Кристина Ширяева
Кристина Ширяева
эндокринология

врач-эндокринолог клиники «Будь Здоров» на Сретенке

Личный сайт

Диабетическая кома — это тяжелая форма осложнения у больных сахарным диабетом, когда отмечается длительное и неконтролируемое повышение сахара в крови.

Развитие коматозного состояния сопровождается потерей сознания примерно в 10% случаев, около 70% больных находятся в сознании частично (сопор, ступор). 

Диабетическая кома
Фото
iStockphoto

В результате длительно существующего недостатка инсулина развивается кетоацидоз — в крови накапливаются кетоновые тела, формируется гиперосмолярная кома — высокий уровень глюкозы крови в сочетании с обезвоживанием. Они являются серьезными острыми осложнениями сахарного диабета.

В частности, диабетический кетоацидоз поражает молодых людей с полным дефицитом инсулина, в то время как гиперосмолярная кома характерна для людей пожилого возраста. В обоих случаях наблюдается резкое повышение уровня сахара в крови.

Причины

Основные причины диабетической комы кроются в состояниях, при которых отсутствует инсулин. Это может иметь место при начальных проявлениях диабета 1 типа или при прерывании инсулинотерапии у людей, получающих инсулин. Возможно развитие при:

  • неправильном хранении инсулина (если не соблюдался температурный режим),

  • неверном введении препарата (неправильно выбрана доза, неверно определено место введения),

  • погрешностях в питании (если в пищи был избыток жиров, уменьшена доза уколотого инсулина).

Причиной диабетического кетоацидоза часто является внезапное увеличение потребности в инсулине при возникновении инфекций, ОРВИ или тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт или не выявленный гипертиреоз.

Беременность тоже может привести к развитию кетоацидоза, поскольку во 2-3 триместре развивается физиологическая инсулинорезистентность для обеспечения плода энергией и питательными веществами через плацентарное кровообращение. Поэтому необходима своевременная коррекция инсулинотерапии, так как потребность в инсулине при такой ситуации значимо повышается.

Симптомы диабетической комы

Типичные симптомы гипергликемического состояния включают:

  • спутанность сознания, 

  • нарушения зрения, 

  • адинамию и мышечную слабость, а также 

  • полиурию, полидипсию, 

  • гипотензию и тахикардию как признаки гиповолемии. 

  • снижение или исчезновение реакций на различные внешние раздражители,

  • нарушение глубины и частоты дыхания,

  • изменение сосудистого тонуса, из-за чего может учащаться или замедляться пульс. 

По мере прогрессирования заболевания может возникать диабетический псевдоперитонит (абдоминальный синдром, ложный «острый живот»), который характеризуется тошнотой, рвотой, напряжением и болезненностью в брюшной стенке или диареей.  Также может беспокоить химический (ацетоновый) запах изо рта, который имеет фруктовый, гнилостный или сладкий аромат. 

Возможные осложнения и риски

Самое опасное осложнение — это отек головного мозга, который проявляется головными болями, рвотой, дезориентацией, агрессивным поведением. При этих симптомах следует немедленно провести компьютерную томографию головного мозга. Отек головного мозга является опасным для жизни осложнением, которое требует немедленного лечения.

Диагностика

Решающим для оценки тяжести данного состояния является не уровень содержания сахара в крови, а характер клинических проявлений и степень обезвоживания. Диагноз диабетического кетоацидоза поставить легко. На практике повышенный уровень сахара в крови и двух-трехкратное положительное обнаружение кетоновых тел в моче с помощью соответствующих тест-полосок позволяют поставить диагноз. При наличии соответствующих симптомов требуется немедленная экстренная госпитализация.

В клинике диагностика завершается анализом газового состава крови и определением электролитов сыворотки, креатинина, общего анализа крови и С-реактивного белка, чтобы исключить серьезную инфекцию. Дифференциальный диагноз между гиперосмолярной и кетоацидотической комой иногда может быть затруднен, тем более, что симптомы очень схожи.

Различия между этими двумя формами заключаются в том, что кетоацидоз обычно развивается быстро, в течение суток, а гиперосмолярная кома проявляется постепенно.

Как лечить диабетическую кому

Лечение людей, которые находятся в состоянии диабетической комы нужно начинать немедленно. Они госпитализируются в отделение эндокринных патологий, а при развитии комы — в реанимацию. 

Основные цели в лечении кетоацидоза — борьба с обезвоживанием и развитием гиповолемического шока, нормализация показателей кислотно-щелочного состояния, восстановление нормального уровня электролитов, ликвидация интоксикации, компенсация недостатка инсулина с коррекцией сопутствующих заболеваний.

Во время лечения важно избегать осложнений, связанных с терапией. По этой причине необходим интенсивный мониторинг пациентов с контролем жизненно важных параметров, соблюдение баланса жидкости, введенной через центральные венозные катетеры.

Дегидратацию проводят путем введения физиологического 0,9% раствора NaCl, в/в капельно со скоростью 1 л/час. Потребность в жидкости в первые восемь часов составляет 5-6 л и может увеличиваться до 10 л в течение всего курса лечения. Инсулинотерапию проводят человеческим инсулином (не аналогами инсулина) в/в. в перфузоре. Начинают с 0,1 ЕД/кг массы тела в час.

Можно ввести начальный болюс 10 ЕД. Инсулин, вводимый внутривенно, имеет короткий период полураспада, около 20 минут, поэтому его следует вводить через перфузор. Это обеспечивает хорошую управляемость. Важнейшим приоритетом является то, что уровень сахара в крови не должен падать быстрее, чем на 4 ммоль/л в час, иначе существует риск развития отека головного мозга.

Оптимальная скорость снижения сахара в крови примерно 3 ммоль/л в час. Если сахар крови случайно упадет слишком низко, можно также временно ввести глюкозу, иначе разовьется отек головного мозга! 

В первые сутки не следует снижать глюкозу плазмы ниже значений 13-15 ммоль/л, поскольку это приводит к немедленным серьезным нарушениям вплоть до отека мозга. Причина в том, что инсулин снижает уровень сахара в крови намного быстрее, чем снижается уровень кетоновых тел в организме.

Для полной компенсации метаболического ацидоза требуется не менее 12-24 часов, только после этого следует начинать соответствующую диету и переход на подкожную инсулинотерапию в полном объеме. В результате падения уровня сахара в крови и регидратации (восполнения жидкости) калий перемещается внутриклеточно. Соответственно следует начать прием калия. Во избежание сердечной аритмии калий следует поддерживать на высоком нормальном уровне. 

Терапия гиперосмолярного гипергликемического синдрома. При такой клинической картине уровень сахара в крови часто очень высок. Терапевтические мероприятия аналогичны как при диабетическом кетоацидозе, но со следующими особенностями: с учетом высокой чувствительности к инсулину в начале инфузии инсулин не вводят совсем или вводят в очень малых дозах. Восстановление дефицита в калии проводиться по тем же принципам и в большей дозировке.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. S3-Leitlinie: Therapie des Typ-1-Diabetes. (AWMF-Registernummer: 057-013), März 2018 Langfassung

  2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes. (AWMF-Registernummer: nvl-001), März 2021 Langfassung

  3. Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP): Akute Bewusstseinsstörung jenseits der Neugeborenenperiode. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 022/016 (Stand: August 2013)

  4. Grehl, H., Reinhardt, F.: Checkliste Neurologie. Thieme, Stuttgart 2012