Вчера «Доктор Питер» опубликовал письмо, адресованное коллегам из онкологических клиник, профессора Вахтанга Мерабишвили, председателя научно-методического Совета по развитию информационных систем онкологической службы Северо-Западного региона России и заведующего научным отделом организации противораковой борьбы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. С его оценкой объективности данных отечественной статистике по онкологии не согласен Антон Барчук, научный сотрудник того же НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и Университета Тампере (Финляндия).
Онкологическая статистика ведется в России с 1953 года, приказы Минздрава №420 и №135 от 19.04.1999 года регламентируют регистрацию онкологических пациентов в соответствии с международными стандартами, утвержденными ВОЗ для раковых регистров и актуальными на тот момент. Сегодня раковый регистр в России один из самых больших по охвату населения, местные регистры охватывают 85-95% онкологический пациентов. Эти цифры недостижимы для многих стран, но охват — это не единственный показатель, важно качество данных.
В Западной Европе они обрабатываются перед публикацией на протяжении двух лет. Например, данные за 2018 год будут обнародованы только в 2020 — 2021 годах. За это время выверяются первичные сведения. У нас отчеты по онкологической статистике появляются уже в конце января года, следующего за отчетным. Однако нельзя забывать, что, в отличие от других стран, в России — централизованная система оказания онкологической помощи: в большинстве регионов все пациенты сконцентрированы в одном медицинском учреждении — онкологическом диспансере. Это позволяет получать информацию о новых случаях онкологических заболеваний быстро.
Поэтому, поясняет Антон Барчук, заявления о недостоверности данных, о недостаточно выверенной статистической информации — это преувеличение, которое не отражает реальное состояние системы регистрации рака: «Тем не менее, от этой практики, действительно, необходимо постепенно отходить. Потому что в ней есть объективные недочеты, которые носят процедурный характер, их нужно и важно устранять, но это не сильно отражается на общей картине показателей заболеваемости и смертности».
Объективное сравнение актуальных российских данных об одногодичной летальности (число пациентов, которые погибают от рака в течение первого года после постановки диагноза) с европейскими возможно только на основании «свежих» цифр. В Европе сейчас это Eurocare-5, в котором отражена статистика за 1999-2007 годы. И «свежая» статистика показывает, что там одногодичная летальность мужчин составляла — 31%, женщин — 25%, в Англии и Уэльсе этот показатель — 35-40%. В России этот показатель составляет около 20%. Почему?
— В отечественной практике принято считать этот показатель, включая опухоли кожи — базалиомы, которые наряду с высоким удельным весом в онкологической заболеваемости характеризуются высокой выявляемостью на первой стадии и практически отсутствием смертности. За рубежом данные по этим злокачественным новообразованиям вообще не включают в статистику, — говорит Антон Барчук. — Эти особенности методики никто не скрывает. Для корректного сравнения иностранных и отечественных данных имеет смысл анализировать показатели одногодичной летальности по локализациям злокачественных заболеваний, сравнивая смертность от рака легких, рака молочной железы, рака предстательной железы и так далее по отдельности. В этом случае европейская и российская статистика не противоречат друг другу.
Почему российские статистические данные говорят о том, что выявляемость онкологических заболеваний на ранних стадиях растет? Это объясняется появлением в странепрограмм диспансеризации и маршрутизации. В некоторых регионах, действительно, наблюдается всплеск заболеваемости за счет выявления ранних стадий рака молочной железы, рака предстательной железы, а также злокачественных новообразований других локализаций, считает Барчук.
— Утверждать об увеличении диагностики злокачественных новообразований на ранних стадиях можно и на основании роста доли пациентов, поступающих в стационар с ранними формами онкологических заболеваний, который мы наблюдаем, — говорит он.
Индекс достоверности учета, который рассчитывают его как отношение смертности к заболеваемости, сильно отличается для разных типов опухолей, может приближаться и превышать 1 для рака поджелудочной железы и рака легкого, что говорит о высокой смертности от этих заболеваний, характерной для всего мира. При этом он сам по себе мало отражает качество регистрации рака, так как при увеличении доли ранних стадий он в любом случае будет снижаться. Но есть другие способы оценки качества данных регистров, их надо внедрять. Единственный способ сравнения заболеваемости и смертности во времени, между разными периодами и регионами - стандартизованные по возрасту показатели. Сейчас они доступны и находятся в открытом доступе, мы их используем в научной работе. Данные Федерального регистра о заболеваемости и смертности в России, в том числе, используют наши иностранные коллеги.
— Да, вопросы к качеству статистики есть и наша задача — анализировать данные каждого региона России, чтобы учитывать локальные узкие места сбора и обработки информации. Эта работа нам еще предстоит. Как и работа над нормативной базой — приказы, по которым работает отрасль, не успевают за современными реалиями. Все это предусмотрено в рамках национальной концепции по онкологии, — говорит Антон Барчук. — В прошлом году мы перевели на русский язык международную классификацию онкологических болезней, а с этого года Минздрав рекомендовал ее использование во всех раковых регистрах страны. Но процесс внедрения новой для регистров классификации также требует времени.
Основой для модернизации раковых регистров может послужить создание системы, которая будет учитывать в реальном времени всех пациентов с онкологическими заболеваниями, а также виды оказываемой им медицинской помощи — хирургическое, лучевое, лекарственное лечение, реабилитацию, паллиативную помощь.
Есть сложности с «отслеживанием» пациентов до летального исхода. Без этой информации статистика по выживаемости всегда будет неполной. Но эту проблему нужно решать внутри каждого отдельного региона, так как она включает вопрос взаимодействия раковых регистров и ЗАГСов.
Необходимо информационное пространство из которого смогут черпать необходимые данные как клиницисты, так и онкоэпидемиологи. На базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова уже проводится интеграция регистров субъектов Северо-Западного Федерального округа, которые переводятся на единое программное обеспечение. Это по сути пилотный проект, который переведет сбор и представление данных на новый, «цифровой» уровень. Тем не менее, главным для онкоэпидемиологии остается проблема их интерпретации, которая поможет оценить, в том числе, и качество медицинской помощи. Используя ограниченный набор показателей, который сегодня попадает в раковые регистры, мы лишаем себя уникальной возможности полностью раскрыть их потенциал и осознать их ценность.
© ДокторПитер