Самвел Тенежьян
Самвел Тенежьян
травматология, ортопедия

травматолог, ортопед детского поликлинического отделения №1 Волгоград

Разрыв мениска — это травматическое повреждение одного или сразу двух суставных хрящей, которые действуют как «амортизаторы» в коленном суставе. Повреждение приводит к разрыву кольцеобразного хряща, что вызвано чрезмерным напряжением во время занятий спортом или возрастным износом. В зависимости от степени повреждения, вызванного разрывом мениска, существуют различные варианты лечения.

Разрыв мениска
Фото
iStockphoto

Мениски (греч. mēnískos — лунообразное тело) представляют собой два кольцеобразных хряща, которые лежат сбоку колена между костями верхней и нижней части ноги. Они действуют как амортизаторы, а значит, увеличивают контактную поверхность и уменьшают трение между костями. Таким образом, они обеспечивают скользящее безболезненное движение в коленном суставе, по крайней мере, до тех пор, пока в ткани нет разрывов. Тогда врачи говорят о так называемом разрыве мениска.

В коленном суставе различают внутренний и наружный мениск. Медиальный или внутренний мениск (medial meniscus) имеет форму полумесяца и относительно неподвижен, так как прочно прикреплен к медиальной связке (lig. collaterale mediale). Поэтому он не может уклоняться от действующих на него сил и поэтому легче рвется.

Наружный мениск (латеральный) имеет более или менее круглую форму и слабее прикреплен к окружающей ткани. Следовательно, он имеет больший диапазон движений при воздействии силы, и реже происходит его разрыв.

Как правило, повреждение мениска происходит в основном при падениях, когда колено скручивается (катание на лыжах или футбол). Повреждение также возникает при возрастном износе или хронической перегрузке коленного сустава, например, в некоторых профессиональных группах с преимущественно сидячей работой, например у плиточников.

Разрыв иногда проходит через ткань во всех направлениях и затрагивает все части мениска. В дополнение к форме разрыва расположение повреждения имеет решающее значение для выбора терапии. Наложение швов возможно в хорошо перфузируемой наружной зоне, в то время как во внутренней зоне с нарушением кровообращения врачу нередко приходится удалять поврежденный участок хрящевой ткани.

Причины

Разрыв мениска возникает по разным причинам. Около половины всех случаев повреждения связано с старением (дегенерацией) хрящевой ткани. Другая половина вызвана острыми травмами, часто когда хрящ уже поврежден.

Под дегенерацией врачи понимают нарастающую структурную слабость волокнистого хряща, из которого состоит мениск. Из-за износа хрящевая ткань менее устойчива к силовым воздействиям и поэтому более подвержена разрыву. Такое изнашивание хряща вполне нормально после определенного возраста.

Тем не менее, некоторые профессии, которые создают большую нагрузку на колени, имеют более высокий риск повреждения. К ним относятся, например, спортсмены, строители, садовники или плиточники.

Мениски способны воспринимать сильные вертикальные нагрузки (например, при прыжках с небольшой высоты). Однако, если сила действует на волокнистую хрящевую ткань под углом сбоку, она чрезмерно растягивается и может порваться.

Типичными триггерами травмы являются падения со скручивающими движениями в колене, например, при катании на лыжах или игре в футбол. В таких случаях мениск удерживается на месте за счет веса тела, в то время как стопа одновременно скручивается. Существует риск разрывов, особенно если он уже поврежден. Повреждение также иногда происходит в быту, например, при приседании.

Кроме того, прямая травма всего колена в некоторых случаях приводит к разрыву мениска. Тогда врачи говорят о первичном травматическом повреждении. Например, при падении с большой высоты возможно одновременное повреждение коленей, соседних костей и этих хрящевых структур.

В очень редких случаях травма возникает из-за генетических изменений формы. Примером этого является так называемый дисковый мениск, у которого один или оба хряща не имеют обычного кольцевидного строения, а представляют собой плоский диск. Он испытывает повышенную нагрузку при каждом движении и поэтому быстрее изнашивается.

Симптомы разрыва мениска

Хрящ рвется по-разному. Именно поэтому врачи различают разные формы повреждения мениска:

  • Продольный разрыв: разрыв идет параллельно волокнам менискового хряща. Есть и особая форма продольного разрыва, при которой хрящ буквально расщепляется. Этот разрыв мениска распространяется от передней части (передний рог) к задней части (задний рог) и часто он очень болезненный.

  • Радиальный (поперечный) разрыв происходит поперек волокон менискового хряща.

  • Разрыв лоскута (язычка): начинается во внутренней зоне мениска и распространяется оттуда к внешней зоне. Часто бывает из-за предшествующего дегенеративного повреждения.

  • Горизонтальный разрыв мениска: находится в определенной степени в середине мениска и разделяет его, как рот рыбы, на верхнюю и нижнюю «губу».

  • Сложный разрыв: сочетание различных форм поврежедния с более чем одним основным направлением разрыва.

В зависимости от причины травмы симптомы разрыва мениска различаются по интенсивности. В случае острого поврежедния боль в колене обычно возникает очень внезапно. При дегенеративных изменениях в колене они развиваются со временем и прогрессируют. В зависимости от того, какой мениск поврежден, боль может быть больше локализована сбоку (латерально) от колена или внутрь (медиально).

Симптомы разрыва при повреждении наружного (латерального) хряща:

  • Боль при повороте колена внутрь (внутренняя ротация).

  • Давящая боль в латеральной щели коленного сустава (ее можно почувствовать пальцами).

  • Боль при приседании.

  • Возможна боль при выпрямлении ноги.

  • Колющая боль, которую невозможно точно локализовать (диффузная).

Симптомы разрыва при повреждении внутреннего (медиального) мениска:

  • Боль при вращении колена наружу (наружная ротация).

  • Давящая боль в медиальной щели коленного сустава (ее можно почувствовать пальцами).

  • Боль при вставании из положения сидя.

  • боль при сгибании колена.

Повреждение менисков и разорванные, свободные кусочки волокон в суставе могут привести к воспалению, что, в свою очередь, может привести к скоплению жидкости в пространстве коленного сустава. Врачи говорят о выпоте в коленном суставе. В некоторых случаях скапливающаяся жидкость даже может ощущаться снаружи. Колено может опухнуть. Поскольку выпот давит на окружающие ткани, он иногда вызывает боль.

Возможные осложнения и риски

Ситуация усложняется, когда волокнистые части менисков отрываются и свободно перемещаются в суставе. Если такие кусочки волокна полностью блокируют сустав, они делают невозможным выпрямление ноги. Классическими симптомами такого серьезного повреждения являются щелчки в коленном суставе, которые можно услышать и почувствовать при движении. Если такую травму не лечить, сустав может изнашиваться навсегда и непоправимо. Возникает артроз коленного сустава.

Диагностика

Если вы подозреваете разрыв мениска, вам следует обратиться к ортопеду. Не каждый вид травмы обязательно вызывает симптомы, которые серьезно влияют на жизнь. Визит к врачу обычно начинается с описания пациентом своих текущих симптомов и перенесенных заболеваний (анамнез).

После сбора анамнеза следует физикальное обследование. Если есть подозрение на разрыв мениска, есть несколько доступных тестов, чтобы определить, какой из них поврежден. Врач двигает голенью и бедром. При этом он нагружает внутренний или наружный мениск. Положение, в котором болит, позволяет сделать выводы о месте повреждения. Если возникает боль в пределенной зоне, врач подтверждает подозрение на «разрыв мениска» посредством дальнейших обследований.

Во время физикального осмотра врач также проверяет, не образовался ли суставной выпот, болезненна ли пальпация щели коленного сустава и нет ли проблем с разгибанием ноги (ограничение разгибания).

Дополнительные обследования: МРТ и артроскопия. Рентгенологическое исследование в первую очередь выявляет изменения в костях. Это имеет смысл для людей, у которых есть подозрение на изнашивание суставов (артроз) в колене или повреждение костей. Рентгенологическое исследование обычно используется после падения или травмы с последующей болью.

Во время ультразвукового исследования (сонографии) врач определяет, не повреждены ли также связки, удерживающие колено в стабильном состоянии вокруг менисков. Выпот в коленном суставе также можно увидеть на УЗИ.

Как лечить разрыв мениска

Терапия зависит от размера повреждения и наличия боли. Сразу после аварии и подозрения на разрыв мениска необходима неотложная помощь (холодный компресс и иммобилизация). Таким образом, можно уменьшить степень повреждения и боль. Затем нужно обязательно пройти обследование. Если не лечить, поражение может привести к серьезным последствиям.

Для терапии решающее значение имеет не только форма разрыва, но прежде всего локализация — во внутренней или внешней зоне мениска. В то время как внешняя зона по направлению к коже хорошо кровоснабжается, внутренняя зона по направлению к середине колена получает очень мало кровоснабжения. Поэтому при повреждении в наружной зоне часто удается зашить хрящ. Благодаря хорошему кровообращению высока вероятность того, что разрыв заживет. В случае повреждения во внутренней зоне вероятность заживления снижается. В этом случае может потребоваться хирургическое удаление поврежденной части мениска.

Если разрыв мениска произошел во время занятий спортом или на прогулке, пострадавшему следует немедленно охладить колено, например, с помощью пакетов со льдом или компрессов с холодной водой. Лед не должен лежать прямо на коже, а завернут в мягкую ткань. Желательно приподнять ногу и как можно меньше двигать ею. Эти меры уменьшают отек колена. Если боль сохраняется, пострадавшие должны обязательно обратиться к врачу. В дополнение к разрыву мениска боль может быть вызвана повреждением крестообразных связок, коллатеральных связок, коленной чашечки или других структур.

Хирургическое вмешательство требуется не при каждом повреждении. Небольшие разрывы в наружной зоне, хорошо кровоснабжаемой, часто поддаются лечению без хирургического вмешательства. Так называемая консервативная (нехирургическая) терапия также возможна, если уже есть признаки регрессии (дегенерации) кости в колене или значительного износа сустава (артроза). Консервативная терапия — это:

  • Обезболивающие.

  • Введение противовоспалительных веществ (например, кортизона) в суставную щель.

  • Охлаждение.

  • Защита.

  • Лечебная физкультура с наращиванием мышечной массы.

Успешная терапия зависит от степени повреждения, наличия предыдущего повреждения колена и индивидуальных требований к активности в повседневной жизни.

Метод хирургического лечения разрыва мениска зависит от различных влияющих факторов и не существует общих рекомендаций по ведению больных.

В частности, если части мениска оторвались и находятся в суставной щели, целью операции является сохранение как можно большего количества ткани мениска и максимальное восстановление подвижности.

Доступны два типа хирургии: артроскопическая и открытая операция. Если раньше врачи оперировали в основном открыто, то сегодня предпочтительным методом является артроскопическая операции. Процедуры выполняются под местной или иногда общей анестезией.

Артроскопия относится к малоинвазивным методам. Через маленькие разрезы хирург вводит хирургические инструменты, с помощью которых удаляет оторванные части или накладывает шов на мениск.

Открытый метод можно использовать, например, если предстоит лечение не только разрыва мениска, но и повреждения связок или капсулы сустава.

Независимо от того, является ли операция артроскопической или открытой, доступны следующие хирургические методы:

Восстановление мениска (шов): хирург пришивает разорванную ткань обратно к здоровым частям хряща и капсуле коленного сустава. Эта операция возможна только в том случае, если разрыв не распространяется на весь мениск и оторванная часть все еще прикреплена к капсуле. Только в этом случае кровоснабжение пришиваемой части гарантировано. В начальный период после операции пострадавшим обычно накладывают шину, и им разрешается лишь частично нагружать ногу, так как разрыв должен сначала зажить. Нормальная повседневная нагрузка возможна примерно через шесть недель, легкие спортивные занятия, такие как езда на велосипеде или плавание, не нагружающие коленный сустав, примерно через шесть месяцев. Через шесть-двенадцать недель снова возможна легкая профессиональная деятельность.

Частичное удаление мениска (частичная резекция): при этой процедуре хирург удаляет оторванный кусок или весь мениск. Резекция возможна в амбулаторных условиях, так как пострадавшие могут снова осторожно ходить в тот же день с помощью костылей. Целенаправленную лечебную физкультуру начинают в первые несколько недель после операции. При преимущественно сидячем образе жизни можно вернуться к работе примерно через две недели.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Beaufils, P. und Pujol, N. Meniscal repair: Technique. Orthop Traumatol Surg Res 2018; 104(1S): S137-145

  2. Biberthaler, P. et al.: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie, 8. Auflage, Georg Thieme Verlag, 2017

  3. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, unter https://dgou.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Qualitaet_und_Sicherheit/2019_Nachbehandlungsempfehlungen.pdf (Abrufdatum: 14.10.2021)

  4. Ficklscherer, A.: BASICS Orthopädie und Traumatologie, 5. Auflage, Urban & Fischer Verlag, 2017