Фармаколог Кравцова рассказала, как прием витамина D и цинка дома усложняет лечение ковида в больнице

За советом, что бы такое попить от головы, нервов и высокого давления, надо идти к врачу. А многие отправляются напрямую в аптеку, чтобы подобрать что-то действенное по отзывам фармацевта. Или еще хуже — получить назначения от лечащего доктора, а потом прямо у кассы поменять их на препараты по рекомендации соседки или коллеги по работе.

Мы сами себе назначаем витамины, минералы и всевозможные БАДы, которые должны поставить нас на ноги и сделать здоровыми. Почему так делать смертельно опасно, рассказала клинический фармаколог Госпиталя для ветеранов войн Ольга Кравцова.

По рецепту можно узнать все диагнозы

- Клинические фармакологи профессия редкая, в России таких специалистов заманивают на работу с института. Чем отличается клинический фармаколог от фармацевта?

- Фармаколог — это врач, который шесть лет учился в медицинском университете, а фармацевт — специалист со средним специальным образованием, обучавшийся в медицинском колледже. Он может сориентировать в медикаментах, порекомендовать замену в рамках одного международного названия. Назначение делает только врач, именно он учитывает все показания, противопоказания, сопутствующие заболевания, другие особенности организма.

- Вам приходится сталкиваться с тем, что больные не говорят, какие препараты уже применяют? Насколько это осложняет назначение лечения?

- Такое происходит часто из-за возрастных изменений или в силу особенностей заболевания. И это большая проблема. Список лекарств, которые уже принимает пациент, помогает нам сориентироваться в имеющихся хронических заболеваниях. Объем лекарственной терапии позволяет определить тяжесть сопутствующей патологии. Так проще наметить верный путь в лечении пациента.

Сопутствующая лекарственная терапия дает нам возможность оценить риски:

• если кому-то назначены антикоагулянты, мы понимаем — есть повышенный риск кровотечения;

• если пациент постоянно принимает нестероидные препараты: от головной боли, при болях в суставах — у такого больного повышен риск эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, есть вероятность желудочных-кишечных кровотечений;

• если человек принимал в прошедшие 3-6 месяцев антибиотики — это тоже очень важная для нас информация: пациенту может потребоваться применение антибактериальных препаратов резерва.

Последствия неграмотных назначений

- В каких случаях назначение делает врач, а в каких — клинический фармаколог?

- В большинстве случаев назначает лечение врач. Участие клинического фармаколога требуется при назначении лекарственной терапии пациенту с множественной или тяжелой сопутствующей патологией, которая требует приема большого количества препаратов. Фармаколог анализирует клиническую ситуацию, оценивает возможность временной отмены или замены каких-то препаратов на острый период болезни.

Например, при нарушениях сердечного ритма пациенты часто принимают антикоагулянты. Как правило, когда они поступают с какой-то острой патологией в стационар, мы переводим их на парентеральный прием (подкожно или внутривенно в тяжелых случаях — прим. ред.) антикоагулянтов. Клинический фармаколог и врач совместно составляют план лечения с учетом взаимодействия лекарственных препаратов. Какие-то стандартные ситуации не требуют участия фармаколога.

- Надо ли чаще консультироваться врачам с фармакологами?

- Взаимодействие с фармакологом — это всегда хорошо. И для пациента, и для врача. Особенно это актуально для начинающих врачей с небольшим клиническим опытом. Это позволяет изначально формировать и использовать правильные алгоритмы ведения пациентов, особенно в сложных клинических ситуациях. Врач впоследствии не будет паниковать, а будет понимать, как правильно действовать.

- Врачам в поликлиниках тоже нужны рекомендации фармаколога?

- Проблема на амбулаторном звене — использование большого количества препаратов с недоказанной эффективностью, противовирусных средств. Надеюсь, ушло в прошлое время, когда назначали БАДы.

Сейчас при ковиде зачастую выписывают препараты цинка, витамины D и С — несмотря на имеющиеся четкие рекомендации Министерства здравоохранения России по ведению пациентов с COVID-19 на амбулаторном этапе. Все это дает серьезную медикаментозную нагрузку на выделительные системы нашего организма.

Мы обязаны помогать человеку, мы хотим помогать, но нам гораздо сложнее сделать это, когда функция печени уже скомпрометирована.

А самый больной вопрос по амбулаторному звену — это назначение антибактериальной терапии без четких показаний! Очень часто мы видим, что пациент на амбулаторном этапе принимал не один, и не два, а то и три-четыре курса антибиотиков. Бывает такое, что пациенты уже  поступают с осложнениями антибактериальной терапии. И шансы на успешное лечение у них ниже, особенно это касается пожилых.

В амбулаторном звене тоже нужны клинические фармакологи. И это обозначено в нормативной документации лечебных учреждений. Другой вопрос, что таких специалистов не хватает.

- К каким последствиям могут привести витамины, которые мы сами себе назначаем?

- Витамины назначаются врачом по показаниям. Должен быть доказан дефицит определенного витамина или микроэлемента. Все возможности лабораторной диагностики сегодня для этого есть. Остается понять, каких именно витаминов и микроэлементов не хватает конкретному пациенту в конкретной ситуации и назначить недостающие. Передозировка может быть опаснее, чем нехватка. И важно понимать, что назначаемый поливитаминный комплекс, должен обязательно являться лекарственным препаратом, а не БАДом!

Лекарства не помогают? Это нормально

- С какой периодичностью надо менять назначенные препараты?

- Есть четкие критерии и временные интервалы для оценки эффективности лекарственных препаратов. У каждой группы лекарств они различаются.

• Для антибактериальных препаратов — это 48-72 часа. Мы должны оценить эффективность терапии по истечению этого интервала. Но делать это обязательно должен врач! Часто бывает так, что пациент решает сам, что лекарство не помогает, идет и покупает другой антибиотик. Такого не должно быть ни в коем случае! Есть критерии, врачи о них знают. Если антибиотики вам прописали не в стационаре, то спустя 2-3 суток врач должен связаться с вами и уточнить, как проходит лечение.

• Гипотензивные препараты. Их эффективность оценивается в течение 2-4 недель. Препарат должен сначала поработать, проявить свой накопительный эффект. И через месяц мы можем сказать, подходит он или нет. А бывает, что пациент сходил к врачу, тот назначил лекарство, больной пришел домой. У него в этот день поднялось давление, на второй день — давление, на третий… Он бросил лечиться, ходит с высоким давлением. И не доверяет врачу. Это влечет за собой высокие риски сердечно-сосудистых осложнений. Врачи должны обязательно объяснять пациентам, что есть интервал для оценки эффективности лекарственного препарата.

- Допустимо ли в больницах лечение препаратами, которые еще находятся на стадии клинических испытаний? Или не зарегистрированы в России?

- В рутинной практике мы работаем только с препаратами, которые зарегистрированы в России. Все лечение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава. Рекомендации по лечению регулярно обновляются.

Все остальные препараты могут применяться только в рамках клинических исследований с соблюдением всех юридических аспектов и действующих законов. Пациент четко понимает, на что он идет. И дает письменное согласие на участие в исследовании. Он полностью проинформирован, предупрежден о рисках, последствиях.

- Насколько эффективность зависит от правильной дозировки?

- Мы отталкиваемся от массы тела, оцениваем почечную функцию и то, как работает печень. Все эти моменты очень важны. Если вы выбрали неправильную дозу препарата, то при меньшей просто не будет эффекта, при большей мы можем получить серьезные побочные эффекты.

Контроль клинического фармаколога очень важен. Мы постоянно находимся в тесном контакте со своими докторами. Ищем пути выхода из сложных клинических ситуаций. Чаще всего мы назначаем препарат в стартовой терапевтической дозировке и оцениваем его работу через 24/48/72 часа. При необходимости дозу корректируем. Иногда бывает, что требуется комбинация двух-трех препаратов, например, антибиотиков.

- Цитокиновый шторм уже научились лечить и предупреждать?

- Если не упущено время, пациент вовремя обратился за медицинской помощью и своевременно госпитализирован в стационар, препараты показывают очень хорошие результаты.

- Если человек отказывается от назначенной терапии до ее окончания — к чему это может привести?

- Это частая проблема и касается многих препаратов. Выписывают, например, человека из стационара после перенесенной новой коронавирусной инфекции с высоким риском тромбоэмболических осложнений, рекомендуют амбулаторно продолжить прием антикоагулянтов. То есть врач оценил риски, рассчитал по шкалам и принял решение, что необходимо продолжить прием антикоагулянтов еще на месяц. Но пациент пропил их неделю и по каким-то причинам отказался. Это грозит тромбозом и серьезными последствиями.

Или другая клиническая ситуация: обострение пиелонефрита, сопровождающееся болью в области поясницы. Надо понимать, что снятие болевого синдрома — это не единственный критерий излеченности. Это значит, что мы на верном пути, но надо соблюдать установленные сроки лечения и принимать рекомендованные препараты в соответствии с назначением лечащего врача.