Олеся Кабанова
терапия, эндокринология

врач-терапевт, эндокринолог медицинского центра «Будь Здоров»

vk.com/klinikabudzdorov

Гипергликемическая кома — это тяжелое метаболическое расстройство, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина с нарушением сознания вплоть до потери сознания (кома). Состояние возникает при длительной дегидратации, избыточном поступлении углеводов. 

Гипергликемическая кома
Фото
iStockphoto

Патология проявляется потерей сознания, судорогами, снижением тургора кожи и другими признаками обезвоживания. Кома является опасной для жизни ситуацией и требует немедленного лечения в стационаре. Около 25% случаев приходится на вновь выявленный сахарный диабет.

Причины

Есть 3 основных триггера — причины гипергликемической комы: недостаточное потребление, неправильное применение инсулина и повышенная потребность в гормоне.

  • Нехватка инсулина: помимо начальных проявлений сахарного диабета, причиной может быть отсутствие инъекций инсулина в течение нескольких часов или дней, но даже пероральная медикаментозная терапия диабета уже не может быть достаточной в течение болезни и может привести к диабетической коме.

  • Неадекватная доставка инсулина: это может произойти при плохо контролируемом сахарном диабете, а также при постоянных ошибках в использовании шприцев, ручек или инсулиновых помп.

  • Повышенная потребность в инсулине: в случае необычно высокого потребления калорий, внезапного отсутствия физических упражнений или длительных стрессовых ситуаций (например, инфекции, несчастного случая, серьезного заболевания, операции) предыдущей дозы инсулина становится недостаточно.

Симптомы гипергликемической комы

Диабетическая кома развивается в течении 1-2 недель и характеризуется длительным периодом прекомы. Начальные проявления включают повышенную жажду, сухость во рту, слабость и сонливость. Симптоматика сходна с обычными признаками сахарного диабета, поэтому пациенты не придают ей должного внимания и не обращаются к врачу. Гипергликемическая прекома отличается выраженной неврологической симптоматикой.

У пациентов возникают нарушения ориентации во времени и пространстве, тяжелые координационные расстройства. Поражение головного мозга проявляется судорожным синдромом, нарушением восприятия и воспроизведения речи. Если больной вовремя не получает лечение, прекома переходит в стадию гипергликемической комы. Неврологические симптомы представлены отсутствием сознания, генерализованными судорогами, патологическими рефлексами.

Различают три вида гипергликемической комы:

  • кетоацидотическая кома

  • гиперосмолярная кома

  • лактацидемическая кома

Кетоацидотическая кома типична для сахарного диабета 1 типа, т. е. возникает при абсолютном дефиците инсулина. Поскольку инсулин больше не вырабатывается поджелудочной железой, и поэтому клетки больше не могут поглощать глюкозу из крови с помощью переносчиков GLUT-4, организм пытается получить энергию, расщепляя жиры и белки. Образуются «кислые» продукты обмена — кетоновые тела. Уровень глюкозы в крови составляет крови >  13,9 ммоль/л и выше.

Повышение уровня глюкозы в крови вызывает повышенное выделение мочи (полиурию), так как глюкоза в канальцевой системе почек не может полностью реабсорбироваться, что приводит к осмотическому диурезу. Кроме того, из-за нарушенного метаболизма возникает повышенная кислотность (ацидоз). Организм пытается компенсировать это, выдыхая больше углекислого газа. Для этого характерно частое, регулярное, глубокое дыхание (целующееся ротовое дыхание) с запахом ацетона. Полиурия приводит к обезвоживанию организма, что может привести к преренальной почечной недостаточности, увеличению содержания солей (электролитов) в крови и, в частности, резкому увеличению содержания калия. Характерны массивные боли в животе (живот твердый как доска: псевдоперитонит), также могут возникать сердечные аритмии.

Гиперосмолярная кома типична для диабета 2 типа, т. е. возникает при относительной нехватке инсулина. В организме по-прежнему вырабатывается собственный инсулин, которого достаточно для подавления чрезмерного расщепления жира и белка. Проблемой здесь является сильно повышенный уровень глюкозы в крови > 33,3 ммоль/л. Высокий уровень глюкозы в крови увеличивает осмолярность крови. Избыточное выделение мочи — полиурия приводит к обезвоживанию организма, что может привести к преренальной почечной недостаточности, увеличению содержания солей (электролитов) в крови и, в частности, значительному увеличению содержания калия.

Эксикоз (обезвоживание организма), в частности, приводит к нарастающей апатии и даже коме.

Ключевые признаки:

  • Запах ацетона в дыхании (запах гнилого яблока, лака для ногтей или жидкости для снятия лака) при кетоацидотических нарушениях обмена веществ,

  • жажда и чрезмерное употребление воды (полидипсия),

  • частое мочеиспускание (полиурия),

  • утомляемость, тошнота, рвота,

  • боль в животе,

  • гипотензия,

  • ослабление мышечных рефлексов.

Они могут предшествовать развитию диабетической комы как настораживающие признаки.

Возможные осложнения и риски

При сахарном диабете 1 типа в принципе всегда может наступить диабетическая кома. Особенно подвержены риску молодые пациенты, у которых еще не диагностировано заболевание. Но даже у хорошо приспособленных пациентов кровь может стать слишком кислой, например, из-за неправильной дозировки инсулина или из-за инфекции, что приводит к коме, если не принять контрмер.

Диагностика

Диагноз ставится врачом скорой помощи по данным анамнеза и внешним признакам. Диабетической коме у больных сахарным диабетом 1 типа всегда предшествует кетоацидоз, чрезмерное закисление крови из-за чрезмерно высокой концентрации глюкозы в крови (более 13,9 ммоль/л).

Это можно обнаружить с помощью теста на глюкозу в крови и специального теста на кетоновые тела (который измеряет концентрацию кетонов в моче).

Как лечить гипергликемическую кому

Кроме экстренного вызова скорой и переворота человека в боковое положение, никаких других действий при оказании первой помощи проводить не нужно.

Важнейшей первичной мерой будет внутривенная подача жидкости (раствора электролита) уже службами неотложной помощи. Введение инсулина зарезервировано для стационарной терапии, так как инсулин, в дополнение к своему сахароснижающему действию, также способствует абсорбции калия в клетках. Поскольку доклинически контролировать уровень калия в плазме невозможно, существует риск гипокалиемии, повышающей порог возбудимости клеток. В частности, в сердце это может стать заметным из-за злокачественных аритмий. При тщательном лабораторном контроле показателей почек, электролитов, значения pH и уровня глюкозы в крови происходит медленная нормализация метаболических показателей. После достижения нормального метаболизма сахарный диабет лечится в зависимости от типа сахарного диабета (тип 1, тип 2) и причины метаболического дисбаланса.

Профилактика

Если у вас диабет, вы должны говорить об этом как можно более открыто. Полезно информировать хотя бы близких вам людей, таких как семья, близкие друзья и непосредственные коллеги по работе, о заболевании, а также о том, что делать в экстренной ситуации. Убедившись, что окружающие знают о симптомах кетоацидоза и о том, что делать при их появлении, можно немедленно принять меры по спасению жизни.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Jäckle, Renate; Hirsch, Axel; Dreyer, Manfred (2007): Gut leben mit Typ-1-Diabetes: Arbeitsbuch zur Basis-Bolus-Therapie. Urban&Fischer Verlag.

  2. Köhnlein, Heinz-Edzard (2004): Erste Hilfe. 10. Auflage. Thieme Verlag.

  3. Nauck, Matthias et al. (2017): DDG Praxisempfehlung: Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. Thieme Verlag.

  4. Standl, Eberhard (2013): Das große TRIAS-Handbuch für Diabetiker: Typ 1und Typ 2: Alles was Ihnen hilft. Thieme Verlag.