Ксения Гареева
оториноларингология

врач-оториноларинголог

vk.com/detieuromed

Полипы полости носа — это доброкачественные мягкотканные безболезненные новообразования слизистой оболочки, выступающие в полость носа. В 90% случаев пациенты с таким диагнозом испытывают трудности в связи с недостаточным поступлением воздуха через нос, что ведет к серьезным последствиям. В более редких случаях в носу появляются злокачественные новообразования, которые имеют вид носовых полипов.

Полипы носа
Фото
iStockphoto

От размера и количества полипов зависит многое: одни имеют размер всего несколько миллиметров и не влияют на носовое дыхание, другие вырастают в обширные образования, перекрывая носовые ходы. Поскольку они ограничивают носовое дыхание, оказывают негативное влияние на обоняние и придают речи пациента гнусавый оттенок, полипоз существенно снижает качество жизни и отражается на психологическом состоянии пациента.

Причины

Полость носа состоит из левой и правой основных носовых полостей, которые отделены друг от друга носовой перегородкой. Кроме полости носа важную функцию выполняют придаточные пазухи носа (ППН) — лобная, которые представляют собой полости между костями черепа и связанные с полостью носа.

Различают верхнечелюстные или гайморовы пазухи, лобные или фронтальные пазухи, решетчатый лабиринт и клиновидную (основную) пазуху. Пазухи содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой, которая также увлажняет и фильтрует вдыхаемый нами воздух. Каждая из двух верхнечелюстных пазух соединена с полостью носа при помощи выводных протоков, которые называются соустья.

Обычно новообразования прорастают из одной из придаточных пазух носа в основную полость носа. Носовые полипы в основном развиваются в верхнечелюстной (sinus maxillaris) или в решетчатых пазухах (cellulae ethmoidales). Они выходят из выводных протоков-соустий и чаще всего располагаются в среднем носовом ходе под средней носовой раковиной.

При наличии постоянного воспаления на слизистой оболочке полости носа могут появляться новообразования в виде полипов. Они вырастают из слизистой оболочки, с которой соединяются своеобразным стебельком (ножкой), а в некоторых случаях они вырастают настолько большими, что становятся видны в носовых ходах даже невооруженным глазом.

Частота распространенности носовых полипов в популяции достаточно высока; стоит отметить, что мужчины болеют чаще женщин. В детском возрасте полипоз полости носа встречается значительно реже, и зачастую ассоциирован с наследственным заболеванием — муковисцидозом. Несмотря на то, что заболевание выявляют среди пациентов разных возрастных групп, большинство случаев — пациенты старше 30 лет.

В связи с особенностями иммунитета при некоторых заболеваниях (например, при бронхиальной астме) у пациентов чаще развивается полипозный риносинусит — согласно статистике, около 40% пациентов с бронхиальной астмой страдают от полипоза, из них около 25% имеют аллергию на ацетилсалициловую кислоту (АСК). Существует даже понятие «аспириновой триады», проявляющейся в виде комбинации бронхиальной астмы, гиперчувствительности к АСК и нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) и полипозного риносинусита. Стоит отметить, что в целом люди с непереносимостью обезболивающих статистически более подвержены этому заболеванию.

Частой причиной образования полипов в носу является склонность слизистой оболочки к воспалению (в том числе как генетическая предрасположенность), но точный механизм их образования до сих пор неизвестен, однако установлено, что хроническое воспаление способствует его развитию. Полипы носа могут быть первичными — появляться без каких-либо других заболеваний носа и пазух, и вторичными — являться следствием длительных воспалительных процессов, таких, как нарушения в работе иммунной системы, затяжной аллергический ринит, муковисцидоз, бронхиальная астма. Искривление носовой перегородки также способствует развитию новообразований, но в значительно меньшей степени.

При микроскопическом исследовании слизистой оболочки полости носа можно увидеть задержку жидкости и эндогенные воспалительные клетки. Цвет образований варьируется от серо-розового до стекловидного желтоватого оттенка.

Симптомы полипов носа

Пациенты с назальными полипами обычно страдают нарушением носового дыхания разной степени выраженности, оно может быть как односторонним, так и с двух сторон. Часто у таких пациентов постоянно возникает ощущение постоянной заложенности носа, гнусавость. Важным симптомом являются снижение или полное отсутствие обоняния, а в связи с ограничением обоняния могут нарушаться вкусовые ощущения. Еще одна из жалоб пациентов — ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, причем слизистое отделяемое может быть густым и вязким.

В случае проявления полипоза полости носа отмечается недостаточное поступление воздуха через полость носа, поэтому пациенты вынуждены дышать ртом, в результате чего дополнительным симптомами могут служить храп, нарушения сна и ограниченная работоспособность. Кроме того, вдыхаемый через рот воздух не фильтруется, что во многих случаях вызывает частые инфекции. Нередко пациенты с полипозом страдают рецидивирующим воспалением придаточных пазух носа (синуситами) и отмечают жалобы на тупые головные боли, ощущение «наполненности» в области щек (в проекции верхнечелюстных пазух) или области переносицы.

Стоит отметить, что в детском возрасте во многих случаях появление этих образований в носу вызывают рецидивирующие инфекции среднего уха (средние отиты).

В редких случаях явные полипы носа могут свидетельствовать об онкологическом заболевании, указанием на возможную злокачественную форму также является наличие новообразований полости носа только с одной стороны. Среди симптомов — боль и частые носовые кровотечения, в таких случаях желательно незамедлительно проконсультироваться у ЛОР-врача для определения дальнейшей тактики обследования и лечения.

Диагностика

Поскольку назальные полипы растут медленно, а симптоматика нарастает постепенно, пациенты часто привыкают к симптомам и откладывают обращение к врачу. Таким образом, первоначально с целью диагностики полипоза полости носа необходимо обращение к ЛОР-врачу, который детально уточнит жалобы пациента и подробно расспросит об истории болезни (анамнезе заболевания).

Во время осмотра врач сначала осматривает нос, то есть проводится риноскопия, при помощи подсветки (налобного осветителя или рефлектора) производится безболезненная манипуляция с носовым зеркалом — в носовой ход вводится небольшой воронкообразный пинцет, что позволяет оценить внешний вид слизистой оболочки полости носа, носовой перегородки, носовых раковин, наличие патологического отделяемого в полости носа и новообразований (в том числе и обозримых полипов).

Также ЛОР может осматривать задние отделы полости носа, вставляя зеркало в рот и направляя его вверх, в носоглотку, но зачастую это не требуется, так как золотым стандартом в диагностике полипоза является эндоскопическое исследование полости носа: для этого врач вводит в нос небольшую металлическую или гибкую трубку с камерой на конце. Это позволяет внимательно рассмотреть и оценить состояние полости носа в деталях, рассмотреть выводные протоки придаточных пазух носа и таким образом обнаружить наличие полипов.

Также важным диагностическим исследованием является компьютерная томография придаточных пазух носа, которая определить точные размеры и местоположение полипов, степень распространения процесса. При необходимости хирургического лечения вмешательства при наличии этой информацией, ЛОР-хирург позже имеет лучшие варианты планирования возможной операции.

Возможные осложнения и риски

Несмотря на эффективность хирургического лечения полипоза полости носа, заболевание требует дальнейшего наблюдения и контроля: назальные полипы снова вырастают примерно у 75% пациентов в первые несколько лет после их удаления. Именно поэтому рекомендуется использовать назальные спреи на основе топических кортикостероидов даже после оперативного лечения, и совершать 1 раз в 6 месяцев профилактические визиты к ЛОР-врачу.

Лечение полипов носа

В зависимости от выраженности симптомов предпочтение отдается одному из двух основных способа лечения полипоза — консервативному (медикаментозно) или оперативному (хирургический). При правильном лечении симптомы часто можно облегчить, не прибегая к хирургическому способу лечения, а на ранних этапах диагностики даже избежать операции, либо консервативной (медикаментозной) терапии, либо хирургическому лечению.

Если при осмотре слизистая оболочка носа лишь слегка отечна, а полипы в носу довольно маленькие, врач сначала попытается использовать лекарственные средства, чтобы уменьшить отек и размер новообразований, уменьшить проявления симптомов и обойтись хирургического вмешательства.

Врач часто назначает назальные спреи, содержащие местные (топические) кортикостероиды, обладающие мощным противовоспалительным и противоотечным эффектом. Врачи предпочитают назальные спреи или капли гормональным препаратам в таблетированной форме, потому что их действие распространяется только на полость носа, исключая поступление в системный кровоток, и не вызывают никаких побочных эффектов в других органах и системах. При необходимости возможно применение антигистаминных препаратов и блокаторов лейкотриеновых рецепторов — эти препараты влияют на клетки, участвующие в воспалении, и помогают его подавить.

Важно использовать назальный спрей и рекомендованные врачом таблетированные препараты регулярно и в течение нескольких месяцев, так как препараты обладают накопительным (кумулятивным) эффектом, курс лечения составляет не менее 1 месяца, при необходимости его продлевают. От пациентов зачастую требуется терпение и ответственный подход — симптомы часто улучшаются только после нескольких недель использования. В ходе болезни можно использовать компьютерную томографию, чтобы определить, действительно ли работает медикаментозная терапия.

Достаточно новый метод уменьшения полипов — применение препарата моноклональных антител дупилумаб, который направлен против воспалительного рецептора вещества иммунного мессенджера (интерлейкина-4), что также оказывает противовоспалительное и противоотечное действие. Для подобных назначений нередко требуются консультации смежных специалистов (аллерголога-иммунолога, пульмонолога) — с целью проведения терапии по сопутствующим заболеваниям и состояниям. Если полипоз полости носа  вызван другим заболеванием, обязательно следует его лечить.

Если большие полипы в полости носа или носовых пазухах блокируют дыхательные пути, часто присоединяются вторичные инфекции, рекомендуется более радикальный, но и более эффективный метод — это хирургическое лечение. Зачастую он приводит к быстрому устранению симптомов заболевания и улучшению носового дыхания и состояния пациента в целом. При такой операции ЛОР-хирург обычно не только удаляет полипы, но и при необходимости расширяет соустья с верхнечелюстными пазухами, что помогает обеспечить лучшую вентиляцию и уменьшить воспаление в полости носа.

Удаление единичных полипов возможно и под местной анестезией, но более современным и эффективным способом хирургического лечения полипоза полости носа является эндоскопическая риносинусохирургия (особенно при большой распространенности процесса), лазерный метод удаления образований. При полипотомии полости носа и ППН оперативное лечение обычно проводят при малом вмешательстве с помощью небольшого эндоскопа под общей анестезией (наркозом) через придаточные пазухи носа.

Как долго восстанавливаться после хирургического удаления полипов носа или как долго придется лежать в больнице, зависит от объема проведенной операции и тщательности соблюдения пациентом рекомендаций врача. Пациенты часто лежат в стационаре всего несколько дней. В любом случае следует расслабиться, дать себе время восстановиться и воздержаться от тяжелой физической или спортивной активности в течение нескольких недель, посещения саун, бань и избегать стрессовых нагрузок.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI): Diagnose und Therapie der Sinusitis und Polyposis nasi (Stand: 2003), unter: dgaki.de

  2. S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie: Rhinusinusitis (Stand 2017), unter: www.awmf.org

  3. Schaps, K.-P., Kessler, O. & Fetzner, U: Das Zweite — Dermatologie, Augenheilkunde, HNO. Springer Verlag, 1. Auflage, 2007

  4. Simmen, D. & Jones, N.: Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen Schädelbasis. Georg Thieme Verlag, 1. Auflage, 2005