Система ОМС в России «дефектна»: в нее взяли самое дорогое из страховой модели и самое рисковое - из бюджетной

19:00, 16.10.2020 / Верcия для печати / 25 комментариев

«Ни кисточка, ни краски не виноваты, что у художника мазня вышла». Так отвечает на обвинения системы ОМС, высказанные читателем «Доктора Питера», Фёдор Михайлов, директор Петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед. Он объясняет, что система ОМС - лишь набор инструментов, которыми нужно правильно пользоваться.

Система ОМС в России «дефектна»: в нее взяли самое дорогое из страховой модели и самое рисковое - из бюджетной
Фото: Фото "Доктор Питер"

Претензии к системе обязательного медицинского страхования регулярно предъявляют читатели «Доктора Питера». Коротко они очередной раз изложены в комментарии к публикации «Страховая медицина в России отменяется? ФФОМС будет финансировать федералов на исключительных условиях». В ней Федор Михайлов объяснял, почему прямое финансирование из ФФОМСа для федеральных клиник, введенное изменениями в закон «Об ОМС», ставит медицинские учреждения и их пациентов в неравные условия.

Теперь, анализируя претензии нашего читателя, Михайлов объясняет, почему вовсе не система ОМС виновата в несовершенстве российской системы здравоохранения:

«Под вывеской «ОМС» претворяются в жизнь абсолютно бюджетные решения. Они дефектны, они работают неверно, они не позволяют эффективно решать важнейшие задачи по сохранению здоровья людей и не позволяют приблизиться к мало-мальской удовлетворённости граждан общественным здравоохранением. И это списывается на ОМС. Однако с тем же «успехом» аналогичные решения принимались раньше, могут и будут приниматься на бюджетной площадке. Потому что система ОМС даже не начинала полноценно работать, а существует все годы и особенно последние 9 лет в рамках исключительно жёстких бюджетных принципов и правил.

Обвинение: «Система ОМС коммерциализирует медицину»

Ответ: «Задолго до создания системы ОМС были: масштабный трёхлетний эксперимент в СССР по новому хозяйственному механизму и хозрасчётные медицинские организации, полное фондодержание в поликлиниках, не говоря уже вечной мзде в карман. Отказ от системы ОМС не уберёт платные услуги и кассы из медицинских организаций, хозрасчётные подразделения, никуда не денется ДМС и прямые договоры с юридическими лицами. Поэтому роль системы ОМС в этом вопросе преувеличивать не стоит, хотя она на него влияет».

Обвинение: «Делает выгодным лечение определенных нозологических форм»

Ответ: «Выгодным лечение определенных нозологических форм (заболеваний) делает не система, а лоббисты, которые влияют на установление тарифов и способов оплаты под конкретные нозологии, потому что в их клиниках концентрируются такие пациенты. В бюджетной модели лоббистам будет действовать ещё проще, поскольку договариваться нужно будет только с 1-2 чиновниками, а институтов принятия коллегиальных решений, где худо-бедно, но представлены разные стороны интересантов, вообще не будет».

Читайте также: Деньги из нормированного страхового запаса фондов ОМС пустят на борьбу с дефицитом кадров

Обвинение: «Заставляет отказываться от малобюджетной медицинской помощи пациентам и делает невозможной госпитализацию таких больных»

Ответ: «Есть 5 законов распределения ресурсов в здравоохранении, они признаны во всём мире, их знают и у нас, но везде их учитывают, а у нас их «просто знают».

1. Закон Рёмера: Созданная больничная койка не останется не занятой. Это утверждение доказывается тем, что количество больничных коек является показателем степени реализации ресурсов в здравоохранении.

2. Закон Банкера: Увеличение числа хирургов и рост стоимости хирургических процедур ведут к увеличению числа операций.

3. Закон Саттона: Я граблю банки, потому что деньги находятся именно в них. Объясняет причины уделения внимания тем секторам медицины, которые лучше финансируются: если профилактика «стоит» дешево, основное внимание будет уделяться дорогой клинической медицине.

4. Закон Капоне для распределения власти в Чикаго: «Возьми себе север, а мне останется юг», или давай разделим территорию так, чтобы это было выгодно и тебе и мне. То есть при планировании учитываются в основном интересы медицинских работников и учреждений, возможно, противоречащие интересам общества в целом и интересам отдельного пациента.

5. Обратный закон здравоохранения Харта: «Доступность качественной медицинской помощи изменяется в обратной зависимости от потребности в ней обслуживаемого населения»: чем больше потребность населения в здравоохранении, тем хуже качество предоставляемых услуг и тем меньшее развитие они получают.

Так вот, обвинение читателя подтверждается законом Саттона: средства всегда пытаются выделять туда, где они наиболее ярко осваиваются. Если это административно и общественно не сдерживается, то появляются суперсовременные медицинские центры и полностью приходит в упадок малобюджетная медицина».

Федор Михайлов: «Система ОМС — это набор инструментов, которые могут строить, а могут ломать, могут рисовать, а могут пачкать, но инструменты не могут быть виновниками плохого результата работы. Может спрашивать за него следует с того, кто держит эти инструменты в руках?»

Обвинение: «Экономически заставляет укорачивать койко-день в ущерб интересам больного»

Ответ: «Система ОМС позволяет использовать разные способы оплаты. Можно создать такой тариф, при котором будет выгодно всех держать в стационаре, например, месяц или два, можно сделать выгодным ежедневное посещение поликлиники, можно сделать выгодными настоящие стационарозамещающие технологии. Можно сделать многое. Система ОМС – это набор инструментов, которым можно настроить любые варианты, но это требует знаний и желания администраторов. Ни кисточка, ни краски не виноваты, что у художника мазня получилась».

Обвинение: «Обрекает на вымирание медицинские учреждения в малых городах и поселках, так как не может обеспечить поток финансирования достаточный даже для выживания»

Ответ: «Может, но не делает этого, так как представители этой медицины либо вообще не участвуют в распределении ресурсов, либо лишь номинально обозначают свой голос. Но это опять-таки не недостаток системы ОМС, а дефект администрирования. Можно опять про художника и краски повторить. В условиях ограниченных ресурсов всегда стоит задача выбора приоритетов. Они везде и во всём выбираются конкретными людьми, которые основывают свой выбор на собственном опыте и знаниях, иногда они советуются с теми, кто оказывается рядом. Представителей медицины из малых городов и посёлков при выборе приоритетов рядом нет или их голос очень тих».

Обвинение: «Распыляет средства в условиях их дефицита и мешает формированию уровневой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи»

Ответ: «Здесь - противоречие предыдущему тезису про «малые города и посёлки». Если бы распыляла, то покрывала бы всё ровным слоем. Проблема администрирования системы ОМС не в распылении, а в неверном выборе приоритетов и неверной последовательности действий. Администраторы всегда провозглашают правильные и благие цели, но затем формулируют задачи и меры, которые не позволят их достичь, что становится понятно уже на этапе разработки. Это происходит из-за отсутствия понимания основополагающих причинно-следственных связей: от чего зависит заболеваемость, от чего зависит уровень госпитализации и т..».

Обвинение: «Наращивает затратность системы здравоохранения в целом»

Ответ: «Если говорить об общем объёме финансирования здравоохранения, то любая модель будет ежегодно убеждать органы власти в необходимости увеличивать ассигнования. Если говорить об административных издержках - да, страховая модель несколько дороже, нежели бюджетная. Но эта разница в доли процента с лихвой компенсируется той выгодой в десятки процентов, которая получается от конкуренции в среде медицинских организаций, обеспечиваемой за счёт реализации истинного права пациента на выбор места лечения и гарантии для медицинской организации неукоснительной оплаты за это лечение безо всяких надуманных ограничителей в виде предельных плановых заданий и прочих бюджетных суррогатов».

По сути нынешнюю модель ОМС правильнее было бы считать смешанной, так как в ней берётся всё самое дорогое из страховой модели и самое негативное и рисковое из бюджетной - объединяется и преподносится, как полезное усовершенствование. Это объясняется тем, что подавляющее большинство администраторов - бюджетники до мозга костей, они совершенно искренне не понимают, как что-то может функционировать на иных принципах взаимоотношений. Они не понимают, как можно тарифами регулировать предельное потребление, как можно отказаться от плановых заданий и оплачивать всю оказанную помощь, как заинтересовать поликлинику заниматься настоящей профилактикой и не контролировать постатейное расходование средств в медицинской организации. Они до сих пор не понимают, что платить нужно за то, что мы хотим получить, а не за технологические элементы процесса оказания помощи и его условия. Бессмысленно платить «за что-то одно», а желать получить «что-то другое».

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть

25 комментариев Оставить комментарий

ОМС- это такой набор инструментов, что пластикова вилка из бюджетной кафешки. Дома мы такое не применяем. А в условиях беды люди этим протезом медицины вынуждены пользоваться.

Попробую ответить в предложенной терминологии – да, система ОМС, это не «столовое серебро», но в ней есть все основные приборы, позволяющие удобно и аккуратно справиться с любым блюдом. Проблема в том, что частенько к супу вилки подают, а к десерту столовые ложки..

А как вы думаете, если бы налог из фонда з/п в эквиваленте на каждого работника, каждый работник мог тратить на покупку полиса ОМС с обозначенным набором услуг у любой лицензированной страховой компании, то ситуация изменилась бы?

да, изменилась, особенно при условии, что разные страховые компании имели бы в единых программах страхования "обозначенный набор услуг", реализуемый в разных медицинских организациях. Осознанный выбор страховой компании по ОМС на основе конкурентных различий - это большой шаг вперёд. Но говоря о взносах и работающих нельзя забывать о тех, кто по разным причинам не работает. Кроме того, даже в соседних регионах нередко разница заработков в одноимённых отраслях весьма существенная, поэтому нужно очень аккуратно нивелировать различия в размерах уплачиваемых взносов в разных регионах и , пожалуй, самый главный вопрос - обеспечить адекватные взносы на неработающих граждан. Система ОМС, будучи системой социальной защиты, должна обеспечивать базовое социальное равенство, это очень важно.

Вот странно получается: разница (порой более чем существенная) в зарплате за одну и ту же работу в разных регионах - нормально, а медицина должна быть равной для всех. И каким образом это возможно в реальности?
Нужно понимать - уравниловку всегда будут считать справедливой те, кто взносы в ФОМС не платят, или платят по минимуму, а те, кто имеет немалую "белую" зарплату и, соответственно, платят выше среднего, хотят и отдачу получать пропорционально уплаченному. Это несправедливо?

это не уравниловка, это равные социальные гарантии на базовую медицинскую помощь, которая позволяет сохранять, а лучше всего развивать популяцию. Учитель получает меньше нефтяника, но он не менее достоин иметь возможность пройти при необходимости и коронораграфию и выполнить стентирование. Учитель в Ленинградской области получает меньше учителя в Санкт-Петербурге, но он не менее достоин иметь доступ к современной диагностике и адекватному лечению, например, онкологических заболеваний.

Не надо просто отождествлять медицину и ОМС. ОМС - это система социальных гарантий, которая призвана обеспечить базовые потребности в медицинской помощи для всех застрахованных. "Медицина" - это понятие намного шире и включает в себя , в том числе, всё то, что может дополнительно позволить себе человек с большим достатком через ДМС, дополнительный сервис, специальные программы в негосударственных клиниках, лечение за рубежом и даже "придворного" врача.

Трудные времена настали для Фёдора Викторовича. Пожелаем ему успехов в личной жизни и помолимся за наше многострадальное здравозахоронение.

Я согласен с автором статьи - сама по себе идея страхового здравоохранения правильная и её можно реализовать гораздо более человекообразным, антропоморфным образом. Что, собственно, удалось многим странам - кому-то получше, кому-то похуже.

А каким странам, по-вашему мнению, удалось реализовать эффективное здравоохранение?

Тем, кто выбрал бюджетный вариант финансирования здравоохранения - в гораздо меньшей степени чем тем, у кого медицина страховая (кроме США - там особый случай). Я имею ввиду Великобританию, Канаду. Если судить по отзывам граждан этих стран, там недовольных существенно больше, чем в Германии, Израиле и других странах с системой больничных касс.

Pavel : антропофобным. С поправкой на 1/6 часть суши.

Система ОМС в нынешнем виде не нужна ни врачу ни пациенту. Страховые медицинские организации паразитирует на здравоохранении и ничего не дают реального пациенту.

про недостатки и проблемы нынешней системы ОМС написана, в т.ч. и эта статья, а , что , на Ваш взгляд, страховые медицинские организации должны давать "реального пациенту"?

Статья интересная, автор правильно сказал, что главная проблема современной российской системы здравоохранения - её химеризация, когда пытались взять лучшее из несовместимых систем - страховой и бюджетной.
Но такое впечатление, что автор сам запутался:
"«Система ОМС — это набор инструментов, которые могут строить, а могут ломать, могут рисовать, а могут пачкать, но инструменты не могут быть виновниками плохого результата работы. Может спрашивать за него следует с того, кто держит эти инструменты в руках?»
И несколькими абзацами ниже:
"Администраторы всегда провозглашают правильные и благие цели, но затем формулируют задачи и меры, которые не позволят их достичь, что становится понятно уже на этапе разработки".
Так эти администраторы и разрабатывают инструменты, "кисти и краски" в терминологии автора. Да, неумелый художник и лучшими не создаст шедевр, но и если инструментарий негодный, то даже гений не напишет даже средненького портрета, пока не выбросит на свалку дерьмовые кисти, и не возьмёт в руки нормальные.
Нынешняя нормативная база в медицине, система мотивации персонала, финансирования и его распределения, разделение прав и обязанностей таковы, что никаких реальных предпосылок к улучшению ситуации нет, только после замены пресловутого "инструментария".

"Так эти администраторы и разрабатывают инструменты, "кисти и краски" в терминологии автора.", -
нет, кисти и краски уже даны, они не идеальны, но и дерьмовыми их назвать нельзя, их не надо разрабатывать, ими нужно только правильно пользоваться. Маленькой кисточкой очень трудно покрасить потолок, для этого используют валики или пульвелизаторы, а если "случайно" смешать красивые красный, жёлтый и синий, то получится очень неприятный цвет... Это нужно не только понимать , но и учитывать в работе.

"нормативная база в медицине, система мотивации персонала, финансирования и его распределения, разделение прав и обязанностей", - является результатом абсолютно бюджетных решений, на которые повесили табличку "ОМС". Сегодня только ленивый не винит ОМС во множестве проблем здравоохранения, это стало модным, это в тренде, но никто из критиков даже не пытается разобраться в том, что есть что, где и под какой маской выдаётся то или иное решение.

И феерично объяснение автором того, что медицина в малых городах и посёлках находится в загоне: оказывается, голос их представителей слишком тихий! А каким он может быть, если их никто и слушать не собирается, ибо не интересно? Наиболее громким, значимым по весу сейчас является голос даже не представителей минздрава, а руководства медицинских вузов, особенно московских и питерских. Именно поэтому непропорционально бОльшие деньги идут на медицинское образование, как базовое, так и последипломное, причём эти деньги всё больше не бюджетные, а вынутые из карманов и так не сильно богатых врачей, медсестёр, студентов (вернее - их родителей). Возникла парадоксальная ситуация, когда практическое здравоохранение существует, похоже, для финансирования медицинского образования, а не наоборот - ВУЗы и СУЗы существуют для кадрового обеспечения ЛПУ. Отсюда и гигантский отсев выпускников сразу после выпуска, формальность и оторванность от практических потребностей медицинского образования. Эта подсистема уже замкнулась сама в себе, и обслуживает лишь свои собственные интересы. А больницы и поликлиники... Пусть сами решают свои проблемы, ректорам и деканатам они не интересны. Им интереснее добиться организации ещё одного ВУЗа, увеличить цифры приёма, а то, что из всех выпускников остаётся через пару лет в медицине процентов 30-40... Ну и что? Деньги то уже получены.

"А каким он может быть, если их никто и слушать не собирается, ибо не интересно? ", - чем дальше от "центра" тем сильнее проявляется остаточный принцип - это классика бюджетного распределения. В страховой конкурентной модели это исключено, поскольку интересен каждый застрахованный, где бы он не жил.
P.S. про систему образования диалог не поддержу, т.к.досконально не владею вопросом (

Согласен с Вами - большинство проблем нынешнего здравоохранения оно унаследовало от бюджетной схемы его организации, причём по большей части бюджетным оно и осталось. Страховая система более перспективна, но у нас страховой медицины ещё никогда и не было - ДМС можно рассматривать как её робкие ростки. Что же про ОМС - это обычная бюджетная медицина, дополненная прокладками в виде ФОМС и страховых компаний, которые не играют никакой роли, кроме обеспечения увода части бюджетного финансирования в интересах "неустановленной группы лиц".

- закон о медицинском страховании был принят в 1991 году, в нём нет ни единого слова про фонды ОМС. С этого же времени стали говорить, что ОМС будет дополнением к бюджетному финансированию здравоохранения;
- ОМС стали внедрять в 1993 году, к этому времени другими документами создали фонды ОМС и наделили их надзорными функциями одновременно сделав участниками договорных отношений, за которыми им же и поручили надзирать;
- 1994-1995 годы период становления системы ОМС при сохранении бюджетного источника финансирования;
- к концу 1997 года финансовые трудности бюджета привели к тому, что практически вся медицинская помощь финансировалась только из ОМС. "Живые" деньги кончились и начались взаимозачёты. Например, задолженность по оплате медицинской помощи городским больницам покрывали с/х продукцией - свёкла, капуста с полей, где красуется теперь уже город Мурино.
- в 1998 году из-за отсутствия должного количества денег появляется первая Программа госгарантий и указывается, что в тарифе системы ОМС на оплату мед.помощи должны быть только пять статей (зарплата, начисления, питание, медикаменты, мягкий инвентарь). Откуда брать остальное каждый решал сам..
- ситуация с финансированием сложно, но постепенно выправляется и к 2005 году позволяет начать что-то развивать, но всё развитие сводится к закупкам, строительству и простому увеличению тарифов. Систему финансирования и взаимоотношений никто даже не думает совершенствовать.
- к 2011 году принимается новый закон об ОМС, который тихо, но кардинально меняет всю систему взаимоотношений: определяет страховщиком ФФОМС, вводит дорогой «единый полис» в 4-ёх разных видах с двухэтапной процедурой оформления, отменяет договоры между страхователями и страховыми компаниями, вводит понятие «объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет ОМС» и очень методично и последовательно год за годом выхолащивает из нормативных документов все страховые элементы.
- примерно с 2015 года начинается этап наделения страховых компаний функционалом, направленным на коррекцию «нюансов» администрирования:
Создаются многотысячные службы страховых представителей, которые должны помогать гражданам в урегулировании трудностей при взаимоотношениях с медицинскими организациями, потому что из-за используемых способов оплаты и тарифов, медицинским организациям выгодно не то, что нужно обществу и конкретному человеку.
Возрастают требования к контрольно-экспертным мероприятиям и их количеству, ужесточаются штрафные санкции, потому что несмотря на значительно увеличивающиеся ассигнования, почему-то количество удовлетворённых граждан так быстро не растёт, не улучшается так же быстро, как тратятся деньги, и здоровье населения.
Этот диссонанс вызывает справедливые вопросы со стороны государства и реальное желание что-то изменить в лучшую сторону…
Однако, чтобы что-то изменилось к лучшему нужно прекратить платить за одно, а ожидать что-то другое. Нужно прекратить порочную практику штрафов, т.к. цели системы, основанной на взаимных штрафах между практически всеми участниками, очевидно не совпадают с интересами большинства её участников. Нужно устранить искусственные ограничения на конкуренцию, как среди медицинских организаций, так и среди страховых компаний.
Всё это не очень сложно, не очень долго и совсем не дорого, но в такой системе нет привилегированных, а у администраторов нет ресурса для ручного управления и формирования зависимостей. Это называется – цивилизованно.

Спасибо за исторический обзор. Очень интересно.

Федор Михайлович, здравствуйте. Спасибо, как всегда очень познавательно, интересно и актуально.
Пожалуйста ответьте, кто контролирует работу страховых компаний в части обоснованности проведения экспертиз КМП и их частоты (речь не идет про РЕСО-Мед).

Добрый вечер, уважаемый pulmonet!))) Конечно я мог бы поприветствовать Вас по имени, но не знаю, можно ли и правильно ли раскрывать ники в этом блоге.
Любые сомнения, связанные с обоснованностью действий страховой компании, развеет ТФОМС. Для начала можно просто позвонить в Управление организации контроля КМП ТФОМС и спросить, а если нужен официальный ответ, то направить письменный запрос. Если сомнения вызывают действия филиала страховой компании, то можно позвонить в её головное подразделение и уточнить. Ещё можно предварительно проконсультироваться у специалистов других страховых компаний.

Федор Викторович, спасибо. И приношу свои извинения, "скрестила" Вашу фамилию с отчеством. Очень надеюсь что простите.

Что в этих ответах интересного и познавательного& Словоблудие и набор красивых фраз, которые покрывают коррупцию и тотальное враньё нынешней системы ОМС. Система прогнила сверху до низу и ее нужно полностью менять.

Конкуренция в страховании не работает. Для конкуренции нужна информационная прозрачность. Но ее нет. Все информационные каналы забиты пиаром. Пиарщики легко забьют любой негатив про себя и создадут негативный фон для конкурента. У человека никогда не будет объективной информации для выбора страхового продукта. Получится нечто вроде автострахования. Страховым компаниям нужны клиенты, когда они платят премию, но они всегда найдут причину не платить - это убытки. Вот только если по КАСКО ещё можно через суд страховку взыскать, то больной может до суда и не дожить.

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×