Петербургский пульмонолог: После ковидной пневмонии необычный «узор» в легких часто принимают за фиброз

10:06, 03.08.2020 / Верcия для печати / 19 комментариев

Слово фиброз пугает многих, кто пережил ковидную пневмонию. Добавляют тревоги и результаты КТ-исследований с описанием уплотнений и фиброзных изменений в легких. Почему не стоит сразу паниковать, кто в группе риска и что общего между ковидной пневмонией и винтажными украшениями из кожи, узнал «Доктор Питер». 

Петербургский пульмонолог: После ковидной пневмонии необычный «узор» в легких часто принимают за фиброз
Фото: unsplash.com

О фиброзе «Доктор Питер» поговорил с заведующей пульмонологическим отделением №1 Городской многопрофильной больницы №2 Ириной Крошкиной. Стационар в Озерках только на прошлой неделе вернулся к обычному режиму работы, последние 4 месяца здесь принимали пациентов с ковидом.

- Ирина Юрьевна, одни говорят, что после коронавирусной пневмонии легкие полностью не восстанавливают свои функции. Другие, что представления о «рубцевании» или фиброзе после COVID-19 сильно преувеличены. Вам какая точка зрения ближе?

- Вторая. У подавляющего большинства перенесших вирусную пневмонию, вызванную вирусом COVID-19, функция легких восстановится полностью. В группе риска пациенты с тяжелым течением заболевания и находившиеся на искусственной вентиляции легких. Но нужно понимать, что нахождение в «группе риска» не равняется необратимым изменениям в легочной ткани.

- Почему тогда у перенесших ее КТ часто выявляет в легких фиброзные изменения, уплотнения? Это разве не говорит о формировании пневмофиброза?

- Настоящий фиброз после пневмонии формируется не сразу. Должно пройти не меньше трех месяцев. Поэтому о фиброзе после ковидной пневмонии говорить еще рано – пандемия не закончилась. Для анализа реальных последствий пневмонии прошло мало времени и мы только приступаем к накоплению данных для их дальнейшего анализа. Достоверные выводы можно будет делать не ранее, чем через 6 месяцев, применительно к Петербургу в октябре-ноябре. С другой стороны, уже сейчас понятно, что ковидная пневмония не похожа на обычную, внебольничную пневмонию – она отличается по клинике, на рентгене выглядит иначе и разрешается по-другому. К примеру, после неосложненной бактериальной пневмонии ближе к выписке у пациентов зона воспалительного процесса в легких постепенно уменьшается по площади, интенсивности. Есть такой термин «рассасывание» или обратная динамика. Так вот, обратная динамика при ковидной пневмонии на КТ-исследовании выглядит чрезвычайно необычно. Красивые «матовые стекла» начинают сжиматься, уплотняться, консолидироваться и рентгенологически действительно напоминают фиброзные изменения. Эти изменения похожи на поствоспалительный пневмофиброз у пациентов, перенесших очень тяжелую бактериальную пневмонию. Только здесь так выглядит на КТ практически любая ковидная пневмония в определенной стадии, что пугает пациентов и настораживает  врачей. На «картинке» это очень некрасиво, но, по сути, фиброза там еще нет, потому что не прошло достаточно времени для его формирования. 

- Вы сказали про консолидацию на определенной стадии болезни. Когда она наступает?

- Появление всем уже известных «матовых стекол» в легких - это начало болезни. Напомню, «матовое стекло» - не симптом, не синдром, это просто рентгенологический термин. Далее в разгар болезни «стекла» увеличиваются в объеме, количестве, растет зона поражения. Когда же дело идет ближе к выздоровлению появляются как раз зоны консолидации. Помните, раньше, во времена дефицита, рукодельницы делали разные украшения, в том числе из кожи. Это было очень популярно. Они брали кусок голенища от кожаного сапога и ставили на него горячий утюг. Кожа под воздействием температуры сжималась и приобретала причудливую форму – узор. Так вот участки, которые принимают за фиброз, чем-то похожи на такой узор.

- Что происходит с «картинкой» на КТ дальше, через пару месяцев после выписки?

- Через 1-2 месяца мы видим у таких пациентов положительную динамику. Участки легочной ткани, уплотнения, которые мы раньше принимали за фиброз, уменьшаются по площади, некоторые из них исчезают, легочная ткань постепенно приобретает нормальный вид. Мы уже понимаем, что при ковидной пневмонии люди болеют и поправляются по-другому. Сейчас можно сказать, что в зоне риска по формированию поствоспалительного пневмофиброза пациенты, переболевшие тяжело и/или находившиеся на искусственной вентиляции легких.

- Если даже у человека было поражено 70-80% легких, но он не был на аппарате ИВЛ, риск формирования фиброза у него будет меньше?

- Шансов, что все полностью нормализуется, у него намного больше, чем у тех, кто был на ИВЛ.

- Как часто после обычных пневмоний формируется фиброз?

- Например, свиной грипп - А(H1N1), эпидемии которого мы пережили в 2009-2010 годах и в 2015-2016-м, тоже вызывал тяжелые пневмонии. Анализ данных тех эпидемий показал, что при вирусных пневмониях формирование фиброзов было нечастым явлением. 

После тяжелых бактериальных  пневмоний с деструкцией пневмофиброз образуется чаще. Насколько он выражен, зависит от тяжести воспалительного процесса, объема поражения легких и его локализации. Что будет с нашими сегодняшними пациентами, говорить все же преждевременно. Но даже в рамках одной госпитализации мы наблюдали тенденцию к улучшению у многих из тех, кто болел тяжело. За длительное время пребывания в стационаре мы имели возможность проследить положительную динамику рентгенологических изменений в легких.

- Многие пациенты жалуются, что после выздоровления испытывают одышку, боли в ребрах, у некоторых не одну неделю сохраняется субфебрильная температура. Как долго в норме могут продолжаться такие нарушения после пневмонии? Или сразу есть повод тревожиться?

- Если говорить в целом, то любое сомнение пациента насчет собственного самочувствия трактуется в его сторону. Если у человека есть необъяснимые с его точки зрения жалобы, то лучше побеспокоить доктора. Врачи для того и существуют, чтобы выслушать пациента, назначить необходимое дополнительное обследование и подтвердить или опровергнуть его опасения. 

Что касается субфебрильной температуры. После любых пневмоний она может еще какое-то время держаться, но это все-таки нечастые случаи. Процесс выздоровления зависит во многом от того, какой человек болел. Если молодой, с хорошим здоровьем, то, конечно, он поправляется достаточно быстро. Если пожилой, тем более с отягощенным пульмонологическим или кардиологическим анамнезом, с сахарным диабетом, то ему, скорее всего, не удастся быстро достигнуть «идеального» самочувствия. Более того, у пожилых есть так называемый «step down» или «шаг вниз». После серьезного воспалительного процесса больной поправляется, но к прежнему самочувствию не возвращается, не хватает резервов организма.

- Говорят, что достоверно установить фиброз может только патологоанатом на вскрытии. Это шутка?

- Нет, не шутка. Фиброз – исход любого воспалительного процесса. Если сильно порезать палец, на нем навсегда останется шрам. Чтобы рана на пальце зажила, должна образоваться соединительная ткань. Сначала в очаг воспаления «прибегают» лейкоциты, которые должны держать «оборону» от возможных врагов – бактерий, вирусов, токсинов. Потом «приходят» макрофаги (клетки, способные поглощать и переваривать чужеродные или вредные для организма частицы – Прим. ред.), которые удаляют погибшие клетки и стимулируют клетки-фибробласты (клетки соединительной ткани организма – Прим. ред.), чтобы вырабатывалась эта самая соединительная ткань. Как правило, если воспалительный процесс небольшой, не тяжелый, то функция органа полностью сохраняется. При выраженном воспалении, например, как при тяжелой аспирационной или деструктивной пневмонии, когда в легком образуется полость, на месте воспаления остается шрам или как его называют рубец из соединительной ткани – фиброз. Сам по себе фиброз – не болезнь, он не опасен, но останется на всю жизнь и увидеть его сможет рентгенолог на КТ-исследовании или патологоанатом на вскрытии.

- А как повлияет рубец на функциональные возможности легких?

- Если он маленький, то никак не повлияет. Большие по распространенности пневмофиброзы, действительно, могут повлиять на функции органа – могут уменьшить жизненную емкость легких, повлиять на газообмен. 

- Как это проявится в обычной жизни? Человек будет задыхаться при подъеме на лестницу, не сможет поднимать тяжелые вещи?

- У таких пациентов снижается толерантность к физическим нагрузкам, и этот процесс может прогрессировать со временем. Если раньше человек с сумкой спокойно поднимался на 5-й этаж, то теперь даже без сумки вынужден будет по дороге отдыхать 1-2 раза. Или не побежит за троллейбусом, а подождет следующего. Но опять же, это в тяжелых случаях при большой площади поражения легких.

- За время пандемии сообщалось о спасении ковидных пациентов с поражением легких по результатам КТ от 90 до 100 процентов. Как это можно объяснить, за счет чего происходит выздоровление? У вас такие случаи были?

- Случаи были, но объяснить их практически невозможно. COVID-19 - болезнь, к которой очень много вопросов без ответов. Она часто протекает непредсказуемо. К нам поступали пациенты, которые должны были вылечиться и выписаться, но происходило все по другому сценарию. И были очень тяжелые больные, у которых прогноз на ближайшие дни был очень печальным, а они «цеплялись» за жизнь и с нашей помощью поправлялись. Были пациенты практически с тотальным поражением легких. Одна из пациенток, к примеру, заболела 14 апреля, долго была на ИВЛ, ей была установлена трахеостома - выписали ее только в июне, в общей сложности она провела в больнице 55 дней! У нее при поступлении на КТ легких были минимальные изменения, расцененные как КТ-1. Через 5 дней на фоне адекватного лечения наступило ухудшение самочувствия,  появилась выраженная отрицательная динамика по КТ, еще через месяц в процессе лечения описание было «КТ-4», а через 10 дней после этого при описании КТ «отмечается положительная динамика в виде снижения интенсивности ранее выявленных инфильтративных изменений за счет снижения консолидации. Новых участков по типу «матового стекла» не выявлено». Это хороший пример того, о чем мы говорили ранее. Даже самые выраженные изменения носят обратимый характер. При выписке мы довезли пациентку до выхода из больницы в кресле, а дальше она встала и сама пошла. Кстати, скоро она должна к нам прийти на контрольную томографию.

- Еще всегда страшно видеть в списках умерших от ковида молодых, 30-40-летних. У них были тяжелые сопутствующие заболевания?

- Молодой возраст и отсутствие хронических заболеваний не защищают от заражения вирусной инфекцией и тяжелого течения пневмонии, хотя риск смерти в этой группе больных действительно ниже. Я хорошо помню двух пациентов: женщину 28 лет и мужчину 39 лет, умерших в реанимации. У них не было тяжелой сопутствующей патологии. Все же это исключение из правил. Конечно, тяжелее болеют пожилые люди, особенно имеющие проблемы с сердцем или страдающие сахарным диабетом, с избыточным весом. Практически у всех пациентов с ранее диагностированным диабетом на фоне ковида он ухудшился. Были у нас и пациенты, у которых диабет 2-го типа впервые был диагностирован во время болезни. Причем сразу с достаточно высоких показателей уровня глюкозы – 23-27 ммоль/л (норма 4–5,9 ммоль/л). 

- Возвращаясь к теме пневмофиброза. Компьютерная томография как метод исследования точный, но дает достаточно большую лучевую нагрузку - каждый день ее делать не будешь. Есть еще какие-то методы, которые могут определить маркеры фиброза? Например, спирометрия может?

- Спирометрия – один из самых простых методов обследования. Она показывает жизненную емкость легких и проходимость бронхов, а также обратимость бронхоспазма – когда пациенту после процедуры дают подышать специальным лекарством, а потом повторяют исследование. Но к фиброзу это мало имеет отношения, если только принять за косвенный признак уменьшение жизненной емкости легких. 

Есть более информативные методы диагностики - бодиплетизмография (показывает соотношение разных объемов легких) и исследование диффузионной способности легких (показывает, есть ли нарушения при диффузии газов через мембрану альвеолоцита — клетки плоского эпителия, выстилающего стенки лёгочных альвеол). Такие исследования стоит делать только после консультации пульмонолога, когда заподозрено серьезное поражение легких.

Петербургский пульмонолог: Что скрывается за матовым стеклом – признаком «ковидной» пневмонии

- Фиброз обратим?

- Уже сформировавшийся фиброз мало обратим. На стадии формирования на него можно подействовать, чем собственно и занимаются реабилитологи. Пульмонологическая реабилитация бывает медикаментозная и немедикаментозная. Есть препараты, которые уменьшают риск фиброзообразования. Есть физиотерапевтическое лечение – к примеру, электротерапия (лечение при помощи воздействия электрического тока или электромагнитного поля – Прим. ред.), массажи, дыхательная гимнастика. На сегодняшний день идет накопление опыта реабилитации пациентов, перенесших вирусную пневмонию. По поводу дыхательной гимнастики после ковидной пневмонии сейчас высказывают разные мнения. Одни специалисты считают, что более полезны дыхательные упражнения с резким коротким вдохом и выдохом. Китайские коллеги, наоборот, говорят, что больше пользы будет от глубокого, медленного дыхания. Поэтому специалисты по реабилитации подбирают для каждого пациента индивидуальный комплекс упражнений с учетом возраста, сопутствующей патологии и ее выраженности. И насколько я знаю, многие пациенты после этого чувствуют себя лучше. 

- В интернете дают разные советы по восстановлению легких после ковидной пневмонии. Например, надувать воздушные шарики, дуть через соломинку в воду. Это может помочь?

- Шарики надувать не советую, так как при таком занятии требуется прилагать большое усилие. Если легочная ткань не пришла в норму, то вместо восстановления можно реально получить пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого – Прим. ред.). 

А вот от дыхания через трубочку ничего кроме пользы не будет. Главный принцип действия – создать сопротивление на выдохе. Выбираете соломинку – не очень узкую и с гладкими стенками (не гофрированную), наливаете воду в большой стакан до половины (чтобы не расплескалась), опускаете в воду трубочку, делаете медленный вдох, считая до четырех, а потом выдыхаете через соломинку – выдох должен быть в 1,5 раза длиннее вдоха. Считать надо уже до шести.

Очень полезно ходить пешком. Не надо бегать, ускоряться – ходите так, чтобы чувствовать себя комфортно. Начинайте с маленьких дистанций, по мере восстановления сил увеличивайте маршрут и интенсивность. Также можно рекомендовать дозированную ходьбу с палками, при которой задействованы все группы мышц: плечевого пояса, грудной клетки, рук и ног.

«Коронавирус вызывает химический пожар в легких. Это несколько заболеваний в одном»

- Кроме шариков, есть еще что-то такое, что точно делать нельзя?

- Не стоит делать масляные ингаляции. Не только после ковидной пневмонии, а в принципе никогда. Некоторые добавляют эфирные масла прямо в небулайзер, после чего аппарат можно выкидывать. Другие капают масло в горячую воду и дышат им, накрывшись полотенцем. Пациенты считают, что при вдыхании эфирного масла происходит «обеззараживание» бронхов, уменьшается отек слизистой, воспаление. На самом деле, масляные растворы испаряются плохо и глубоко в дыхательные пути испарившееся масло не проникает, в основном оседает в начальных отделах. Но если эфирное масло все-таки попадает в респираторный тракт, оно само может спровоцировать заболевание – альвеолит (воспалительное поражение легочных пузырьков – альвеол с тенденцией к формированию фиброза - Прим. ред.). В медицинской литературе описаны «масляные пневмонии», которые, кстати, протекают тяжело. В дыхательные пути не должно попадать ничего, кроме воздуха. Длительное постоянное вдыхание чужеродных агентов вызывает заболевание – так угольная пыль у шахтеров вызывает профессиональный силикоз.

Надежда Крылова

© Доктор Питер

Рубрики: Инфекционные болезни, Пульмонология

19 комментариев Оставить комментарий

Врачи ниего не знают и знать не хотят. Видите ли, фиброз будет заметен через 6 месяцев. А премию медики сейчас получают!!! А не через полгода. Через 6 месяцев "врачи" разведут ручками и проблеют: Поздно, где вы раньше были*? Эх, поторопился Путин лентяев стимулировать

Милая моя, солнышко земное... Какая премия за фиброз? Чё-то я такую не получал. Ссылку на приказ можно? Ну и по поводу лентяев. Когда в центре на Народной 21 в апреле были очереди на КТ по 5 часов, видимо рентгенолог там был лентяй с покрасневшими от монитора глазами с беспрерывной трактовкой снимков. И на 6-ой Советской -лентяй и вообще в СПБ не одного трудолюбивого.

Отчасти врачи не виноваты. Нас в СССР учили думать, много читать, консультироваться с коллегами, пробовать компоновать препараты в зависимости от сопутствующих заболеваний. По сути, учили тому, что показано в фильме Доктор Хаус/Доктор Рихтер. Сегодня в эру главенства Роспотребпозора, врачей учат работать по протоколу. Никого не интересует мнение специалистов - главное ЧТО заявит САНИТАРНЫЙ ВРАЧ....

Уважаемая Галина! Стимуляционные выплаты медицинские работники получили не за диагноз, а за работу в красной зоне с риском для здоровья и жизни!!! Если вы понятия не имеете, что такое красная зона, тогда не пишите здесь чушь и бредятину!!!

Вы вообще текст читали? Судя по Вашему высказыванию - нет. Фиброз не "заметен" через месяц, а формируется к этому сроку. По-поводу лентяев: не хотите приобщиться к профессии? Полентяйничаем вместе.

Ох, Галина!
Негоже Вам сомневаться в компетентности и своевременности решений нашего президента!
Стыдно думать, что президент поторопился!
Я бы на Вашем месте публично извинился, как это принято сейчас.
Ваше мнение о президенте ошибочно.

Галина, для всего нужно время, и для формирования пневмофиброза тоже. ( известная истина - если в одной комнате собрать девять беременных через месяц ребенок не родится). Отдаленные результаты так называются именно потому, что информация будет не сейчас, и даже не сегодня, проверку временем пройдут все.
Ну а про премии, пожалуйста, поступайте в мед институт (всего 300 баллов проходной на бютжет), 6 лет зубрежки, 2 года ординатуры (вам повезло, теперь нет интернатуры, а то бы пришлось 3 года после института учиться), проработаете еще лет 10-15, и станете отличным специалистом, к этому времени подоспеет очередная эпидемия, и вы сможете получить "премию от президента Путина". (админ, абзац №2 это шутка).

Ирина, спасибо за такое четкое и логичное разъяснение. Видно, что Вы человек, знающий о короновирусе и пациентах не понаслышке. Думаю, для многих пациентов, Ваше интервью будет очень полезным, чтобы перестать паниковать и настроиться на выздоровление

Предлагаю совершенно бесплатное лекарство от Covid-19 со 100% эффектом. Мой иммунитет имеет две защиты 1) При помощи моноклональные антител могу вылечить Covid-19. Моноклональные антител-антитела, вырабатываемые иммунными клетками. По словам авторов работы, новое антитело 47D11 побеждало не только вирус SARS-CoV-2, но и родственный ему SARS-CoV. 47D11 нацелено на белковые шипы, которые придают вирусу форму короны и позволяют проникать в клетки организма человека. Могу предложить лекарство из моноклональные антител 2) Специфический иммунитет (приобретенный) — это способность организма обеспечивать защиту внутренней среды посредством выработки антител, содействующих устранению болезнетворных микроорганизмов. Невосприимчивость иммунной системы образуется в результате взаимодействия с элементами после введения вакцины или перенесенного заболевания. Образование защиты происходит в течение всей жизни человека.Свой специфический иммунитет (приобретенный) тренировал на протяжении 23 лет 1)Доказательство 3 иммунограммы и 7 общих анализа крови, лимфоциты превышены Лимфоцитоз от 45% до 52% держится на протяжении 3 лет. Местный иммунолог сказал лимфоцитоз в результате активизации т-клеток 2) Доказательство моего иммунитета в образе жизни.. Моя мама пенсионер по старости повар по профессии. Ем 5 раз в день только здоровую пищу. Не работаю из за инвалидности спокоен. 3) Доказательство моего иммунитета в общем анализе крови. Там все показатели как у 20 летнего а мне 42 года С лекарствами от коронавируса человек выздоравливает в течении продолжительного времени а с моим лекарством в течении нескольких дней. При условии что это лекарство будет создано. Пускай Человечество приготовиться к глобальному облому. Вакцина против коронавируса создавалась из материала вируса взятый в марте а как Вы знаете вирус быстро мутирует

У меня наверно иммунитет к коронавирусу хотя я с ним не встречался а это значит что у России есть шанс получить универсальное лекарство от Covid-19. Во многих странах вводится повторный карантин Я могу решить эту проблему недельный срок. Приезжайте Альметьевск чтобы проверить . Прошу уведомить при получении

Ришат (Решад) Если на протяжении трех лет у вас лимфоцитоз выше 40% вам нужно срочно обратиться к гематологу для исключения хронического лимфолейкоза.

Про то, что срок не подошел это глупость какая-то, не подтвержденная никакими гистологическими данными. Рентгенологически изменения сохраняются достаточно выраженные и нетипичные в целом для пневмоний. Улучшится ли картинка в будущем покажет время, но уверенности в этом совсем нет. Личное мнение одного пульмонолога по этому вопросу вообще не стоит публиковать.

Если вам недостаточно комментария квалифицированного врача, то рекомендую обратиться к национальному руководству по диагностике и лечению идиопатического легочного фиброза от российского респираторного общества. Там, в разделе клинической картины, вы сможете прочитать, что пациенты, у которых обнаруживается пневмофиброз, на момент обследования
имеют анамнез заболевания длительностью до 1-3 лет, и очень редко – менее 3-х месяцев.


Ирине Юрьевне хочется сказать спасибо за подробную, но весьма простую статью в стиле popular science. Было весьма информативно и полезно.

Эммм....
Рано - как уже указала автор-умничка - ломать копья со сроками и апеллировать к учебникам. Ковид - штука новая, интересная. Как сказала Малышева: "Чудо чудесное".
Посмотрим.

Алексей : Согласна, что только время покажет истинные исходы "ковидной" пневмонии. Но свое мнение врач, в течение всего этого времени находившийся на огневом рубеже, просмотревший сотни КТ и наработавший огромный опыт в лечении этих больных, высказать может, и мнение это может быть опубликовано. Я отношусь с огромным уважением к мужеству всех медицинских работников, принимавших участие в лечении этой заразы, и работали они не ради денег!

gregor_eisenhorn : Ну да. Чтоб понять фиброз после ковида давайте про идиопатический почитаем. А что не Мурзилку, например? Я только про то, что автор говорит фиброз-не фиброз и строит прогнозы на его счет без каких-либо гистологических данных и срок наблюдения не превышает 3-4 месяца, да и про саму болезнь известно менее года. Для публицистики и так сойдет, конечно. Уровень доказательности - С.

Алексей, я не метеобюро и прогнозы не строю, так же ка не гадаю по руке, или на кофейной гуще. Про Мурзилку, это вы хорошо написали, судя по претензиям, Мурзилка и Веселые картинки это именно ваш уровень, иначе бы вы знали в каких где публикуют исследования уровня доказательности А.

Ирина Юрьевна, спасибо за профессиональное и доступное изложение и за Вашу работу! "Двойка" очень рада Вам!

У вас в голове насрано.

Спасибо всем докторам и медсестрам, санитаркам за их труд в данных чрезмерно тяжелых условиях. Дай Бог всем переболевшим сил для восстановления. Надеюсь и впредь здесь получать новые результаты исследований, рекомендаций и наблюдений по лечению ковидпневмоний. Хочу восстановиться и жить полноценной жизнью, а пока тяжеловато, но " терпение и труд, все перетрут"z

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

  • Лахта Клиника на Ковенском
    Современная клиника в центре города. Настоящий островок грамотной актуальной медицины. Просто даже если посмотреть список врачей, которые там...
    5.0 Отзыв от 27 августа 2020 г. 09:21
    Читать дальше
  • Академия красоты Ирины Хрусталевой
    Спустя почти полгода после операции наконец-то дошли руки написать отзыв. Я делала эндоскопический лифтинг 2/3 и блефаропластику. К операции...
    5.0 Отзыв от 24 августа 2020 г. 17:15
    Читать дальше
  • Городская больница №33
    В больнице есть коронивирус моя бабушка там заразилась ее раньше времени выпи сали. В итоге заболела короной.Теперь болеет мама заразившись от...
    3.2 Отзыв от 19 августа 2020 г. 21:52
    Читать дальше
Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×