Фото №1 - Постковид: Почему переболевшие уходят из больницы своими ногами, а потом возвращаются - уже на носилках
Фото
Андрей Бессонов / «Фонтанка.ру»

С начала пандемии Городская многопрофильная больница №2 дважды входила в коронавирусный режим и выходила из него. Сегодня в ней принимают неинфицированных пациентов с самыми разными заболеваниями. Для некоторых из них это возвращение - лечили здесь ковид, а теперь — то, что называют постковидным синдромом. Известно, что больше всего ковидных осложнений связаны с поражением нервной системы. К счастью, самые распространенные из них не требуют госпитализации. Но развиваются и такие, при которых человека в больницу доставляют на носилках или в инвалидном кресле — передвигаться сам он просто не может.

В больнице пока не могут назвать точное число пациентов, нуждающихся в лечении осложнений или реабилитации. Как говорит заведующая 3-м неврологическим отделением Тима Стучевская, бывает, через недели илимесяцы поступают пациенты с впервые развившимися нервно-мышечными заболеваниями после перенесенного ковида. А эпидемия еще не закончилась.

Большинство из этих заболеваний имеют аутоиммунную природу. Напомним, к аутоиммунным относятся болезни, при которых клетки иммунной системы, призванные защищать организм, начинают атаковать свои собственные органы и ткани, нарушая их структуру и функцию. В тяжелых случаях это приводит к инвалидизации. Нервно-мышечные болезни, как правило, развиваются, когда страдает периферическая нервная система (моторный нейрон, его аксон, периферический нерв, нервно-мышечное соединение и мышца), что приводит к разной степени слабости и атрофии мышц.

- Если потерю обоняния и вкусовых ощущений испытывают до 80% перенесших ковид, а миалгия (боль в мышцах), мышечная слабость, нейро-психические расстройства встречаются почти у половины переболевших ковидом, то нервно-мышечные расстройства встречаются гораздо реже - в 2-3% случаев. Хотя тут слово «редкие», наверное, не подходит. Потому что, если учесть, что по данным университета Джона Хопкинса на сегодня зарегистрировано более 160 млн случаев СOVID-19 в мире и чуть менее 5 млн – в РФ, то даже такой небольшой процент — это сотни пострадавших в России и тысячи - в мире, - говорит Тима Стучевская, доцент, заведующая неврологическим отделением ГМПБ №2.

- Тима Романовна, почему тяжелые постковидные осложнения проявляются не сразу после болезни и не во время нее, а намного позже?

- На самом деле одни неврологические осложнения, такие, как утрата вкуса, обоняния, головная боль, головокружение, миалгии могут быть первыми симптомами заболевания, другие развиваются на пике клинических проявлений болезни, это острые церебро-васкулярные эпизоды (инсульт), невропатии критических состояний. Отдельную группу составляют осложнения, которые проявляются отсроченно, через 2-4 недели после излечения от СOVID-19, так как для формирования иммунного ответа необходимо время. К таким поздним осложнениям относятся острые и хронические аутоиммунные невропатии (синдром Гийена-Барре, ХВДП, полимиозит и другие) при которых аутоиммунный ответ, изначально направленный на борьбу с вирусом, может «переключиться» на клетки хозяина - структурные белки миелина периферических нервов, мышечную ткань и нервно-мышечный синапс.

- Влияние на нервную систему — очень общее определение. Что конкретно вирус поражает, например, если человек ослабевает настолько, что не в состоянии не только двигаться, но даже шевелить рукой или ногой?

- Мышечная слабость имеет разную природу и связана как с поражением центральной, так и периферической нервной системы. При поражении центральной нервной системы страдают структуры головного и спинного мозга, периферической – двигательный нейроны, корешки, периферические нервы, нервно-мышечный синапс и мышцы. Например, при поражении корешков и периферических нервов будет развиваться мышечная слабость в руках и ногах с атрофиями (истончение мышц),исчезают рефлексы и нарушается чувствительность. Мышечная слабость может распространяться на туловище, дыхательные мышцы, мышцы глотки. В тяжелых случаях пациент остается прикованным к постели, не способным на привычные действия в быту.

Причиной параличей могут быть и психогенные расстройства. Их особенность в том, что нет признаков поражения головного и спинного мозга, а также нижнего двигательного нейрона (обеспечивает координацию движений и мышечный тонус).

- Можете привести пример тяжелого поражения нервной системы у человека, перенесшего ковид в легкой форме?

- У нас был пациент — работающий 63-летний пенсионер, у которого болезнь протекала в форме легкого респираторного заболевания и аносмии (расстройство обоняния). Через 1,5 недели после исчезновения клинических признаков COVID-19 и восстановления обоняния у него изменилось общее состояние, появилась слабость, утомляемость, снижение аппетита, миалгии (боли в мышцах) при минимальной физической нагрузке и легкая слабость в ногах. Сначала он обратил внимание на затруднение при выполнении повседневных навыков - изменилась походка (стал ходить вперевалку), при подъеме с низкого стула, по лестнице и при выходе из машины требовалась опора на руки. Симптомы медленно прогрессировали в течение 4-5 недель.

К моменту обращения в стационар пациент потерял в весе 5-6 килограммов, слабость в руках была такой, что он не мог даже повесить пальто на вешалку, не мог самостоятельно без посторонней помощи встать с корточек. При обследовании выявлен тяжелый симметричный, проксимально-дистальный периферический тетрапарез (паралич рук и ног одновременно) с преимущественным поражением ног и чувствительными нарушениями. Диагноз: аутоиммунная хроническая воспалительная невропатия (ХВДП). Кроме того, при обследовании впервые был выявлен сахарный диабет 2-го типа, потребовавший лечения инсулином. Особенность этого случая в том, что тяжелые неврологические осложнения и декомпенсация сахарного диабета появились через две недели после легкого течения болезни. И через две недели с начала лечения состояние улучшилось, появились явные признаки нарастания мышечной силы в ногах.

- Кто был вашим самым тяжелым пациентом с неврологическими осложнениями?

- Их было много. Самыми тяжелыми были те, у кого ковид осложнялся острой цереброваскулярной патологией (инсультами). Сложными с точки зрения ведения и лечения были пациенты, у которых ковид протекал на фоне уже имеющего нервно-мышечного заболевания – миастении и бокового амиотрофического склероза (БАС). Пациенты с миастенией постоянно принимают кортикостероиды и цитостатики, а это влияет на течение ковида и возможности его лечения. Кроме того, у этих пациентов дыхательная недостаточность была связана как с поражением легких (вирусная пневмония), так и поражением дыхательных мышц, что усугубляет тяжесть их состояния.

Запомнился 50-летний петербуржец, у которого новая коронавирусная инфекция развилась через две недели после дебюта острого полирадикулоневрита (синдрома Гийена-Барре). Заражение коронавирусом случилось на фоне фазы плато (стабилизации неврологических симптомов), его состояние ухудшилось, усилилась дыхательная недостаточность так, что потребовалась ИВЛ в отделении реанимации. Искусственная вентиляция легких продолжалась 2 недели. Особенные сложности были с лечением острой аутоиммунной невропатии и тяжелого течения ковида одновременно. Лечение длилось 1,5 месяца, он практически полностью здоров.

- Могут ли другие коронавирусы вызывать поражение нервной системы?

- И SARS-CoV (острый респираторный синдром, 2003 год) и MERS–CoV (Ближневосточный респираторный синдром, 2012 год) — коронавирусы, которые уже представляли угрозу для человечества ранее, тоже сопровождались неврологическими осложнениями. При SARS их частота составляла 0,4%, при MERS – до 20%. Но и они, и SARS-CoV-2, с которым мир борется сегодня, — не единственная инфекция, способная провоцировать иммунноопосредованный аутоиммунный неврологический процесс. Среди острых аутоиммунных полирадикулоневритов, развивающихся после перенесенной коронавирусной инфекции, чаще наблюдается синдром Гийена-Барре. Но это осложнение — не исключительная особенность коронавирусной инфекции. Триггером для развития острого полирадикулоневрита могут быть разные инфекционные агенты (вирусные и бактериальные): вирусы гриппа, вирусы герпетической группы, Zika, кампилобактер, микоплазма и другие.

- Когда после перенесенных инфекционных заболеваний, в первую очередь после ковида развиваются неврологические осложнения, может ли человек понять, что он должен поторопиться к врачу. И к какому?

- Конечно, может. Если он перенес ковид и у него появляются/появились головные боли, повышенная утомляемость, тревожность, снижение памяти, нарушения сна, чувствительные расстройства — онемение, «покалывание», утрата чувствительности в конечностях, мышечная слабость, похудание мышц, появление мышечных спазмов (неврологи называют их крампи), нарушение речи, тембра голоса, глотания. Причем насторожиться при таких симптомах после ковида надо всем: и тем, кого спасали в стационаре, и тем, кто перенес болезнь в легкой форме или бессимптомно.

Не стоит оставаться с этими проблемами один на один и пытаться их решить самостоятельно, нужно обратиться к врачу - терапевту, неврологу. И не забыть упомянуть, что ранее болел ковидом. Специалисты в поликлиниках сегодня уже знают, в какие медицинские учреждения можно направлять пациентов, у которых есть постковидные осложнения. Врач должен назначить обследование — клинический и биохимический анализы крови, обязательно - МРТ, чтобы исключить органическое поражения головного мозга, энцефалограмму, электронейромиографию по показаниям. После комплекса обследований, пациент направляется либо на лечение в специализированный стационар, либо проходит лечение у специалистов в амбулаторных условиях. В ряде случаев таким пациентам можно порекомендовать восстановление в отделениях реабилитации. При своевременном распознавании осложнений ковидной инфекции и раннем начале лечения все заканчивается хорошо. К счастью, многие из аутоиммунных заболеваний, спроцированные ковидом, имеют монофазный характер течения, не возобновляются и хорошо поддаются терапии.

В зависимости от развившихся осложнений (острый церебро-васкулярный эпизод-инсульт или нервно-мышечная патология) специализированная стационарная помощь будет оказана в региональных сосудистых центрах, первичных сосудистых отделениях, а для пациентов с нервно-мышечной патологией - во 2-й городской многопрофильной больнице и неврологических отделениях других больниц.

© ДокторПитер