Ортопед Кучеев объяснил, когда не обойтись без замены сустава

Операции по замене сустава раньше проводили довольно редко. Сказывался и недостаток специалистов-хирургов, и несовершенные протезы, и длительная реабилитация. И еще одна основная причина — пациенты просто боялись последствий новой методики, опасались, что после замены сустава не смогут вообще передвигаться. Сейчас такие операции, можно сказать, поставлены на поток. В одном только Госпитале для ветеранов войн в Петербурге выполняется около тысячи подобных вмешательств каждый год.

Кому показаны операции по эндопротезированию? Чувствует ли пациент протез? И кому точно откажут в лечении? На вопросы «Доктора Питера» ответил заведующий травматолого-ортопедическим отделением Госпиталя для ветеранов войн, кандидат медицинских наук, ортопед Иван Кучеев.

От 60 и старше

- Эндопротезирование рекомендуют всем пациентам с артрозом и артритом?

- Эндопротезирование показано при 3 или 4 степени артроза. Оно выполняется, только когда имеется выраженный болевой синдром, требующий постоянного приема обезболивающих препаратов, деформация конечности и контрактуры, то есть ограничение движений в пораженном суставе.

Чаще всего выполняется замена тазобедренного и коленного суставов, наиболее нагружаемых и подверженным дегенеративным поражениям. В последние годы соотношение этих операции составляет 50/50. Реже выполняется замена плечевого сустава и совсем небольшая доля — это другие суставы (голеностопный, локтевой, межфаланговые).

- Можете перечислить показания к эндопротезированию?

- Основное — это выраженные болевой синдром. Когда пациент, чтобы передвигаться, пользуется костылями, не может работать, или потерял из-за этого работу, страдает качество его жизни. Бывает и другая картина — по результатам рентгенологического исследования пациента уже пора оперировать, но он не чувствует сильной боли, не принимает обезболивающие, сам себя обслуживает. В таком случае мы не настаиваем на операции, можем ее отложить на год-полтора.

- Есть ли какие-то возрастные ограничения для операции?

- В основном наши пациенты — это люди старше 60 лет. Поэтому если нет медицинских противопоказаний для выполнения вмешательства, то годы не имеют значения.

Самыми возрастными нашими пациентам были женщины 106 и 113 лет, но они поступили в экстренном порядке с переломами шейки бедра. Перелом шейки бедренной кости у пожилых пациентов — показание к срочному протезированию. Мы делаем операцию в течение 48 часов с момента поступления пациента, чтобы максимально быстро восстановить опороспособность конечности, активизировать пострадавшего и провести реабилитацию.

Как проходит эндопротезирование

- Сколько вообще может служить протез без замены? Есть ли срок службы импланта?

- В последние годы используются импланты хорошего качества. Срок службы протеза в большей степени зависит от корректности его установки, и в какой-то степени — от того, как пациент выполняет рекомендации врача. Например, есть протезы, которые ставят не на цемент, а с помощью ножки, которая врастает в кость. На это нужно время.  В таком случае полтора-два месяца конечность нельзя нагружать, иначе это может стать причиной расшатывания.

Если протез устанавливают на цемент, то достигается первичная стабилизация, разрешено нагружать конечность уже на следующий день после операции. Выбор метода — по показаниям. Молодым, у которых хорошая кость, или пожилым мужчинам, мы устанавливаем бесцементные протезы. Если ж качество кости низкое, имеется выраженный остеопороз, понятно, что имплант может не врасти. Чаще всего так случается с женщинами. Поэтому в 99 процентов таких случаев импланты ставят на цемент.

- После операции требуется гипс?

- После эндопротезирования никакой дополнительной иммобилизации не требуется. Если все выполнено корректно, то уже на следующий день пациенты передвигаются в пределах отделения со вспомогательными средствами опоры — костылями или ходунками. После мы переводим прооперированных пациентов в отделение медицинской реабилитации. Там им помогают разрабатывать ходьбу — это ускоряет процесс восстановления.

Сейчас изменилось качество имплантов, техника постановки протезов, разрезы стали меньше, травматизация тканей снизилась. Мы уже практически не вмешиваемся в мягкотканный аппарат, применяется адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. Раньше мы использовали ортезы для фиксации конечностей после протезирования коленного сустава. Но в последние годы мы и от них полностью отказались. Чем раньше пациент, особенно пожилой, встанет на костыли, начнет двигаться, тем лучше будет результат операции.

- В каких случаях может потребоваться повторная замена одного и того же сустава?

- Одна из причин, когда требуется повторное вмешательство, расшатывание компонентов протеза. Это может произойти даже в ранние сроки после операции в результате выраженного остепороза. Также к расшатыванию может привести несоблюдение пациентом рекомендаций, когда есть запрет на полную нагрузку сустава. Еще одна причина — наличие инфекции — это грозное, но, к счастью, редкое осложнение. Если так произошло, инфицированный сустав приходится удалять.

- Если говорить о качестве кости, можно ли, как в зубопротезировании, наращивать костную массу?

- Мы используем искусственную кость, если не хватает костной ткани или имеется ее дефект, например при диспластических повреждениях тазобедренного сустава. Также мы можем использовать собственную кость пациента — удаленную головку, которая специальным методом обрабатывается. Также есть еще металлические заменители кости — танталовые, но они используются гораздо реже.

Страхи перед операцией

- Будут ли пациенты ощущать замененный сустав?

- После установления протеза незначительный дискомфорт возможен. Но после операции уходит боль, восстанавливается подвижность в суставе. Через полтора-два месяца после операции наши пациенты ходят без вспомогательных приспособлений. В том числе и без трости. Поэтому, если операция выполнялась по показаниям, у пациента был выраженный болевой синдром и стойкие ограничения функции, то как правило, все довольны вмешательством.

- Пациенты боятся операции? Приходится уговаривать?

- Страх перед вмешательством, конечно, присутствует. Но чаще всего к плановым операциям пациенты сами себя подготавливают. Имеют уже представление о том, что будет, читают отзывы в Интернете. Если же найдут какие-то ужасы, у нас есть живой пример — уже прооперированные пациенты. Если кто-то категорически отказываются или не готов к плановой операции, мы не будет переубеждать. Они сами вернутся.

- Кому не рекомендуется операция по эндопротезированию?

- Для плановой замены сустава необходимо обследование пациента, которое он проходит либо в поликлинике, либо в госпитале. При наличие хронических заболеваний, значительно усиливающих возможный риск развития послеоперационных осложнений (например, язвенная болезнь желудка, варикозная болезнь, нелеченный сахарный диабет, высокие цифры артериального давления и так далее) мы рекомендуем лечение и подготовку у соответствующих специалистов.

При переломах шейки бедренной кости критерии отказа в операции сокращены до минимума. Только при наличии острых коморбидных  состояний (острая почечная, печеночная, сердечная левожелудочковая недостаточность, острая дых недостаточность) мы не выполняем операцию в срочном порядке, а обследуем и лечим пациента в условиях палаты интенсивной терапии. И после стабилизации состояния уже повторно ставим вопрос о возможном вмешательстве. Мы понимаем, что если вообще отказать в операции, то пациента ждет заведомо неблагоприятный результат. Как правило, при консервативном лечении перелома шейки бедра пациенты погибают дома в течение 3-6 месяцев от гипостатических осложнений и обострения сопутствующих заболеваний.

- Операция длится долго?

- Эндопротезирование длится около часа. Все методики уже отработаны. Мы могли бы оперировать и больше пациентов, потому что у нас есть эти возможности. Но это касается эндопротезирования при переломах шейки бедра. С плановыми операциями немного иначе — это высокотехнологичная медицинская помощь, сколько квот выделено — столько мы и сделаем. Больше не получится.

- Насколько тяжело проходит восстановление пациентов после операции?

- После установки протеза, конечно, существует определенный реабилитационный период. Обычно это около полутора-двух месяцев. В нашем госпитале существует замкнутый цикл лечения пациента. То есть мы после выполнения операции переводим больного в отделение ранней медицинской реабилитации, обычно это происходит на 3-5 сутки после имплантации. В отделении медицинской реабилитации проводится полный курс восстановительного лечения.