как получить направление на лечение
Фото
IStockphoto

Но что делать, если получить направление на госпитализацию в эту самую больницу, и тем более федеральную клинику, не получается — лечащий врач его не выдает или настойчиво предлагает другой вариант? И вообще всегда ли нужно направление или можно обойтись без него?

Эксперты ОМС объяснили, в каких случаях требуется направление на лечение и что делать, если в его выдаче отказывают.

Когда нужно направление

Действительно, чтобы бесплатно пройти обследование или сделать плановую операцию в стационаре по полису ОМС, надо обязательно иметь направление — без него в клинику не возьмут. Называется этот документ «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04.

Это направление дает право на:

  • плановую госпитализацию;

  • проведение диагностических обследований;

  • получение реабилитации;

  • консультации узких специалистов клиники.

Как попасть в больницу своего региона

По словам страховщиков, для получения специализированной медпомощи в местных больницах направление — обязательное условие. Если, конечно, вас не доставили туда по скорой — для оказания экстренной и неотложной медпомощи направление не требуется. А вот для прохождения лечения в дневном стационаре оно тоже нужно.

Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный врач вашей поликлиники. То есть это не только семейный врач или участковые терапевт и педиатр, а, в принципе, любой специалист — хирург, уролог, кардиолог, гинеколог и так далее.

Как напомнили страховщики, по закону пациент может выбрать любой стационар, куда хочет госпитализироваться. Если, конечно, там оказывают нужную профильную медпомощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе (п. 4 ст. 21 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и п. 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года). Более того, добавляют эксперты, врач даже обязан проинформировать пациента обо всех медорганизациях, которые оказывают нужную помощь и участвуют в Терпрограмме ОМС.

Как правило, выбирают больницу, где есть свободные места. Если же человек хочет делать операцию в конкретной клинике, но там пока мест нет, и он не может получить туда направление, ему стоит позвонить в свою страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

Елена Третьякова
Елена Третьякова
Страхование

Заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС

— Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чем его проинформируют, — уточнила Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.

Кстати, если в вашем регионе не оказывают такую помощь или нет необходимых специалистов, оборудования, то врач должен выдать направление в больницу другого региона.

Как попасть на лечение в федеральный центр

Для получения специализированного лечения в федеральных клиниках действует другой порядок. С января 2021 года получить туда направление можно, только имея определенные показания, утвержденные приказом Минздрава 1363н. К ним относятся:

  1. нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;

  2. методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медучреждении;

  3. высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;

  4. необходимость повторного хирургического вмешательства;

  5. необходимость дополнительного обследования;

  6. необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.

Как заверили страховщики, если эти показания есть, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой человек лечится. Доктор сам собирает комплект документов (через информсистему или на бумаге):

  • направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию; 

  • выписку из медицинской документации; 

  • сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.

Также по закону человек может и сам, то есть напрямую обратиться в федеральную клинику для плановой госпитализации.

— При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, он может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае направление не потребуется, в случае положительного решения по поводу госпитализации его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации, — отметил советник генерального директора СМО «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Что делать, если получить направление — проблема

По словам экспертов ОМС, пациенту могут отказать в выдаче направления только в случае, если у него нет достаточных показаний для госпитализации или нет необходимых документов.

Бывают и другие сложности с направлением. В таких случаях страховщики советуют обратиться в свою страховую компанию (если забыли, какая у вас, — посмотрите название в своем полисе ОМС).

— Рассмотрение жалоб и обращений от пациентов — профильная задача страховых медицинских организаций, бесплатных помощников пациента. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему.

У представителей СМО много возможностей — начиная со звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения. Например, неправомерный отказ в выдаче направления, отказ в госпитализации, — подчеркнул Михаил Пушков.