаниматолога, с антибиотиками сейчас положение ужасное. Назначать нечего.
- Резистентность за полтора года наросла потрясающая! — описывает ситуацию врач.
Фактически же при присоединении бактериальной инфекции, лечить ее становится нечем.
- Антибиотики не надо применять с неинтубированной трахеей, — подчеркивает Сергей Царенко. — Это только ложное ощущение проводимого эффективного лечения, потеря времени. Необходимо вовремя использовать иммуносупрессивные препараты, а не экономить их до последнего.
Реаниматолог называют и еще одну серьезную проблему, которую решить практически нереально: нарушения правил асептики персоналом.
- И до пандемии было сложно уследить за медсестрой, которая с каждым больным должна менять перчатки, но раньше она хоть какое-то время ходила с голыми руками, было заметно, сейчас же это просто невозможно, — говорит Царенко.
Еще из плохого:
отвратительная диагностика грибковых инфекций;
нерациональное штатное расписание реанимации — одна медсестра ведет троих пациентов;
неудобство больниц, когда, например, 8 пациентов на ЭКМО находятся в тесном помещении, которое рассчитано максимум на троих.
- Больничные эпидемиологи живут по правилам прошлого века, будто бы их задача «держать и не пущать», — перечисляет недостатки Царенко. — В советские времена не было секса, а в наши времена нет сепсиса. Надо перестать наказывать больницы за случаи сепсиса.
Эффективное лечение реаниматолог видит в ведении моноклональных антител, но с ними нельзя тянуть — лучше начинать терапию в первые 5 дней.
— Максимально рано, не дожидаясь ухудшения, а то выписывают стероиды, а потом с криками: «банзай!» назначать антицитокиновую терапию, — рассказывает Царенко. — Опасаются, ждут… Не надо дожидаться реанимации!