Гастроэнтеролог Успенская рассказала, у кого чаще всего растут камни в желчном пузыре

Как образуются камни в желчном пузыре (холецистолитиаз), «Доктору Питеру» рассказала Мария Успенская, врач-гастроэнтеролог НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.

- Для их формирования главные условия — изменение химического состава желчи и снижение сократительной активности желчности пузыря, — рассказывает Мария Успенская. — Желчь в норме содержит желчные кислоты (в свободном виде и в виде солей), желчные пигменты (билирубин, биливердин), холестерин, фосфолипиды, лецитин. Желчные кислоты расщепляют (эмульгируют) жиры и нужны для всасывания жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Кроме того, они оказывают бактерицидное действие и оказывают влияние на поддержание нормальной микрофлоры кишечника.

По своему составу камни могут быть холестериновыми и пигментными.

Как образуются холестериновые…

Холестериновые камни образуются в первую очередь благодаря перенасыщению желчи холестерином.

- Перенасыщение желчи холестерином ведет к снижению моторики желчного пузыря и повышенному образованию муцина, который способствует кристаллизации холестерина и образованию слизистого слоя, — поясняет эксперт. — Длительно накапливающаяся в желчном пузыре желчь поступает в кишечник в большом количестве, что приводит к образованию особых желчных кислот. 

Эти желчные кислоты подвергаются обратному всасыванию из кишечника в печень и сами по себе также способствуют перенасыщению желчи холестерином. Таким образом возникает порочный круг. Кроме того, к формированию литогенных (способствующих образованию камней) желчных кислот приводит изменение микрофлоры кишечника.

…и пигментные камни

- Пигментные камни образуются прежде всего из-за дисфункции эпителия желчного пузыря и образования солей билирубина, — рассказывает врач-гастроэнтеролог Мария Успенская. — Черные пигментные камни чаще встречаются при хроническом гемолизе, циррозе печени и у пожилых людей. Формирование коричневых пигментных камней чаще встречается в странах Азии, и часто ассоциировано с длительным воспалительным процессом в желчных путях, с гельминтными инфекциями и бактериальным инфицированием желчи.

Кто в группе риска

Существуют факторы, которые повышают риск образования желчных камней.

Наследственность

Многочисленные исследования говорят о том, что генетические факторы играют существенную роль в формировании желчнокаменной болезни. Так, например, существует высокий уровень распространенности желчнокаменной болезни (ЖКБ) у американских индейцев. В исследованиях семейных случаев ЖКБ среди близнецов тоже показана убедительная роль генетических факторов. 

В первую очередь к ним относятся белки-транспортеры, участвующие в транспорте желчных кислот и липидов. При некоторых особенностях их строения риск ЖКБ увеличивается на 8-10%. Белок-транспортер фосфатидилхолина имеет особые проявления: развитие заболевания в возрасте до 40 лет, рецидивирующая симптоматика после проведенного хирургического лечения (холецистэктомии).

Женский пол

У женщин камни желчного пузыря встречаются в 3 раза чаще. Такая особенность определяется гормональным фоном.

Беременность

При беременности растет уровень эстрогена в крови, это сопровождается повышенным синтезом холестерина. Повышенный уровень прогестерона приводит к снижению сократительной функции желчного пузыря, а это, в свою очередь, ухудшает отток желчи.

Прием эстрогенов

Аналогичным образом повышается риск камнеобразования при поступлении гормонов искусственным образом:

• при приеме пероральных контрацептивов,

• на фоне гормональной заместительной терапии,

• прием эстрогенов у мужчин.

Основной механизм заключается в изменении липидного состава желчи. Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, что ведет к усиленному захвату холестерина из пищи, и угнетают секрецию желчных кислот в желчь.

Ожирение

Возникает повышение активности фермента, приводящего к усилению синтеза холестерина в печени и соответственно его секреции с желчью.

Инсулинорезистентность

Инсулин приводит к увеличению насыщения желчи холестерином. Кроме того, при инсулинорезистентности часто наблюдается ожирение. 

Сахарный диабет

Происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря, а также включаются механизмы, связанные с инсулинорезистентностью и ожирением, которое характерно для сахарного диабета 2 типа.

Гиперлипопротеидемия

Аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека. В первую очередь при гиперпротеидемии I и IV типов повышается риск образования камней.

Голодание

Быстрое снижение массы тела, в том числе в результате бариатрических вмешательств (бариатрия — подвид хирургии, которая специлизируется на лечении ожирения).  При стремительном похудании снижается сократительная способность желчного пузыря, увеличивается степень насыщения желчи холестерином вследствие повышенного поступления холестерина из жировой ткани в кровь.

Диета

Высококалорийное питание, легкоусвояемые углеводы, продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами, малое количество клетчатки в рационе.

Снижение моторики кишечника

В том числе вызванное поражением центральной нервной системы у пациентов с травмами спинного мозга.

Заболевания подвздошной кишки, в том числе болезнь Крона

В данном случае определяющим является механизм, связанный с нарушением энтерогепатической регуляции желчных кислот, образованием литогенных желчных кислот.  

Заболевания 12-перстной кишки

Слизистая 12 перстной кишки секретирует интестинальные гормоны, такие как холецистокинин и секретин, которые активно влияют на сократительную активность желчного пузыря. Длительно существующие воспалительные процессы в 12-перстной кишке приводят к снижению секреции этих веществ, что проявляется в изменении моторики желчных путей.

Надо ли оперировать?

- В некоторых случаях возможно использование консервативной литолитической терапии, то есть направленной на растворение камней, — рассказывает Мария Успенская. — Однако такое лечение может быть использовано при определенных условиях (небольшой размер и плотность камня, нормальная сократительная активность желчного пузыря, заполненность желчного пузыря не более 50 %). 

В большинстве же случаев, а тем более при возникновении симптомов, в частности желчной колики, единственный способ избавления от камней желчного пузыря — хирургический, подразумевающий удаление желчного пузыря — холецистэктомия.

Как помочь желчному пузырю

Какие способы профилактики формирования камней желчного пузыря существуют на сегодняшний день?

- Это рациональное питание с ограничением высококалорийной и богатой животными жирами пищи, употребление в пищу клетчатки, исключение длительных голодных промежутков, соблюдение адекватного питьевого режима, — говорит врач-гастроэнтеролог Мария Успенская. — Также важна регулярная физическая активность. Большое значение имеет поддержание нормальной массы тела.

Нужно помнить, что помимо ожирения риски камнеобразования значительно повышает резкое снижение веса. В случаях целенаправленного снижения веса необходимо наблюдение врача-специалиста, который может назначить медикаментозную профилактику камнеобразования. Особенно это актуально при морбидном ожирении (это хроническое заболевание, носящее генетический характер и угрожающее жизни), на фоне бариатрических хирургических вмешательств.

По назначению врача возможно использование холеретиков и холекинетиков — препаратов, которые приводят к усилению секреции желчи и усилению сократительной активности желчного пузыря и желчных путей. Пациентам, имеющими риски развития камней, показана терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Другими важными мерами являются коррекция и лечение сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.