«Спросите пульмонолога»: В феврале - потеря обоняния, в мае - пневмония. Неужели этой «дрянью» можно болеть многократно?

11:27, 22.09.2020 / Верcия для печати / 23 комментария

Как не пропустить пневмонию «без симптомов», можно ли переболеть ковидом дважды и стоит ли делать прививку от коронавируса, если есть сопутствующие болезни? В преддверии подъема сезона ОРВИ и гриппа ведущие пульмонологи Петербурга продолжают отвечать на вопросы читателей «Доктора Питера».

«Спросите пульмонолога»: В феврале - потеря обоняния, в мае - пневмония. Неужели этой «дрянью» можно болеть многократно?
Фото: pixabay.com

Ведущие пульмонологи города уже почти 4 месяца помогают на портале «Доктор Питер» петербуржцам разбираться с болезнями органов дыхания, в том числе коронавирусной инфекцией. После небольшого перерыва наше издание возобновило рубрику «Спросите пульмонолога», в которой за неделю появилось более двух десятков вопросов-ответов врачам. Грядущий эпидсезон гриппа и ОРВИ обещают сложный. Даже специалисты точно не могут спрогнозировать, как будут протекать микст-инфекции, если к уже известным вирусам присоединится ковид. К тому же в России ожидают приход трех новых штаммов вируса гриппа.

Напомним, отвечают на вопросы читателей главный пульмонолог Петербурга и СЗФО, директор НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. Павлова Ольга Николаевна Титова, ведущий научный сотрудник НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. Павлова Андрей Геннадьевич Козырев, заведующая пульмонологическим отделением Городской многопрофильной больницы №2 Ирина Юрьевна Крошкина, руководитель Городского пульмонологического центра при Введенской больнице Наталья Анатольевна Кузубова. Ответ доктора через некоторое время можно будет увидеть прямо под вопросом - все ответы будут публиковаться под общим ником Pulmonolog.MD.

Как и раньше, анонс рубрики будет обновляться каждую неделю. Новые вопросы можно оставлять в комментариях к этому тексту. А ниже приводим самые интересные из тех, что поступили за последнюю неделю.

- У меня вопрос про повторное заражение ковид. С женой и мамой в феврале были в гостях, где присутствовал мужчина, отдыхавший в Китае и вернувшийся три с лишним недели назад. Через 7 дней заболела мама, через 8 - жена и через 11 - я. Течение болезни у мамы и жены было острое, потеря обоняния, высокая температура более недели, у меня тоже самое, но без потери обоняния. В мае мы с женой по стечению обстоятельств попали в квартиру с умершей несколько минут назад пожилой женщиной с позднее подтвержденным ковидом, через три дня у нас поднялась температура, мы сделали КТ - матовое стекло у обоих. Температура 39. С ухудшением самочувствия госпитализировали в больницу. В приемном покое сделали КТ: у меня 40%, у жены 15% поражения легких. Вот я и не понимаю, почему из всех гостей заразились только мы втроем и почему не сформировался иммунитет и было повторное заболевание? Неужели этой дрянью можно болеть многократно?

- Заражение вашей семьи могло произойти, например, из-за того, что вы больше других общались с мужчиной, который вернулся из Китая, или же он умудрился метко кашлянуть в вашем направлении, когда вы все дружно стояли рядом, или же у остальных гостей оказался более выраженным естественный иммунитет, и т. д. Иммунитет после вирусных инфекций редко оказывается пожизненным. Вспомните, например, что вакцинироваться от гриппа приходится ежегодно. Низкий уровень антител чаще наблюдается после не тяжёлого течения болезни - в первый раз, как я понял, до госпитализации у вас всё же не дошло. Информация о повторных случаях COVID-19 пока накапливается, т.к. не ясно, идёт ли речь о повторных заражениях или о рецидиве инфекции, проявления которой на время ослабли.

- Перенес внебольничную пневмонию в августе, поражение легких было 50%. Когда будет можно возобновить занятия спортом, пробежки?

- Однозначно на ваш вопрос ответить нельзя: многое зависит от того, насколько тяжело протекало заболевание (объём поражения лёгочной ткани не является здесь единственным критерием), как вы себя сейчас чувствуете и т. д. Если ваше общее состояние заметно улучшилось, вы можете постепенно увеличивать физическую активность уже сейчас. Главное, о чём нужно помнить - делать это стоит постепенно, не пытаясь вышибать клин клином, когда первоначальный результат выглядит хуже, чем до болезни. Попробуйте также обратиться в поликлинику к врачу ЛФК.

- Как самостоятельно распознать пневмонию? У меня была пневмония 24% поражения лёгких + подтвержденный Covid… никаких симптомов, прямо указывающих на неё. Не было кашля, высокой температуры, содержание кислорода в крови не менее 96%. И у многих знакомых такая же картина. Сейчас болеет ребёнок, температура была в выходные, для вызова врача на дом нет показаний (температура cпала, кашля нет), в поликлинику не пробиться. Как не пропустить пневмонию?

- Действительно, коронавирусная пневмония с небольшим объёмом поражения лёгочной ткани (как у вас) может протекать со стёртой симптоматикой. Выявить её получается только при лучевом обследовании. Косвенно на пневмонию указывают также значительные изменения в клиническом анализе крови и высокий уровень С-реактивного белка. Справедливости ради следует заметить, что даже при подтверждении поражения лёгких в рамках COVID-19 у пациента молодого возраста, не страдающего сопутствующими заболеваниями и чувствующего себя удовлетворительно, медикаментозная терапия существенно не меняется. В случае симптомов и клинических признаков ОРВИ легкой степени тяжести Федеральные рекомендации не настаивают на применении лучевых методов диагностики. Иными словами, если самочувствие ребёнка уже пять дней как сравнительно благополучное, очевидной необходимости что-то экстренно предпринимать нет.

- Можно ли делать прививку от ковида, если у меня хронические заболевания горла и легких (трахеит, бронхит), болею один-два раза в году. В последний раз болела бронхитом в феврале этого года, терапевт выписал с сильнейшим кашлем. Кашляю все это время, то уменьшается, то увеличивается кашель. Боли в легких нет, температура не выше 37,2. Сейчас вынуждена была взять больничный, т.к. кашель усилился, осип голос, а я работаю учителем. Кашель грудной,влажный, с небольшой вязкой мокротой. Есть проблемы с сердцем и повышенным давлением. Кашель может быть и от сердца, и как побочный эффект от приема лекарств. (…)  Так стоит ли делать прививку или лучше повременить, так как у меня были осложнения от прививки после гриппа?

- В период острого заболевания или обострения хронического вакцинация не проводится. В любом случае введению вакцины такой пациентке, как Вы, должен предшествовать осмотр врача. Более того, стоит удостовериться, чем вы болеете сейчас. Если вы переносите COVID-19, достаточный уровень антител может выработаться самостоятельно. С хроническим кашлем нужно разбираться. Не исключаю, что ваш врач скорее оториноларинголог, чем пульмонолог, но обратиться к нам на очную консультацию и выполнить, в частности, исследование функции внешнего дыхания всё же необходимо.

© Доктор Питер

Рубрики: Пульмонология

23 комментария Оставить комментарий

Здравствуйте. В предыдущем выпуске рубрики я задавал вопрос относительно положительного анализа на антитела и постановки диагноза Covid-19, благодарю за ответ. В процессе переговоров появился еще вопрос: подскажите, какой должен устанавливаться диагноз при положительном анализе на антитела (при отрицательном ПЦР-тесте) и клинически подтвержденной инфекции? U07.1 или U07.2 ? Спасибо.

Андрей, добрый день!
Пересмотр ранее поставленного диагноза в Вашем случае, безусловно, возможен, но это должно быть подтверждено решением врачебной комиссии на основании проведённого расследования.

Добрый день. Сейчас группы риска призывают сделать прививку против пневмококковой инфекции. Есть ли на сегодня данные о связи сделанной прививки от пневмококка и тяжести ковидной пневмонии, а также вероятности смертельного исхода? Слышала информацию, что прививка якобы защищает от тяжелого ковида. И вообще как часто на фоне ковидной или другой вирусной пневмонии развивается бактериальная, вызванная пневмококком? Спасибо

Здравствуйте, Елена!
Непосредственно влияние пневмококковой вакцинации на заболеваемость и исходы COVID-19 и частота именно пневмококковой вторичной инфекции у таких пациентов пока не изучались. С другой стороны, известно, что в случае значительного охвата населения пневмококковой вакцинацией заболеваемость и смертность от COVID-19 в этом регионе оказывается ниже. Существует мнение, что пневмококковая вакцина может быть актуальна в ситуации с COVID-19 как за счёт предупреждения присоединяющейся тяжёлой бактериальной инфекции, так и за счёт повышения неспецифического иммунитета. Конечно, это не означает, что вакцину нужно вводить уже заболевшему человеку - это способно лишь усугубить «цитокиновый шторм» и нарушения иммунной системы, присущие тяжёлому течению COVID-19.
Не стоит забывать, что пандемия коронавирусной инфекции не отменяет «обычные» пневмонии. Есть крылатое выражение, что пневмония - царство пневмококка. Призывы к группам риска вакцинироваться вполне оправданы.

Добрый день. Уже не раз в СМИ упоминалось о облегченном течении ковид-19 у астматиков. Есть ли по этому поводу какие-то исследования или уже статьи? Стоит ли относить астматика к группам риска по коронавирусу (как людей за 60, хроников, людей с онкологией и т.п)?

Здравствуйте, Анастасия!
По поводу прогноза COVID-19 у больных астмой исследования проводились, и в большом количестве. Ситуация, если суммировать их выводы, не вполне однозначна.
С одной стороны, астма как таковая не считается сейчас существенным фактором риска в отношении коронавирусной инфекции. Однако, следует иметь в виду, что речь здесь идёт о мета-анализах, где главной задачей является оценка связи непосредственно между астмой и COVID-19, с исключением влияния на результат таких обстоятельств, как возраст больных, эффективность медикаментозной терапии респираторного заболевания, наличие сопутствующей патологии и т.д. Например, сначала может быть выявлено, что летальность среди больных астмой выше, чем в среднем, но потом это связывается не собственно с астмой, а с тем, что среди болеющих ей больше лиц пожилого возраста или чаще встречаются сердечно-сосудистые болезни, значение которых в тяжёлом течении COVID-19 не вызывает сомнений.
Вместе с тем, астма, в свою очередь, является фактором риска кардиологической патологии, и нужно ли разделять эти заболевания при статистической обработке, вопрос спорный. Статистика - вещь коварная. То, как (без всякой задней мысли) формулируется задача, и какие методы анализа используются, способно заметно повлиять на результат.
Нет сомнений, однако, что исход COVID-19 у больного астмой, который получает регулярную и адекватную респираторную терапию, будет благоприятнее. Основные принципы выбора препаратов с развитием пандемии не изменились.

Добрый день! Родителям по 80 лет. Слышала, что прививка от гриппа в таком возрасте уже не сильно помогает из-за ослабленного с возрастом иммунитета. Как вы считаете, в их случае лучше сделать прививку от пневмококковой инфекции или все-таки от гриппа?

Добрый день!
Вера, из-за ослабленного с возрастом иммунитета Ваши родители как раз особенно нуждаются в вакцинации - и от гриппа, и от пневмококка.
Сначала целесообразнее ввести, учитывая приближающийся эпидемический сезон, противогриппозную вакцину.

Здравствуйте!
По результатам КТ у папы (45 лет, болеет три недели, ковид был диагностирован две недели назад): степень вовлечения в верхней деле правого легкого 10%, в средней доле правого легкого 10%, нижней доли правого легкого 20%, в верхней доле левого легкого 10%, в нижней доле левого легкого 10%. Общий балл - 10. % вовлечения легочной паренхимы - 14%. (Результаты КТ нам были переданы, но не интерпретированы; КТ сделана первый раз)
В интернете увидела формулу расчета степени поражения легких. Если я правильно понимаю, у папы она 40%.
1) Можно ли узнать, какой из этих двух показателей - процент поражения легких или процент вовлечения легочной паренхимы - более показателен в плане прогнозов?
2) Следует ли при таких результатах добиваться госпитализации, т.е. насколько опасно такое состояние легких?

Марина, добрый день!
Мне кажется, что Вы не совсем точно цитируете и, тем более, неправильно трактуете данные, полученные в ходе компьютерной томографии. Судя по всему, поражение правого лёгкого составляет 14 %, левого - 10 %. «Объём поражения» и «объём вовлечения» в данном случае - это одно и то же, и у Вашего отца, насколько я понимаю, он соответствует степени КТ-1, т.е. минимальной.
Процент поражения лёгочной паренхимы не является единственным критерием для оценки результатов компьютерной томографии и решения вопроса о необходимости госпитализации, но как таковой он в описываемой ситуации не предполагает обязательное стационарное лечение.

Pulmonolog, MD : Спасибо за ответ!
Вы ошибаетесь, говоря, что я "не совсем точно" цитирую. Могу Вас заверить, что переписала слово в слово заключение КТ. Прикрепила бы соответствующую фотографию, если бы на сайте имелась такая функция.
А то, что я неправильно трактую результаты - неудивительно, я не медик и за тем к Вам и обратилась, чтобы Вы разъяснили, как нужно правильно. За что Вам ещё раз спасибо.

Марина,
возможно, Вы что-то сократили в описании, едва ли речь там шла исключительно о процентах. Правда, мне представляется, что решающего значения здесь это не имеет.
Ещё раз хочу подчеркнуть, что результат КТ, каким бы он не был, должен при обсуждении лечебной тактики соотноситься с другими характеристиками состояния пациента, а также с этапом болезни, на котором было выполнено исследование. Иными словами, трактовка сопоставимой лучевой картины у пациента, которому КТ была назначена в начальном периоде болезни, и состояние которого ухудшается, будет отличаться от ситуации, когда со времени появления симптомов прошло несколько недель, и самочувствие больного если и не нормализовалось, то, по крайней мере, стабилизировалось.

Добрый день. Слышала о том что вирус covid-19 в организме разрушает гемоглобин, выбивая из него железо,которое далее вступает в реакцию с кислородом (???). Вопрос в следующем. При железодифицитной анемии, когда уровень гемоглобина и так понижен, это может привести к более тяжелому течению болезни?

Здравствуйте, Ирина!
Насчёт того, что SARS-CoV-2 «выбивает железо», это Вы несколько художественно. Тем не менее, не вдаваясь в детали, COVID-19 действительно может осложниться анемией, что утяжеляет течение инфекции. Безусловно, исходно низкий гемоглобин в такой ситуации дополнительно ухудшает прогноз.

Pulmonolog, M :
Спасибо за ответ.
Я правильно поняла что люди с анемией относятся к группе риска как и с диагнозом сахарный диабет, гипертоники и т.д. Или здесь "возможны варианты" по течению болезни. Я к тому, что в данной ситуации диагноз анемия может являться доп.аргументом для перевода сотрудника на дистанционный режим работы? Все меры по использованию СИЗ соблюдаются.

Доброе утро, Ирина!
Значение анемии зависит от ряда нюансов.
В частности, её прогностическая роль определяется степенью выраженности: идёт ли речь о незначительной тенденции к снижению уровня гемоглобина или о ситуации, когда нужно обсуждать показания к переливанию крови.
В ряде случаев анемия в развивается в рамках другого заболевания, которое само по себе способно заметно повлиять на исход COVID-19.
Не стоит забывать, что последствия анемии существенно снижаются, если пациент корректное лечение.

Здравствуйте, доктор. У моего мужа (62 года) неделю тому назад появился легочный кашель (по нарастающей) и потом температура достигала 39 (пил парацетамол). Спустя четыре дня сделали тест на ковид,Отрицательный результат.
Кашель сухой глубинный. Принимает антибиотики по назначению врача. Сделал КТ легких.
Данные КТ- вытянутой формы кальцинированный очаг по ходу косой междолевой плевры на границе S4-S6 правого легкого, мелкий высокоплотный очаг паравертебрально в апикальных отделах S6. Кальцинированный очаг по ходу медиастинальной плевры на уровне S-1 легкого. Сгущение легочного рисунка в нижних долях легкого, проходимость трахеи бронхов несколько утолщены, плевро-легочные спайки.
Заключение: в легких без свежих очаговых и инфильтративных изменений.
Единичные кальцинированные и высокоплотный очаги правого легкого. Выраженные плевроапикальные напластования с обеих сторон. обращают на себя внимание увеличенные внутригрудные лимфатические узлы без нарушения их структуры.

Участковый терапевт сказал мужу, что пневмонии нет и дал направление к пульмонологу
в НИИ им. Павлова. Но к сожалению, записи к врачу там нет. Но его кашель меня настораживает, это не бронхитный. У него аритмия, гипертония.
Прошу Вашего совета, что нам дальше делать? Можно ли ему делать физиопроцедуры, какие препараты принимать и как можно попасть на прием к пульмонологу? Без его помощи нам не справиться. Спасибо.

Здравствуйте, Светлана!
Симптомы, о которых Вы сообщаете, соответствуют в первую очередь острой респираторной инфекции (к слову, отрицательный результат однократного теста полностью COVID-19 не исключает). Судя по описанию данных КТ, до пневмонии дело действительно не дошло.
Первичный выбор участкового врача (антибиотик и, вероятно, отхаркивающее средство) не противоречит такому предположению. Надеюсь, что самочувствие Вашего мужа всё же улучшается.
Если это не так, врачи в НИИ пульмонологи ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова продолжают консультировать, пожалуйста, обращайтесь. Телефон для записи по направлению из поликлиники в рамках ОМС: 3387832, платный приём: 4290333.

Вопрос о возможности повторного заражения коронавирусом и меня. И хотелось бы прояснить ситуацию с анализом крови на антитела. Я переболел ковидом в мае-июне, ровно четыре месяца назад был выписан. Дословно в эпикризе: "ДИАГНОЗ: Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтверждённая), среднетяжёлая форма. ОСЛОЖНЕНИЯ: Внеболичная двусторонняя полисегментарная пневмония. КТ-2.ДН 0-1". Теперь на понятном мне языке: были поражены 27% лёгких, 11 дней температура выше 39-ти, сухой кашель, тяжёлая одышка. После выписки дважды сдавал мазки на ПЦР-тесты, оба отрицательные. А две недели назад сдал кровь на антитела. Результат: IgM - 0,74 IgG - 70,22 (замечу: даже единица измерения не указана). Прошерстил интернет, вот наиболее внятная интерпретация:

"IgM < 1, IgG < 10 — антитела к Covid-19 не обнаружены, соблюдайте меры предосторожности;
IgM: от 1 до 2, IgG: < 10 — результат является сомнительным, вы можете являться переносчиком заболевания (сдайте повторно тест через неделю);
IgM < 2, IgG ≥ 10 — антитела к вирусу сформировались. Вы не опасны для окружающих, но соблюдайте меры предосторожности, чтобы избежать повторного инфицирования;
IgM: ≥ 2, IgG: < 10 — начальная стадия заболевания, являетесь переносчиком вируса (требуется самоизоляция в течении 2 недель).
IgM ≥ 2, IgG ≥ 10 — есть антитела, но вирус в организме присутствует, не контактируйте с окружающими болезнь может протекать бессимптомно (повторите тест через неделю)".

Понять-то я понял, что иммуноглобулин G выше 70 через три с половиной месяца в моём случае - это хорошо. Но не нельзя ли дать более полные разъяснения?

Владимир, добрый день!
Извините, не сразу заметил, что Вы задали вопрос в предыдущей серии блога: с 12 октября открыта новая страница (https://doctorpiter.ru/articles/26709/#comments).
Как следует из Вашего описания, после перенесённой несколько месяцев назад COVID-19 у Вас выявляется положительный титр антител G. В отличие от антител M, они сохраняются сравнительно долго. Всё закономерно. Или я не вполне понял Ваш вопрос?

День добрый и доброго здравия!

Это я как раз понял. Меня дополнительно интересовало: (1) в каких единицах измеряется количество иммуноглобулина, (2) в каких пределах он может меняться, (3) следует ли считать, что ImG=70 через три с половиной месяца после выписки как-то сопостовим с тем, что даст вакцина типа Спутник V (как следствие - надо ли мне прививаться).

В интернете я встречал разные интерпретации КОНКРЕТНЫХ цифр. Например, некто утверждал что у него этот показатель был близок к 300. А у другого молодого человека, пожелавшего сдать плазму, брать её не стали, посколько одно из требований - ImG > 100, тогда как у него было лишь 72.

Владимир,
пределы нормальных значений в разных лабораториях иногда не совпадают. Более того, результат вообще может определяться качественным способом - по принципу «положительный» или «отрицательный».
С какой скоростью снижается уровень антител после перенесённой COVID-19, какое их значение обеспечивает вакцина Спутник, и обеспечивает ли его вообще (испытания ведь пока продолжаются), с каким титром антител эффективна плазма переболевших (и вновь, эффективна ли она), нужно ли и когда вакцинироваться переболевшему человеку (и является ли здесь количество антител единственным условием для принятия решения) - вопросы закономерные, но пока не вполне ясные. Надеюсь, что разберёмся.

ПРИЕМ ВОПРОСОВ В КОММЕНТАРИЯХ К ЭТОЙ СТАТЬЕ ОКОНЧЕН. Задать свой вопрос пульмонологам можно в комментариях под новым анонсом по адресу https://doctorpiter.ru/articles/26709/ Там же следует ожидать ответ врачей под ником Pulmonolog.MD.

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×