четвертая волна коронавируса
Фото
iStock/Getty Images

Методические рекомендации Минздрава по лечению ковида начали публиковаться с начала пандемии. Всего за более, чем полтора года, было написано 12 схем лечения, диагностики и профилактики ковида.

Предыдущая, 11-версия, появилась в начале мая 2021 года — на самом старте третьей волны коронавируса, пока самой разрушительной за всю эпидемию. Тогда из рекомендаций Минздрава убрали противомалярийный препарат гидроксихлорохин, который ВОЗ уже давно не рекомендовал для лечения пациентов с COVID. В документ тогда же включили российские вакцины «КовиВак» и «Спутник Лайт».

Сейчас, на старте новой — четвертой — волны — Минздрав опубликовал 12-ую версию. В ведомстве напоминают, что над рекомендациями работают свыше сотни экспертов, которые по результатам анализов добавляют методы лечения, доказавшие свою эффективность, и исключают способы лечения, признанные малоэффективными.

Про «Арбидол»

Самым неожиданным в новой схеме лечения ковида стало исключение препарата умифеновир («Арбидол»). «Препарат умифеновир исключен из схемы лечения пациентов, имеющих факторы риска, с легким течением заболевания в условиях стационара», — сообщает пресс-служба Минздрава.

Впрочем, на самом деле «Арбидол» из методических рекомендаций никуда не делся. Если внимательно прочитать документ до конца, то на 206-странице в «Схеме лечения в амбулаторных условиях» умифеновир прекрасно себе существует.

Специалисты Минздрава лукаво рекомендуют в амбулаторных условиях или при организации лечения в дневном стационаре «рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным». Индекс коморбидности определяет наличие у пациента определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности.

Эксперты «Доктора Питера», оценивая рекомендацию Минздрава по «исключению» «Арбидола» из схем стационарного лечения, говорят, что его почти не применяли в стационарах Москвы и Петербурга — только в амбулаторном звене.

Сергей Ануфриев

Сергей Ануфриев

Медицина

Глава Петербургского медицинского форума, кандидат медицинских наук, доцент СЗГМУ им И.И.Мечникова

- Целесообразность назначения данного лекарственного средства до сих пор вызывает много вопросов у врачей, опирающихся в своем лечении на принципы доказательной медицины, — говорит Сергей Ануфриев, глава Петербургского медицинского форума.

Антон Ершов

Медицина

доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

www.instagram.com/anton.v.ershov

- Применение этого препарата всегда противоречило логике, — говорит профессор Антон Ершов. — С одной стороны, мы пытаемся успокоить иммунитет человека и не дать ему свалиться в цитокиновый шторм, с другой — вводим ему продукт, который властями был официально признан иммуностимулятором, то есть имеющим стимулирующий эффект. Но ведь это как-то странно. Все равно что подгонять загнанную лошадь. С иммунной системой надо разбираться до и после заболевания, но ни в коем случае не в момент болезни. Максимум, что мы можем сделать, в момент заболевания — это подавить воспаление, воздействовать на вирус, бактерии, если есть таковые.

Минздрав теперь рекомендует лечить пациентов с легкой формой ковида «Будесонидом», применяемого раньше в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

В более сложных случаях добавлена схема с ингибиторами янус-кинах («Барицитиниб» и «Тофацитиниб»). Кроме того, для среднетяжелых и тяжелых случаях рекомендованы к применению «Ремдесивир» и «Иммуноглобулин».

Борис Шеляпин

Борис Шеляпин

Медицина

Семейный врач, врач общей практики

- «Арбидол» и «Будесонид» — это совершенно разные препараты, — рассказывает врач общей практики Борис Шеляпин. — «Арбидол» относится к категории противовирусных препаратов, а «Будесонид» — это глюкокортикоидный гормон, который влияет на патологический процесс при болезни, но не причину. Добавление этого препарата в рекомендации — это хорошо, значит, Минздрав следит за последними достижениями в мировой медицине. В предыдущую волну эпидемии уже появлялись публикации о том, что применение «Будесонида» снижает частоту госпитализаций при применении на амбулаторном этапе.

По словам Бориса Шеляпина, традиционно мало уделено внимания в новой версии рекомендациям амбулаторному звену.

- Это моя боль, — говорит врач. — Оптимизация работы амбулаторного звена позволила бы, на мой взгляд, снизить нагрузку на стационар и улучшить прогноз у многих пациентов. Потому что на данный момент врачи первичного звена в основном занимаются бумажной работой, раздают шаблонные рекомендации и берут мазки, больше ничего, система не справляется. Хотя это не только российская, а общемировая проблема, легче от этого не становится. 

Про больничную суперинфекцию

В 12-е рекомендации Минздрава добавлен новый раздел «Антимикотическая терапия», отражающий особенности лечения инвазивного аспергиллеза и инвазивного кандидоза у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Речь идет о знаменитой суперинфекции.

- Это одни из побочных эффектов нерациональной антибиотикотерапии, — говорит профессор Антон Ершов. — То есть мы лечим антибиотиками вирус, потом имеем побочный эффект, а затем думаем, как от него избавиться. И понятно почему данные моменты появились в рекомендациях. На волне шума беды в Индии то одно, то другое грибковое осложнение (которое в Индии имеется из-за климатических особенностей) «пробивалось» в СМИ. Хотя, в той же Индии это были единичные случаи. Существенный раздел у нас назван «этиотропной терапией». Во-первых, мы тогда единственная страна, которая умеет «убивать» SARS-COV-2 в организме больного. Во-вторых, в мире этим уже не лечат за исключением индукторов интерфероногенеза. Но у нас это еще и называют этиотропной терапией (это лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания, — Прим. Ред.).

Про антитела

«Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию, — считают специалисты Минздрава. — Выявление антител к SARS-CoV-2 проводится с использованием иммунохимических методов».

 — Антитела проверяются только иммунохимией, но ИФА-тесты (иммуноферментный анализ, с помощью которого в организме обнаруживается ответная реакция на вирус) в рекомендациях Минздрава все-таки остаются тоже, а это плохо, — говорит Антон Ершов. — Потому что ИФА-тестирование часто дает ложноположительный или ложноотрицательный результат, результаты такого тестирование непостоянны и порой реагенты не способны «отличить» антитела против других коронавирусов от антител против SARS-COV-2. Сама методика в случае появления более достоверного иммунохемилюминесцентного аналога автоматически считается устаревшей.

«Решение о тестировании на антитела к SARS-CoV-2 принимается лечащим врачом индивидуально, исходя из клинической целесообразности — отмечается в документе. — Антитела класса А (IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются длительное время. Антитела класса М (IgM) начинают выявляться примерно на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев и более. Примерно с 3-й недели или ранее определяются антитела класса G (IgG) к SARS-CoV-2. Особенностью гуморального ответа на инфекцию является небольшой временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а иногда и одновременное их формирование. Для определения уровней иммноглобулинов к SARS-CoV-2 необходимо использовать наборы реагентов для количественного определения антител, а результаты исследований представлять с использованием условных единиц измерения BAU/мл».

Про диагностику COVID-19

- В оценке тяжести заболевания слишком большой крен сделан в сторону D-димера, несправедливо оттеснив в тень С-реактивный белок (СРБ — наиболее высокочувствительный показатель повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме, в крови здорового человека СРБ отсутствует или выявляется в минимальных количествах, — Прим. Ред.), почему-то посчитав, что СРБ отвечает только за тяжесть воспаления в легких, — считает Антон Ершов. — На самом деле С-реактивный белок — это универсальный показатель, благодаря которому можно узнать о тяжести воспаления во всем организме. Степень тяжести надо определять именно по СРБ, но ни в коем случае по D-димеру.

Неверно также, что СРБ нужно определять только при оценке острого респираторного дистресс-синдрома. В Москве в некоторых медицинских учреждениях, где оборудованы КТ-центры, у людей еще определяют уровень СРБ — вот это, я считаю, надо включать в рекомендации Минздрава. Кстати, в документе сказано, что КТ — это эффективное средство для диагностики ковида, но это неправда. Даже при гриппозной пневмонии компьютерная томография может показать «матовое стекло». На мой взгляд, КТ нужно делать по строгим показаниям, а для того, чтобы понять, что начался воспалительный процесс, достаточно замерить уровень С-реактивного белка и сатурацию.

Про легкий, средний и тяжелый ковид

Классификация COVID-19 по степени тяжести по версии Минздрава:

Легкое течение

  • Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле

Среднетяжелое течение

  • Т тела > 38 °C

  • ЧДД > 22/мин

  • Одышка при физических нагрузках

  • Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения • SpO2 < 95%

  • СРБ сыворотки крови >10 мг/л

Тяжелое течение

  • ЧДД > 30/мин

  • SpO2 ≤ 93%

  • PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.

  • Снижение уровня сознания, ажитация

  • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

  • Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения • Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л

  • qSOFA > 2 балла

Крайне тяжелое течение

  • Стойкая фебрильная лихорадка

  • ОРДС

  • ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)

  • Септический шок

  • Полиорганная недостаточность

  • Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС

В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно, подчеркивают в Минздраве. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.

- К критериям перевода пациента из стационара под наблюдение в амбулаторное звено является уровень СРБ сыворотки крови менее 10 мг/л — это уже традиционная ошибка, которую допускали в предыдущих версиях рекомендаций, и оставили в этой, — говорит профессор Антон Ершов. — 10 мг на литр — это сказочный показатель С-реактивного белка для реконволесцента COVID-19, практически характерный для здорового человека (допустим в норме при ожирении, сахарном диабете, артериальной гипертензии не более 5 мг/л). В цивилизованной части мира пациент выписывается из больницы с показателем СРБ — менее 50 мг/л при положительной динамике и нормализующихся иных параметрах. На самом деле никто никогда не мог эту рекомендацию выполнить — иначе все больницы были бы заполнены за месяц любой из волн на 120%. Поэтому врачи выписывают пациентов с показателями намного выше, чем прописано в документе, по сути нарушая клинические рекомендации. Понятно, что по смыслу они делают все правильно, но с бюрократической точки зрения нет.