Аменорея

Аменорея — это отсутствие или аномальное прекращение менструаций. Подобное состояние физиологически нормально до полового созревания, во время беременности, кормлении грудью и после наступления менопаузы. При наступлении климакса исчерпывается запас яйцеклеток, из-за чего прекращаются менструации. 

Аменорея бывает первичная и вторичная. 

Первичная аменорея — это отсутствие менструаций до возраста 15 лет, если у девушки появились вторичные половые признаки  и доктора отмечают развитие молочных желез, на лобке, в подмышечных впадинах растут волосы. Второй вариант — нет месячных при отсутствии каких либо вторичных половых признаков к возрасту 13 лет.  Такая ситуация бывает довольно редко. 

Вторичная аменорея — это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, если раньше цикл был нерегулярным, либо отсутствие менструальных кровотечений на протяжении 3 месяцев, если ранее месячные были регулярными. Встречается намного чаще чем первичная форма. 

Соотношение первичной и вторичной аменореи — 1:10.

Причины

Менструальный цикл женщины поддерживается взаимодействием различных гормонов (ГнРГ, ФСГ, ЛГ, эстроген, пролактин), которые в основном контролируются двумя областями головного мозга — гипоталамусом и гипофизом. В результате нарушения работы гормонов в яичниках не созревают фолликулы, не наступает овуляция, не нарастает эндометрий в полости матки и соответственно не наступает менструация. Патология очень часто провоцируется нарушением в этой сложной системе гормональной регуляции.  

Причины первичной аменореи

Обычно у девочек первая менструация начинается в возрасте от 11 до 13 лет. Если этого не происходит к 15 годам, можно говорить о первичной аменорее. Причины в основном врожденные (генетические дефекты или аномалии развития половых органов). Например, определенные хромосомные нарушения  могут приводить к тому, что яичники не реагируют на сигналы, исходящие из головного мозга, из-за чего половые органы не развиваются до нужного функционального уровня. 

Возможны пороки развития матки и влагалища: дисгенезия гонад, как при синдроме Тернера или Свайера (организм женщины с синдромом Свайера имеет набор хромосом, характерный для мужчины). Бывают аменореи, связанные с отсутствием матки. Они представлены 2-мя формами: 

• синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера;

• синдром полной нечувствительности к андрогенам. 

Причины вторичной аменореи

Наиболее часто это функциональная гипоталамическая аменорея. Если говорить проще: менструации прекращаются на фоне хронического или сильного стресса, например потеря близкого человека, биполярного, тревожно-депрессивного расстройства, хронической утомляемости, при чрезмерных физических нагрузках,  снижении массы тела ниже нормы, при расстройстве пищевого поведения (анорексия, булимия).

Стресс: важным триггером аномалии является психическое напряжение, тяжелые кризисы.  Как именно психика влияет на выработку гормонов, еще до конца не изучено. Однако стресс напрямую влияет на гипоталамус и может привести к снижению уровня ГнРГ, нарушая цикл. Психологический стресс может спровоцировать аменорею, особенно у женщин с уже нерегулярным менструальным циклом.

Чрезмерные тренировки вызывают стресс и также провоцируют снижение уровня ГнРГ, вызывая отсутствие месячных.

При резкой потере веса или дефиците массы тела организм в первую очередь блокирует менструальную функцию — это придумано природой для выживания. При строгих белковых диетах процентное содержание жира в организме женщины падает, а женские половые гормоны состоят из жиров — как следствие нарушается менструальный цикл.  

Заболевания щитовидной железы также нарушают гормональный баланс. Как гипер-, так и гипотиреоз может быть причиной аменореи.

Увеличение выработки пролактина: повышенный уровень гормона пролактина подавляет менструальный цикл во время беременности и грудного вскармливания, стимулирует выработку молока в груди. Но при синдроме Киари-Фроммеля продукция пролактина остается высокой даже после завершения грудного вскармливания — продукция молока сохраняется много месяцев, возникает аменорея. Причиной повышенного пролактина может быть опухоль головного мозга — пролактинома.  Некоторые лекарства также могут повышать выработку пролактина.

Ранняя менопауза: у некоторых женщин яичники перестают функционировать до 40 лет. Тогда врачи говорят о ранней  менопаузе. Она может быть наследственной и хирургической (при удалении обоих яичников), также вызвана лучевой и химиотерапией. 

К редким формам аменореи относят инфекционные поражения гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита.

Опухоли: как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут препятствовать менструации. К ним относятся опухоли яичников, а также головного мозга (особенно в области гипоталамуса и гипофиза). 

Повреждение слизистой оболочки матки: она может быть настолько сильно повреждена хирургическим вмешательством (например, во время выскабливания) или воспалением, что слизистая оболочка (эндометрий) больше не может расти в достаточной степени. Менструальный цикл прекращается, но при этом гормональный фон будет идеален по анализам.

Заболевания надпочечников: такие заболевания могут быть связаны с перепроизводством гормона стресса кортизола (синдром Кушинга). Это нарушает цикл вплоть до прекращения менструации.

Лекарства: препараты химиотерапии, цитостатики,  психотропные препараты, кортизон могут нарушать менструальный цикл.

Роды с большой кровопотерей: они могут быть вызваны, например, функциональной слабостью гипофиза, так называемым синдромом Шихана — последствия могут привести к аменорее.

Симптомы аменореи 

Необходимо обратиться к гинекологу, в случае, если:

• Не было первой менструации после 15-летия.

• К 13 годам не появились вторичные половые признаки (развитие молочных желез, рост волос на лобке, в подмышечных впадинах). 

• Отсутствие менструаций два, три менструальных цикла подряд и более.

• Пропадают менструации после того, как женщина начинает принимать новое лекарство.

• Нет кровотечения отмены после прекращения приема противозачаточных таблеток или любого другого гормонального контрацептива.

• Нет месячных после операции на яичниках.

• Нет менструации после завершения грудного вскармливания в течение 4-х месяцев. 

В дополнение к отсутствию менструации возможны другие симптомы, такие как боль в животе, боль во время секса, боль в молочных железах или молочные выделения из сосков. Кроме аменореи, также возникают жалобы, такие как повышенное выпадение волос, огрубение голоса, рост более густых темных волос по мужскому типу на теле (над верхней губой, на подбородке, на спине, бедрах, животе).

Возможные осложнения и риски

Отсутствие менструации может иметь различные последствия для женщины.

• Бесплодие: женщина не может забеременеть без нормального менструального цикла. Если менструация прекращается на длительный период времени, зачатия не наступает.

• Проблемы в семье: отсутствие менструации провоцирует психологические проблемы. Разочарование от невозможности забеременеть может разрушить брак.

Косвенно аменорея может иметь и другие последствия: если отсутствие менструаций связано с недостатком гормонов эстрогенов, это приводит к повышенному  риску развития остеопороза (хрупкость костей).

Диагностика

Первым важным этапом в выяснении причин аменореи будет сбор анамнеза (истории болезни). В беседе с пациенткой врач собирает важную информацию, например, когда была последняя менструация или был ли у женщины когда-либо менструальный цикл. Он также может спросить, есть ли вероятность беременности, другие симптомы, кроме отсутствия менструации. За сбором анамнеза следует гинекологический осмотр, который включает мазок из влагалища и ультразвуковое исследование органов малого таза.

Исследование гормонов крови могут предоставить важную информацию о причинах аменореи. Определяют в первую очередь пролактин, эстроген, ФСГ и ЛГ, вырабатываемые гипофизом. Если в качестве причины подозревается нарушение функции щитовидной железы, врач оценит уровни в крови показателей (ТТГ, Т3, Т4).

Существуют определенные функциональные тесты. Для так называемого прогестинового теста женщина принимает прогестиновые препараты в течение нескольких дней. Если кровотечение возникает после отмены, это показывает, что слизистая оболочка матки (эндометрий) была достаточно развита, т. е. заранее было выработано достаточное количество эстрогена и слизистая оболочка не повреждена. Тогда аменорея должна быть вызвана другими причинами.

Если тест отрицательный, возможно проведение эстроген-гестагенного теста. Это позволяет проверить, достаточно ли активируется слизистая оболочка матки в ответ на эстрогены. Сначала врач дает женщине эстрогены, стимулирующие рост слизистой оболочки матки, а затем прогестин для вызова менструации. Если в результате возникает кровотечение, это свидетельствует о том, что слизистая оболочка матки не повреждена.

В зависимости от предполагаемой причины аменореи могут потребоваться дополнительные исследования. К ним относятся, например,  МРТ — при подозрении на опухоль в головном мозге — или лапароскопия для оценки состояния яичников, матки.

Как лечить аменорею

Терапия зависит от причины симптома. Например, гормональное нарушение во многих случаях можно регулировать заместительной гормональной терапией. Если в заболевании виноваты опухоли или пороки развития половых органов, зачастую помочь может только операция. Если проблема возникает в результате психологического стресса, лечением выбора должна быть психотерапия.

Чтобы иметь возможность начать правильное лечение, врач должен сначала определить точную причину аменореи. 

Если же за патологией стоит слишком интенсивная спортивная тренировка, следует снизить темп во время занятий. Если нет менструального цикла из-за худобы или экстремальной диеты, следует набрать вес — жировая ткань играет важную роль в образовании половых гормонов. Если аменорея стала результатом расстройства пищевого поведения, такого как анорексия или булимия, следует обратиться за профессиональной психологической помощью. Расстройство пищевого поведения — опасно для жизни, победить которое можно только с помощью психотерапевта.

Профилактика

Общие рекомендации, которые могут помочь избежать вторичной аменореи, вызванной образом жизни: 

• сбалансированное, разнообразное питание; 

• регулярная любая физическая нагрузка (если присутствуют изнуряющие физические тренировки — наоборот снизить их темп и частоту); 

• полноценный сон (ложиться спать до 23.00, спать в полной темноте без источников света, просыпаться в 7-8 утра);

• попытки набрать вес до своей нормы (рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) — есть онлайн калькуляторы);

• важно ставить достижимые и реалистичные цели;

• консультация психолога/психиатра;

• работа  с диетологом;

• коррекция дефицитов (железо, витамин Д, Омега 3).

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Горднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. — М.: Бином, 2010. — С.16-33, 126-132.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. — М.: Медицина, 2010. — С.75-107.

3. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea // Fertil Steril.. — 2008; 90(5 Suppl): 219-225. ссылка

4. Fritz M.A., Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. — 2011.

5. Клинические рекомендации Аменорея и олигоменорея — Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Российское общество акушеров-гинекологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.