Борис Бондарев
офтальмология

врач-офтальмолог клиники «АБИА»

vk.com/abia_clinika

Отслойка сетчатки — это тяжелое заболевание глаз, при котором сетчатка, сосудистая оболочка в задней части глаза, отслаивается. Больные воспринимают это как вспышки света и жалуются на различные нарушения зрения. При отсутствии лечения патология может привести к слепоте, поэтому требуется неотложная офтальмологическая помощь. 

Отслойка сетчатки
Фото
iStockphoto

В случае заболевания (ablatio retinae) отслаивается сетчатка, выстилающая внутреннюю часть глазного яблока. Поскольку эта ткань состоит в основном из сенсорных клеток, которые регистрируют, обрабатывают и передают зрительную информацию, отслойка обычно существенно ухудшает зрительные функции.

Отслойка сетчатки — относительно редкое заболевание. Ежегодно им страдает примерно один из 8 000 человек, особенно близорукие люди в очках с шестью диоптриями и более. Острое течение наблюдается преимущественно у лиц в возрасте от 50 до 70 лет. Кроме того, отслойка сетчатки, как правило, передается по наследству.

Заболевание имеет особое значение в офтальмологии, поскольку если его не лечить, это может привести к слепоте на пораженный глаз. Насколько быстро это произойдет, зависит от степени отслойки. Еще в середине прошлого века болезнь была практически неизлечима. К счастью, сегодня слепоту обычно можно предотвратить. Тем не менее, чем раньше будет начато лечение, тем выше шансы на выздоровление.

Причины

Сетчатка имеет толщину всего от 0,1 до 0,5 мм и состоит из двух наложенных друг на друга слоев: один слой содержит нервные клетки. Ниже него, ближе к задней части глаза, находится второй слой. Его называют пигментным слоем из-за его темного цвета. В норме между этими двумя слоями сетчатки имеется очень тонкая, заполненная жидкостью щель. В этом зазоре есть небольшое отрицательное давление, которое «присасывает» два слоя друг к другу. Различные причины могут привести к отслоению верхнего слоя от нижнего — тогда это называется отслойкой сетчатки.

Это опасно, потому что пигментный слой отвечает за питание вышележащего нервного слоя. Если связь между двумя слоями нарушается, сенсорные клетки через короткое время отмирают и вызывают типичные симптомы отслойки сетчатки.

Очень часто патология встречается при заболеваниях стекловидного тела (corpus vitreum). Оно заполняет почти две трети внутренней части глаза. Его желеобразное вещество придает глазному яблоку стабильную форму. В то же время оно прижимает сетчатку к задней части глаза, не давая верхнему слою отслоиться от нижнего. Таким образом, стекловидное тело играет очень важную роль в стабилизации сетчатки.

Существуют различные причины попадания жидкости в зазор между двумя слоями сетчатки:

  • Регматогенная отслойка сетчатки. Это наиболее распространенная форма заболевания. Жидкость из глазного яблока проникает через небольшой разрыв сетчатки между двумя слоями. В результате верхний слой сетчатки отрывается и со временем отмирает. Однако не каждый разрыв приводит к отслойке. Часто бывает, что он остается совершенно бессимптомным.

  • Разрывы сетчатки часто возникают в результате повреждения стекловидного тела, например, при так называемой задней отслойке стекловидного тела. Стекловидное тело немного сжимается из-за возрастной потери жидкости и прорывает отверстие в сетчатке, к которой прилегает тыльной стороной. Это заметно по затуманенному и размытому зрению, особенно при быстром движении головы. Картинка перемещается дальше, чем реальное движение глаз. Это связано с тем, что движение стекловидного тела медленнее, чем движение головы. Следовательно, это могут быть признаки отслоения сетчатки.

  • Причиной разрыва сетчатки являются удары по глазу — травматический разрыв сетчатки.

  • При так называемой тракционной форме, также известной как осложненная отслойка сетчатки, верхний слой буквально отрывается тяжами соединительной ткани внутри глаза. Происходит это в основном на фоне заболеваний, при которых внутри глаза образуется патологическая соединительная ткань. Она прочно прикреплена к верхнему слою сетчатки. Со временем тяжи соединительной ткани сморщиваются, натягивая верхний слой сетчатки. Это вызывает отслойку. Примеры таких заболеваний — диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, ретинопатия недоношенных, некроз сетчатки и катаракта (после операции).

  • Экссудативная (связанная с жидкостью) отслойка сетчатки. Под нижним слоем сетчатки находится сосудистая оболочка. Это очень тонкий слой, который снабжает кровью лежащую выше сетчатку. При проникновении жидкости из сосудов этой оболочки между двумя слоями сетчатки происходит отслойка верхнего ретинального слоя. Основными причинами истечения жидкости из сосудов сосудистой оболочки являются воспаления или опухоли сосудистой оболочки.

  • В случае тракционной регматогенной отслойки за патологию ответственны как разрыв сетчатки, так и натяжение нитей соединительной ткани внутри глаза. Разрыв обычно вызван натяжением, которое часто вызвано разрастанием соединительной ткани. Эта форма характерна для диабетиков.

Различные факторы риска увеличивают вероятность отслойки сетчатки. Они включают в себя:

  • Операции на глазах (например, при катаракте).

  • Повторное воспаление глаза.

  • Случайные травмы.

  • Близорукость (миопия): у близоруких людей глазное яблоко слишком длинное, а это означает, что сетчатка уже находится под некоторым напряжением и может легко порваться. Около семи процентов всех близоруких людей страдают отслоением сетчатки. В популяции с нормальным зрением она составляет всего около 0,2 процента.

Другие факторы риска включают заболевания глаз, такие как диабетическая ретинопатия, болезнь Коутса и ретинопатия недоношенных. При этих заболеваниях рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры, чтобы иметь возможность выявить патологически измененную сетчатку на ранней стадии.

Симптомы отслойки сетчатки

Заболевание проявляется некоторыми классическими симптомами:

  • Резко искаженное зрение. Характерны вспышки света (фотопсии) внутри пораженного глаза. Люди видят их часто, особенно в темноте. Эффект вызван и силами растяжения, которые воздействуют на сетчатку со стороны внутренних структур глаза (например, при разрыве полосок соединительной ткани).

  • Кроме того, некоторые из пострадавших ощущают «мелькание мушек» — черные точки или хлопья, которые хаотично движутся, плавают перед взором, т. е. они не всегда остаются на одном и том же месте. Причиной этого явления чаще всего становятся разрывы или кровоизлияния в сетчатку.

  • Выпадение поля зрения (скотома) еще один из симптомов отслойки сетчатки. В этом случае зрение в определенных областях полностью пропадает (слепое пятно). Люди описывают его как медленное распространение черной тени в поле зрения. Отправной точкой разрастания тени будет местонахождение начинающейся отслойки. Например, если тень спускается как занавеска сверху вниз, отслоение сетчатки, вероятно, началось снизу и распространяется вверх.

В зависимости от причины отслоения сетчатки могут присутствовать все эти симптомы или они могут проявляться по отдельности. Иногда отслоение сетчатки длительное время протекает совершенно бессимптомно. В основном это бывает, когда отслойка сетчатки небольшая и локализуется в периферических зонах.

Тяжесть симптомов, связанных с отслойкой сетчатки, зависит в первую очередь от того, в какой части сосудистой оболочки произошло повреждение. Если, например, поражена область сетчатки, где находится больше всего нервных клеток («зона наиболее острого зрения» или макула), зрительные функции нарушаются особенно сильно.

Возможные осложнения и риски

Это неотложная офтальмологическая ситуация! Если вы заметили возможные симптомы отслойки сетчатки, следует как можно скорее обратиться к окулисту. Чем раньше будет вылечено отслоение сетчатки, тем быстрее восстановится ткань. Без лечения можно полностью ослепнуть.

Диагностика

Первым шагом при подозрении на отслойку сетчатки является подробный разговор врача-офтальмолога с пациентом для сбора анамнеза (истории болезни). Врач может задать, среди прочего, следующие вопросы:

  • Симптомы появились внезапно?

  • Вы видите черные точки, линии или вспышки света?

  • Вы замечаете тени в поле зрения?

  • Вы заметили ухудшение зрения?

  • Есть ли у вас сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет)?

Симптомы, описанные больным, часто указывают на наличие отслойки сетчатки. В принципе, даже если проблемы со зрением возникают только в одном глазу, всегда необходимо обследовать оба глаза.

Сначала определяется острота зрения. Это можно использовать, чтобы определить, снижена ли острота зрения.

Наиболее важное обследование при подозрении на отслойку сетчатки — офтальмоскопия (прицельный осмотр глаза). Офтальмолог обычно использует для этой цели щелевую лампу. Однако перед этим он капает вам в глаз лекарство, которое расширяет зрачки. Это облегчает ему возможность видеть сетчатку. Затем врач осматривает заднюю часть глаза с помощью щелевой лампы и, таким образом, может смотреть прямо на сетчатку — при ее отслойке сетчатки обычно заметны пузыревидные образования.

Другие аномалии в зависимости от причины отслойки сетчатки:

  • Регматогенная: возможный видимый дефект сетчатки, такой как разрыв (в форме подковы) или отверстие с красной каймой, окруженное волдырями.

  • Тракционная: серые тяжи соединительной ткани перед сетчаткой.

  • Экссудативная: кровоизлияния и жировые отложения.

Если этот тест не дает четкого диагноза, офтальмолог может также обследовать сетчатку с помощью УЗИ. Если заболевание возникает в области макулы, может помочь и так называемая оптическая когерентная томография (ОКТ).

Как лечить отслойку сетчатки

В настоящее время лекарств для лечения нет. Но существует ряд процедур, которые могут прикрепить верхний слой сетчатки к нижнему слою, устраняя повреждение. Эти хирургические вмешательства обычно требуют пребывания в больнице в течение нескольких дней. После завершения лечения отслойки сетчатки целесообразны регулярные осмотры у офтальмолога.

На ранних стадиях заболевания, когда имеется лишь небольшой надрыв или лишь незначительная отслойка, верхний слой можно повторно соединить с нижним в амбулаторных условиях с помощью специального лазера (фотокоагуляция) или холодового воздействия (криопексия). Там, где луч попадает на сетчатку, на задней части глаза появляются небольшие рубцы, которые прочно соединяют два слоя сетчатки и фиксируют их к задней части глаза. Разрыв остается, но сетчатка вокруг повреждения фиксируется. Потеря зрения обычно незначительна.

Процедуры особенно важны в качестве превентивных вмешательств, то есть для закрытия разрывов до того, как произойдет отслойка сетчатки. Через две недели после операции формируются стойкие рубцы и удается избежать риска отслойки сетчатки. Однако следует иметь в виду, что бессимптомный разрыв сетчатки в большинстве случаев вообще не приводит к отслойке.

В случае обширной отслойки сетчатки в первую очередь используются следующие процедуры:

  • Вдавливание глазного яблока снаружи — эффективный способ лечения. Это хирургически проводимое склеральное пломбирование, при котором оказывают давление снаружи к глазному яблоку, в результате чего отслоившийся верхний слой сетчатки снова прижимается к нижнему слою.

  • Удаление стекловидного тела (витрэктомия). Метод лечения заключается в удалении и замене стекловидного тела. Эта так называемая витрэктомия обычно выполняется под местной анестезией и занимает от 30 до 60 минут. Требуется стационарное пребывание от трех до семи дней.

Процедура включает в себя три небольших прокола в глазу: один для введения тонких хирургических инструментов, второй для источника света и третий для ирригационного дренажа. Сначала отсасывается гелеобразное стекловидное тело. Затем в глаз вводят специальную жидкость, которая заставляет отслоившуюся верхнюю часть ткани вытеснять жидкость, скопившуюся между двумя отдельными слоями сетчатки. Это приводит к тому, что верхний слой прикрепляется к нижнему.

На следующем этапе эта жидкость также снова отсасывается. Наконец, внутреннюю часть глаза заполняют силиконовым маслом, газом или раствором Рингера (специальным раствором электролита). Это восстанавливает необходимое давление в глазном яблоке и, таким образом, предотвращает повторное отслоение сетчатки. Газ обычно поглощается тканями в течение нескольких недель. Если использовалось силиконовое масло, его необходимо снова удалить примерно через два-семь месяцев. Впоследствии в глазу обычно образуется достаточное количество эндогенной жидкости, поддерживающей внутриглазное давление.

После процедуры сначала нельзя ничего читать, но обычно не требуется соблюдать постельный режим. Примерно через две-три недели ограничений обычно уже нет. Если для замещения стекловидного тела использовалась газовая смесь, врач может дать пациенту дополнительные рекомендации (например, воздержаться от авиаперелетов в течение определенного периода времени).

Профилактика

Чуть менее половины всех отслоек можно предотвратить профилактическими мерами. Пациенты из группы риска должны проходить осмотр сетчатки (офтальмоскопию) один раз в год, начиная с 40-летнего возраста.

При обнаружении отверстий на здоровых глазах можно, а иногда и целесообразно лечить их лазером или холодными аппликациями в профилактических целях. Если симптомы отслоения сетчатки внезапно ухудшаются или повторно появляются, необходимо немедленно обратиться к офтальмологу.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Schwartz S.G.: «Update on retinal detachment surgery» in: Curr Opin Ophthalmol. 2013 May; 24(3): 255-61.

  2. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (Klinik für Augenheilkunde): «Netzhautablösung — Amotio retinae» unter: www.uksh.de (Abruf: 11.10.2020)

  3. Vrablik M.E. et al.: «The diagnostic accuracy of bedside ocular ultrasonography for the diagnosis of retinal detachment: a systematic review and meta-analysis.» in: Ann Emerg Med., 2015 Feb; 65(2): 199-203.e1.

  4. Wegner, W.: Enzyklopädie Medizingeschichte, Band 1, De Gruyter 2007