Претензии к системе обязательного медицинского страхования регулярно предъявляют читатели «Доктора Питера». Коротко они очередной раз изложены в комментарии к публикации «Страховая медицина в России отменяется? ФФОМС будет финансировать федералов на исключительных условиях». В ней Федор Михайлов объяснял, почему прямое финансирование из ФФОМСа для федеральных клиник, введенное изменениями в закон «Об ОМС», ставит медицинские учреждения и их пациентов в неравные условия.
Теперь, анализируя претензии нашего читателя, Михайлов объясняет, почему вовсе не система ОМС виновата в несовершенстве российской системы здравоохранения:
«Под вывеской «ОМС» претворяются в жизнь абсолютно бюджетные решения. Они дефектны, они работают неверно, они не позволяют эффективно решать важнейшие задачи по сохранению здоровья людей и не позволяют приблизиться к мало-мальской удовлетворённости граждан общественным здравоохранением. И это списывается на ОМС. Однако с тем же «успехом» аналогичные решения принимались раньше, могут и будут приниматься на бюджетной площадке. Потому что система ОМС даже не начинала полноценно работать, а существует все годы и особенно последние 9 лет в рамках исключительно жёстких бюджетных принципов и правил.
Обвинение: «Система ОМС коммерциализирует медицину»
Ответ: «Задолго до создания системы ОМС были: масштабный трёхлетний эксперимент в СССР по новому хозяйственному механизму и хозрасчётные медицинские организации, полное фондодержание в поликлиниках, не говоря уже вечной мзде в карман. Отказ от системы ОМС не уберёт платные услуги и кассы из медицинских организаций, хозрасчётные подразделения, никуда не денется ДМС и прямые договоры с юридическими лицами. Поэтому роль системы ОМС в этом вопросе преувеличивать не стоит, хотя она на него влияет».
Обвинение: «Делает выгодным лечение определенных нозологических форм»
Ответ: «Выгодным лечение определенных нозологических форм (заболеваний) делает не система, а лоббисты, которые влияют на установление тарифов и способов оплаты под конкретные нозологии, потому что в их клиниках концентрируются такие пациенты. В бюджетной модели лоббистам будет действовать ещё проще, поскольку договариваться нужно будет только с 1-2 чиновниками, а институтов принятия коллегиальных решений, где худо-бедно, но представлены разные стороны интересантов, вообще не будет».
Обвинение: «Заставляет отказываться от малобюджетной медицинской помощи пациентам и делает невозможной госпитализацию таких больных»
Ответ: «Есть 5 законов распределения ресурсов в здравоохранении, они признаны во всём мире, их знают и у нас, но везде их учитывают, а у нас их «просто знают».
1. Закон Рёмера: Созданная больничная койка не останется не занятой. Это утверждение доказывается тем, что количество больничных коек является показателем степени реализации ресурсов в здравоохранении.
2. Закон Банкера: Увеличение числа хирургов и рост стоимости хирургических процедур ведут к увеличению числа операций.
3. Закон Саттона: Я граблю банки, потому что деньги находятся именно в них. Объясняет причины уделения внимания тем секторам медицины, которые лучше финансируются: если профилактика «стоит» дешево, основное внимание будет уделяться дорогой клинической медицине.
4. Закон Капоне для распределения власти в Чикаго: «Возьми себе север, а мне останется юг», или давай разделим территорию так, чтобы это было выгодно и тебе и мне. То есть при планировании учитываются в основном интересы медицинских работников и учреждений, возможно, противоречащие интересам общества в целом и интересам отдельного пациента.
5. Обратный закон здравоохранения Харта: «Доступность качественной медицинской помощи изменяется в обратной зависимости от потребности в ней обслуживаемого населения»: чем больше потребность населения в здравоохранении, тем хуже качество предоставляемых услуг и тем меньшее развитие они получают.
Так вот, обвинение читателя подтверждается законом Саттона: средства всегда пытаются выделять туда, где они наиболее ярко осваиваются. Если это административно и общественно не сдерживается, то появляются суперсовременные медицинские центры и полностью приходит в упадок малобюджетная медицина».
Обвинение: «Экономически заставляет укорачивать койко-день в ущерб интересам больного»
Ответ: «Система ОМС позволяет использовать разные способы оплаты. Можно создать такой тариф, при котором будет выгодно всех держать в стационаре, например, месяц или два, можно сделать выгодным ежедневное посещение поликлиники, можно сделать выгодными настоящие стационарозамещающие технологии. Можно сделать многое. Система ОМС – это набор инструментов, которым можно настроить любые варианты, но это требует знаний и желания администраторов. Ни кисточка, ни краски не виноваты, что у художника мазня получилась».
Обвинение: «Обрекает на вымирание медицинские учреждения в малых городах и поселках, так как не может обеспечить поток финансирования достаточный даже для выживания»
Ответ: «Может, но не делает этого, так как представители этой медицины либо вообще не участвуют в распределении ресурсов, либо лишь номинально обозначают свой голос. Но это опять-таки не недостаток системы ОМС, а дефект администрирования. Можно опять про художника и краски повторить. В условиях ограниченных ресурсов всегда стоит задача выбора приоритетов. Они везде и во всём выбираются конкретными людьми, которые основывают свой выбор на собственном опыте и знаниях, иногда они советуются с теми, кто оказывается рядом. Представителей медицины из малых городов и посёлков при выборе приоритетов рядом нет или их голос очень тих».
Обвинение: «Распыляет средства в условиях их дефицита и мешает формированию уровневой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи»
Ответ: «Здесь - противоречие предыдущему тезису про «малые города и посёлки». Если бы распыляла, то покрывала бы всё ровным слоем. Проблема администрирования системы ОМС не в распылении, а в неверном выборе приоритетов и неверной последовательности действий. Администраторы всегда провозглашают правильные и благие цели, но затем формулируют задачи и меры, которые не позволят их достичь, что становится понятно уже на этапе разработки. Это происходит из-за отсутствия понимания основополагающих причинно-следственных связей: от чего зависит заболеваемость, от чего зависит уровень госпитализации и т..».
Обвинение: «Наращивает затратность системы здравоохранения в целом»
Ответ: «Если говорить об общем объёме финансирования здравоохранения, то любая модель будет ежегодно убеждать органы власти в необходимости увеличивать ассигнования. Если говорить об административных издержках - да, страховая модель несколько дороже, нежели бюджетная. Но эта разница в доли процента с лихвой компенсируется той выгодой в десятки процентов, которая получается от конкуренции в среде медицинских организаций, обеспечиваемой за счёт реализации истинного права пациента на выбор места лечения и гарантии для медицинской организации неукоснительной оплаты за это лечение безо всяких надуманных ограничителей в виде предельных плановых заданий и прочих бюджетных суррогатов».
По сути нынешнюю модель ОМС правильнее было бы считать смешанной, так как в ней берётся всё самое дорогое из страховой модели и самое негативное и рисковое из бюджетной - объединяется и преподносится, как полезное усовершенствование. Это объясняется тем, что подавляющее большинство администраторов - бюджетники до мозга костей, они совершенно искренне не понимают, как что-то может функционировать на иных принципах взаимоотношений. Они не понимают, как можно тарифами регулировать предельное потребление, как можно отказаться от плановых заданий и оплачивать всю оказанную помощь, как заинтересовать поликлинику заниматься настоящей профилактикой и не контролировать постатейное расходование средств в медицинской организации. Они до сих пор не понимают, что платить нужно за то, что мы хотим получить, а не за технологические элементы процесса оказания помощи и его условия. Бессмысленно платить «за что-то одно», а желать получить «что-то другое».
© ДокторПитер