- Вадим Петрович, почему в последние 25 лет трансплантация роговицы стала едва ли не самой редкой операцией в глазной хирургии? Всемирная организация здравоохранения утверждает, что потребность в них очень велика: больше 40 млн человек в мире нуждаются в пересадке роговицы и их число растет ежегодно.
- Российская медицинская статистика говорит о том, что в пересадке роговицы нуждаются более 18 тысяч человек. До 1992 года, то есть до принятия закона «О трансплантации органов и тканей человека» эти операции, действительно, выполнялись намного чаще, потому что круг нуждающихся в них пациентов очень широк. Но нормативные ограничения привели к тому, что получать донорскую роговицу от умершего человека стало практически невозможно. Этот процесс был сопряжен с таким количеством юридических, организационных и финансовых проблем, что офтальмологам проще было отказаться от трансплантации этоой хирургии, чем преодолевать многочисленные препоны. В результате люди, которые могли бы вернуть утраченное зрение, становились слепыми. За это время выросло и сформировалось целое поколение хирургов, которое не умеет делать пересадку роговицы. Впрочем, это происходило во всей трансплантологии — пока весь мир двигался вперед, в России люди умирали оттого, что не было возможности пересаживать, например, почку или сердце.
- Когда и почему возобновилось активное использование этой технологии?
- Изменилась нормативная база и мы начали делать трансплантацию роговицы полгода назад. Поставили перед собой задачу оказать этот вид помощи 100 петербуржцам в 2017 году. Цифра довольно скромная, но все-таки мы начинаем после двадцатилетнего перерыва. Это вовсе не означает, что нуждающихся в замене роговицы нет, их на самом деле много. Но многие пациенты уже свыклись с мыслью, что такие операции не проводятся и даже не мечтают о них. Да и врачи районных поликлиник давно закрыли для себя эту тему, даже не сообщают о возможности выполнения таких операций, не говоря уже о направлении своих пациентов в клиники, где они выполняются.
- Сколько петербуржцев, нуждающихся в трансплантации, в вашем листе ожидания?
- Из-за перечисленных выше причин в нем обычно находится 10 - 15 человек. Кто-то после операции выбывает, на его место приходят новые нуждающиеся в трансплантации. Мы пересаживаем нативную (живую) роговицу. Для пациентов это очень хорошо — гораздо больше шансов на прозрачное приживление чужеродного материала. Минусы тоже есть. Пациенты живут в ожидании операции, как офицеры - «с тревожным» чемоданом наготове, чтобы в любой момент отправиться в клинику. Хирургам тоже нелегко: как только появилась донорская роговица (днем, ночью, в праздники или в выходные), он должен бросать все и торопиться в операционную.
- Какие заболевания глаза становятся показаниями для такой операции?
- Пересадка роговицы нужна в любой ситуации, которая вызывает ее помутнение. Роговица в норме - абсолютно прозрачная часть наружной оболочки глаза в форме сегмента шара. Ее помутнение, образование так называемого бельма, всегда приводит к ухудшению зрения, а в тяжелых случаях - к его полной, но к счастью, восполнимой потере. Чаще всего роговица глаза страдает в результате перенесенных острых инфекционных заболеваний, вовлекающих в патологический процесс передний отрезок глазного яблока: язв роговицы, бактериальных, вирусных, грибковых, акантамебных (вызываемой простейшей амёбой Acanthamoeba, попадающей в роговицу с водопроводной водой) кератитов.
Вторая по распространенности причина развития кератита - механические травмы и ожоги органа зрения. Прежде это чаще всего были ожоги, полученные на производстве (в химической промышленности, сельском хозяйстве), с последующим формированием бельма. Сейчас это в основном бытовые, а также криминальные травмы, которые также приводят к тяжелым последствиям.
Третья по частоте встречаемости причина — последствия выполненных на глазу операций. Стремясь спасти человеку зрение, мы выполняем одну за одной несколько операций, и роговая оболочка оказывается не в состоянии перенести большой объем вмешательства и мутнеет, то есть теряет заложенные природой идеальные оптические свойства.
Наконец, немалую группу пациентов составляют люди с врожденной патологией роговой оболочки.
- Раньше часто можно было слышать о том, что помутнение роговицы спровоцировано лазерной коррекцией зрения.
- Это осложнение сейчас встречается редко, потому что лазерные хирурги о риске знают и прилагают все усилия для предотвращения его развития. Именно поэтому пациентам с тонкой роговицей отказывают в лазерной коррекции зрения. Но на заре развития хирургического лечения близорукости и дальнозоркости, действительно, у некоторых развивался кератоконус - нарушение идеальной сферичности передней поверхности глаза. Суть лазерной коррекции зрения заключается в дозированном выпаривании определенной части роговицы, в процессе которого важно оставить ее строго определенную толщину, не подвергая ее лазерному воздействию. Если хирург это правило не соблюдает, возникает так называемый ятрогенный (вызванный медицинским вмешательством) кератоконус. Это истончение роговицы, как правило, в центре, которое приводит к тому, что вместо идеальной формы сегмента шара, она приобретает форму конуса, причем искривленного, что сильно влияет на оптические свойства глаза и на остроту зрения.
- Почему пациенты с врожденной патологией роговицы обнаруживают проблему, уже будучи взрослыми, когда возможна только ее трансплантация?
— Врожденная патология, требующая трансплантации, это чаще всего разнообразные дистрофии роговицы. В детстве организм компенсирует эту проблему, а в среднем и старшем возрасте генетические поломки проявляются в полной мере тем же помутнением роговицы. Самый известный вариант врожденной дистрофии — уже упоминавшийся кератоконус. Его последствия — те же, что и при приобретенном в результате лазерной коррекции кератоконусе.
- Как выполняется операция по пересадке роговицы?
- С помощью специальных инструментов иссекается пораженный участок и на его место укладывается донорская ткань — трансплантационный диск. Затем накладываются микроскопические швы, которые снимаются, только когда донорская роговица окончательно приживется, обычно не раньше, чем через год после операции.
Трансплантация роговицы (кератопластика) может быть сквозной (замена всех слоев помутневшей роговицы на донорскую — прозрачную) и послойной (замена отдельных слоев роговицы). Мы пока делаем только сквозную кератопластику, то есть меняем все слои роговицы в ходе операции, но готовимся к переходу на пересадку слоев роговицы: это более оправданные варианты лечения с точки зрения устранения причины заболевания, но они гораздо сложнее технически. За пересадкой отдельных (передних или задних) слоев роговицы - будущее этого раздела хирургии. Ведь в большинстве случаев страдает не вся толща роговой оболочки, а только передние (например, последствия ожогов) или задние (врожденные дистрофии, последствия многократных операций) ее слои. Логично минимизировать пересадку чужеродного белка за счет избирательной замены пораженной ткани. Это существенно уменьшает риск отторжения трансплантата.
- Насколько он велик?
- Роговичная ткань лишена кровеносных сосудов, следовательно в нее не могут попасть клетки крови, участвующие в иммунных реакциях. Поэтому, в отличие от пересадки почек, сердца, печени шансы на успех трансплантации роговой оболочки достаточно велики. При этом после пересадки роговицы нет необходимости в постоянном приеме иммуносупрессивных препаратов. В подавляющем большинстве случаев лечение ограничивается использованием глазных капель.
Что касается конкретных цифр, то при некоторых дистрофиях роговицы (кератоконус) шансы на успех достигают 85 – 90%. Другая крайность – последствия химических, особенно щелочных, ожогов, при которых вероятность прозрачного приживления роговицы колеблется в пределах 40 – 20%. С годами прозрачность благополучно прижившего трансплантата может снизиться и процент успешных операций постепенно снижается, иногда вынуждая выполнять повторные пересадки роговицы.
© ДокторПитер