На кончиках пальцев и лазерного луча: офтальмологи рассказали, как выбрать технологию коррекции зрения

Как не потеряться в этом многообразии и сделать верный выбор — рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Обилие вариантов

Сегодня в клиниках используются в разных пропорциях все методики, которые появлялись за всю историю развития коррекции зрения. Георгий Парджанадзе, рефракционный офтальмохирург клиники «Эксимер», сообщил, что первой была ФРК-методика, когда коррекцию делают на самой поверхности роговицы. На смену ей пришла более современная методика — Транс-ФРК: она тоже подразумевает работу хирурга на поверхности роговицы, но только эпителий снимается не вручную, а удаляется с помощью лазера.

Возникающие в дальнейшем технологии работали уже с изменением кривизны роговицы. Среди них есть лоскутные технологии — ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК. Их отличие заключается в том, что в первом случае роговичный лоскут отделяется механически, а во втором — с помощью фемтосекундного лазера. 

Безлоскутные методики (т.е. проходящие без формирования роговичного лоскута) получили второе рождение с появлением технологии SmartSurface («умная поверхность»). Ее особенность в том, что она бесконтактна, а изменение кривизны роговицы происходит за 40 секунд одним непрерывным потоком лазерной энергии.  

Также Георгий Парджанадзе подчеркнул, что все предыдущие поколения технологий сегодня все еще используются, но редко. Лазерная хирургия исправляет и близорукость, и дальнозоркость, но лентикулярные (т.е. безлоскутные) методики пока могут справляться только с близорукостью и астигматизмом, а плюсовую рефракцию они не исправляют — для этого используется Фемто-ЛАСИК, ЛАСИК, ФРК.

— Самая современная группа методик — лентикулярные, когда линза формируется внутри слоев роговицы с помощью фемтосекундного лазера, — пояснил  Георгий Парджанадзе. — Мы, не трогая поверхностные ткани, формируем и вытаскиваем эту лентикулу — таким образом меняется кривизна роговицы. Самые известные сегодня подобные методики — СмартСайт, CLEAR и SMILE. Толщина лентикулы при СмартСайт ниже, технически это сложнее для хирурга, поскольку труднее найти край, но зато «экономит» ткани роговицы. А при CLEAR и SMILE можно сделать край толще, чтобы хирургам было легче его извлекать.

По словам эксперта, принцип и задача всех типов коррекций — изменить кривизну роговицы и переместить фокус на сетчатку. 

Первой среди всех лентикулярных методов была технология ReLEx FLEx, затем SMILE, которую опробовали еще в 2008 году. Об этом рассказал Игорь Дутчин, кандидат медицинских наук, офтальмохирург, главный врач офтальмологической клиники 3Z. Технология за 16 лет отработана и позволяет проводить не только коррекцию зрения, но и различные виды вмешательств — в том числе и докоррекции в послеоперационном периоде по технологии CIRCLE.

— Основное преимущество лентикулярной хирургии перед клапанной в том, что характеристики прочности роговицы сохраняются на более высоком уровне, — говорит он. — Я в своей практике применял и SMILE, и SMILE pro, а также технологию CLEAR — и могу сказать, что они неравнозначны. Но если говорить о стабильных зрительных результатах на долгий срок, то лентикулярная хирургия выигрывает у клапанной.

По словам Игоря Дутчина, противопоказания и показания для проведения коррекции разными методами практически идентичны. По объему удаляемой ткани и формированию лоскута они тоже приблизительно одинаковы.

— Хотя с размером лоскута можно поработать, мы все же считаем, что лучше оставлять стандартный флэп размером в 120 микрон как раз для тех ситуаций, когда может потребоваться докоррекция, — уточнил эксперт.

Игорь Дутчин подчеркнул, что решение проблемы коррекции гиперметропии с помощью лентикулярной хирургии — вопрос времени. SMILE, например, уже позволяет это делать с помощью определенной запатентованной технологии на этом же лазере. Эту технологию планируется зарегистрировать сначала в Германии, а затем распространить по всему миру. 

Финансовый вопрос

Что касается цен на процедуру, то это больше маркетинговые подходы, считает Игорь Дутчин.

— Любой новый продукт продается чуть дороже, нежели то, что было раньше, — говорит он. — Хотя бы за счет того, что меняется аппаратура, расходные материалы, к тому же сами новые лазеры стоят довольно дорого — соответственно, цена на процедуру растет. 

— Безусловно, лентикулярные технологии коррекции дороже, — добавил Георгий Парджанадзе, — начать хотя бы с расходных материалов и более современных и функциональных лазеров. Разница между Фемто-ЛАСИК и СмартСайт не настолько колоссальная по эффекту, чтобы считать одно хуже или лучше другого. Цены же на услугу лимитированы финансовыми возможностями пациентов и большой конкуренцией. С каждым годом открывается все больше и больше лазерных центров, что не позволяет поднимать цены до бесконечности.

Помнить о рисках

Игорь Дутчин напомнил, что любая операция — это травма, особенно для такого маленького и чувствительного органа, как глаз. И, естественно, любая технология коррекции влечет за собой те или иные риски.

— В лентикулярной хирургии основные риски связаны именно с этапом фемтосекундного воздействия, — говорит он. В технологии  SMILE, например, длительность лазерного этапа составляла 24 секунды, а в SMILE pro сократилась до 9 секунд. Это заметно легче для пациента с точки зрения напряжения и концентрации внимания. 

— Формирование лентикулы при Смарт Сайт происходит за 18 секунд, — уточнил Георгий Парджанадзе. — Но ничего не бывает из ничего: по закону сохранения энергии, укорачивая время формирования лентикулы, мы должны увеличить энергию лазера. При формировании лентикулы есть возможность менять энергетические параметры — расстояние между импульсами, плотность энергии в каждом импульсе, расстояние между треками. Соответственно, при более растянутом во времени воздействии плотность энергии будет ниже, соответственно, уменьшится и повреждающий эффект для тканей роговицы.

— Мы становимся на очень скользкую дорожку, обсуждая повреждающие действия лазерной энергии, — добавил Игорь Дутчин. — Стоит помнить, что все технологии коррекции сертифицированы, защищены патентами, уже давно проведены исследования по безопасности. Сокращение времени воздействия — один из основных факторов, который способствует безопасности, ведь пациенту гораздо легче перенести 9 секунд воздействия, чем 18 или еще больше.

Также эксперт напомнил, что за счет минимальных разрезов наружного слоя — меньше трех миллиметров — получается более быстрое заживление и более спокойный послеоперационный период. По его словам, самое важное, чтобы пациент понимал, что хирургия и лазерная коррекция зрения — это не совсем легко, и в целом операция потребует терпения и понимания.

После операции

Реабилитация при лентикулярных методиках очень короткая, подчеркнул Георгий Парджанадзе. Ранний послеоперационный период характеризуется временными симптомами: ощущениями песка и инородного тела в глазах на несколько часов. На следующий день эти ощущения проходят, зрение уже приближается к единице.

— Лентикулярная хирургия позволяет сократить ранний послеоперационный период и чувствовать себя более уверенно, — говорит он, — Стабилизация качества зрения обычно также наступает быстрее. При коррекции методиками Фемто-ЛАСИК и ЛАСИК ранний послеоперационный период и стабилизация рефракции длятся дольше.

Также Георгий Парджанадзе отметил, что удовлетворенность пациентов после операции выше именно при лентикулярных методиках. По всей видимости, причина кроется именно в качестве не только зрения, но и визоконтрастометрических характеристик (пространственная контрастная чувствительность).

По словам эксперта, каких-то серьезных послеоперационных ограничений нет, разве что временный запрет на активные контактные виды спорта. 

Игорь Дутчин согласился, что именно современные методы позволяют в минимальные сроки восстановиться после операции. Фактически через несколько часов после операции пациенты видят, спокойно ориентируются, на следующий день они проверяют остроту зрения — и больше их ничего не ограничивает и не беспокоит.

— Я помню, какие были технологии, когда я начинал работу, — рассказал он. — Это и ФРК, и другие методы коррекции зрения, которые отличаются от современных технологий и лазеров нового поколения. Последние дают больше возможностей и более безопасны для пациентов.

Расширение возможностей 

По словам Игоря Дутчина, если у человека большой «минус» и/или тонкая роговица, одним из альтернативных вариантов может стать имплантация факичной интраокулярной линзы. 

— Нельзя выполнить абсолютно все процедуры на роговице: это достаточно тонкая структура, ее нельзя истончать до бесконечности, — говорит эксперт. 

Он отметил, что не всем пациентам подходят конкретные технологии, но почти всегда необходимые возможности находятся в других вариантах коррекции. Сегодня есть широкий спектр того, что позволит пациенту компенсировать либо высокую степень близорукости, либо близорукость с большим астигматизмом, — нужно только подобрать подходящий метод.

— Нет единственно правильной технологии, которая отвечает всем требованиям рефракционной хирургии, — говорит он. — Технологии радиальной кератотомии, которые были раньше, — это буквально хирургия «на кончиках пальцев»: хирург выполнял операцию руками и ножом с алмазным лезвием. Но на сегодняшний момент работает высокотехнологичное оборудование под руководством человека. В каждом приборе задействовано множество электронных процессов — это все достаточно сложно, но основное преимущество современных технологий перед технологиями предыдущих поколений — именно в безопасности.

— Когда пациенту противопоказаны технологии лентикулярной хирургии, мы применяем метод имплантации факичной линзы или методику ФРК, — подытожил Георгий Парджанадзе. — Например, методики транс-ФРК подходят таким пациентам благодаря более щадящему воздействию и меньшему риску помутнений. 

В дальнейшем технологии лазерной коррекции будут развиваться в сторону повышения точности и предсказуемости результатов. А за счет чего этого будут добиваться — это уже вопрос инженерной мысли, а не компетенции врача, считает эксперт.