- Андрей Александрович, как сочетаются профилактика тромбозов и ковидная пневмония? Какая тут связь?
- Коронавирусная патология подобна китайской шкатулке, когда одна проблема порождает другую, совершенно новую. Если сначала заболевание протекает как тяжелая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, это первая, катаральная фаза, то затем оно переходит в легочную фазу. Мы определили её как гемолитический микротромбоваскулит (повреждение клеток крови и воспаление стенок сосудов). А это моя тема. Много лет я лечу сосудистые заболевания, тромбозы и васкулиты, в том числе наиболее распространенную форму, развивающуюся при системной красной волчанке. За 35 лет работы с тромбозами пришлось сталкиваться с массивными тромбоэмболиями легочной артерии, «растворять» тромбы у пациентов, удалось создать методы диагностики и написать несколько учебников.
Главное в нашем предложении - увидеть новую болезнь, новое обличье COVID-19. Сейчас все идут по инфекционному протоколу лечения, который был составлен для вирусных инфекций и пневмоний. Он уводит нас в другую сторону. Нужны иные подходы лечения для предотвращения поражения легких. Оно разворачивается на 7 – 9 день развития болезни. У врачей достаточно времени провести лечение: защитить клетки крови и сосудов, обеспечить микроциркуляцию, предотвратить развитие большей части тромбов.
- В таком случае, как действует вирус при васкулите - аутоиммунном воспалении стенок сосудов?
- У вируса - несколько точек прикрепления к клеткам. И эти «точки» есть не только в легких, но и в эндотелии капилляров, в клетках крови — эритроцитах. Клетки сердца, сосудов, крови, легких - все они уязвимы перед вирусом. Поэтому та катастрофа, что развивается в легких, поражает своей яркостью, заслоняя все остальное. Она так хорошо видна, потому что легкие пронизаны сосудами и бурная сосудистая реакция приводит к нарушениям кровотока и обмена кислородом. К острой дыхательной недостаточности. А то, что здесь запущено сразу несколько процессов, при которых поражаются клетки сосудов и крови, поначалу не замечали. Врачи видели нарастающую одышку и считали, что это пневмония. Поначалу все данные мы получали из Китая, и недостаток сведений сильно усложнял понимание процессов, которые запускает коронавирус. Первые статьи китайских авторов опубликованы в очень авторитетном журнале Lancet. Было описание течения болезни и лабораторные данные. Результаты вскрытия тел китайцы не предоставили, хотя морфология - это основа основ любой болезни.
Буквально сейчас в России, Германии и Швейцарии обнародовали результаты вскрытий, вот тут картина и прояснилась. Швейцарцы сделали электронную микроскопию у трех пациентов — да, всего у трех, но учитывая экстренность ситуации, даже это хорошо. И у всех трех пациентов вирус поразил эндотелий сосудов и клетки крови. На прошлой неделе китайские специалисты выяснили, что вирус способен выбивать ион железа из клетки крови, в результате повреждая гемоглобин, поэтому у пациента возникает анемия. Но кроме того, железо - мощный окислитель, который приводит к «химическому пожару» в крови. И вот результат этого «пожара» мы видим в легких. Пока никто не знает соотношение сил, но сам характер процесса уже очевиден всей мировой научной общественности. Нам это стало понятно еще месяц назад.
- Как вы сумели понять механизм воздействия коронавируса на организм, когда результаты первых вскрытий были получены только сейчас?
- Мы поняли, что речь идет о нарушении кровотока в микрососудах и об очевидных тромбозах по клинической и лабораторной симптоматике. Анализ данных позволял нам говорить, что нарушения кровообращения первичны, а не вторичны. Но реакция на мое сообщение от российских коллег, можно сказать, была никакая. В результате пришлось писать научную статью — мы ее выставили в интернете до официальной публикации, чего раньше никогда не делали. Информация была распространена по всему миру, и получила огромный отклик. Но прогресса все равно не было. Наконец, статью прочитали и разослали по стране итальянцы, и «Евроньюс» выпустила моё интервью для всей Италии и многократно транслировало его в повторах. Оказалось, некоторые итальянские врачи уже тоже говорили о роли тромбозов. После этого, в Италии было дано официальное разрешение на испытание гепаринов при COVID-19 (это антикоагулянт, препятствующий свёртыванию крови) для предотвращения тромбов. В Москве — в Коммунарке и в Склифе — тоже идут такие испытания. Сегодня Министерство здравоохранения включило их в профилактическое применение у всех госпитализированных при COVID-19. Международное общество специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) уже рекомендует всем госпитализированным пациентам с COVID-19 либо низкомолекулярные гепарины, либо еще один антикоагулянт фондапаринукс. Гепарин — это очень длинные молекулы сахаров, причем отрицательно заряженные. Они могут вообще на себя этот вирус сорбировать и даже инактивировать. Были научные работы по прошлым коронавирусам, которые показали, что гепарин за счет отрицательного заряда способен вирус даже обезвредить. Но пока это только начало процесса. О результатах говорить еще рано. В частных беседах доктора говорят, что терапия работает. Но это пока только частное мнение.
- Но при этом ряд врачей предупреждают о серьезных осложнениях применения гепарина и других антикоагулянтов, говоря о сильных кровотечениях и большом риске инсультов.
- Подобные осложнения возникают у трех процентов пациентов, которых легко выявить при опросе и лабораторно диагностировать в течение получаса. Кроме антикоагулянтов, можно использовать совсем безопасные препараты, которые будут восстанавливать клетки.
- Сейчас в России используется два способа лечения COVID-19 — противовирусные препараты и противовоспалительные вещества, призванные не допустить развитие пневмонии. А что предлагаете вы?
- Применяемая сегодня терапия не обрывает течение болезни. Вирус полностью диктует ее течение. Заметьте, наиболее тяжело переносят коронавирус пациенты с нарушенным обменом — гипертоники, диабетики. Васкулит можно и нужно лечить сразу несколькими группами препаратов. Это антиагреганты эритроцитарной направленности, которые восстанавливают микроциркуляцию. Это препараты, останавливающие распад клеток крови, гемолиз. Это препараты, которые должны защитить сосудистую клетку и клетку крови. По имеющимся данным, все эти лекарства можно назначать безусловно и эффект будет положительным. Противопоказаний нет. Нам пока не ясна только степень эффекта. И, наконец, гепарины, дозу которых надо увеличить до лечебной. Я считаю, что надо лечить буквально с момента обнаружения заболевания. Это будет немного дороже, зато эффективнее. К примеру, мы пока не знаем, чем процесс закончится. Остается загадкой, какой след оставит коронавирус у пациентов, у которых он протекает в бессимптомной форме. У 40 процентов таких пациентов выявляются изменения в легких, которые в перспективе могут привести к фиброзу — это состояние дыхательной недостаточности, при котором ограничивается не только физическая, но и умственная активность, человек испытывает постоянный недостаток кислорода. А применив к таким пациентам предлагаемую терапию, мы сможем избавить их от опосредованной инвалидности. Надо еще понимать, что вирус останется с нами навсегда. Китайцы уже заявили о 30 штаммах, причем один из новых штаммов агрессивен. Это вообще небывалое дело, вирусы всегда стараются подобраться как можно ближе к хозяину, для него не было целью убить его, главное — обрести благоприятную среду. Я начинал свою медицинскую деятельность реаниматологом, потом ушел в интенсивную терапию. Работал на эпидемиях. Однажды, почти 30 лет назад, я проводил интубацию подростку с гриппом. Заглянул в открытую ротовую полость пациента и потом две недели с тяжелой вирусной двусторонней пневмонией провалялся. Так что, все это мы проходили. Но сейчас возникло нечто необычное.
- Как понять, насколько эффективен ваш протокол лечения? У вас есть возможность применять вашу терапию в больницах — на конкретных пациентах?
- Премьер-министр Мишустин подписал постановление № 441, в четвертом пункте которого позволил врачам отклоняться от клинических рекомендаций. Это и дает нам право пробовать эту терапию. Опробовать в лаборатории можно. Но госзаданий мы пока не получали. Российским фондом фундаментальных исследований объявлен конкурс научных работ, результаты подведут через три года. Требуются боксы для работы и доступ к инфекции, этого у сосудистых специалистов нет. С вирусологами мы давно сотрудничаем, совместных публикаций несколько десятков. Но они загружены работой, нужен госзаказ. Или разрешение Минздрава. В целом, в медицине самое длительное – внедрение. Это мировая практика и мировая проблема. Ситуация парадоксальная. Например, методика лечения тромбозов в плаценте у беременных, которую мы успешно внедряли в девяностых, благодаря финансированию заинтересованных транснациональных корпораций, проходила различные согласования лет семь. И это считается очень быстро. Обычно утверждение нового метода лечения занимает 20-30 лет. У нас сейчас серия препаратов, которые можно использовать против COVID-19, но я не могу сказать, на какой из них лучше ответит пациент с коронавирусом. Покажет время.
Под ударом не только легкие, но и сердце, головной мозг, кожные покровы, и даже почки. Главная задача врачей — не дать болезни перейти на другие уровни. На втором этапе будут фиброзы, на третьем — аутоиммунные проблемы, цирроз печени, рак. Остановив васкулит, мы сможем предупредить существенную часть из них. Европейское общество по тромбозам только что приняло программу мониторинга для выявления тромбозов на фоне профилактики. Сначала диагностировать, выявить тромбоз, потом начинать лечение. Но тромбозы – это одно из проявлений короновирусного васкулита. Инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы сосудов почек и кожи, тромбозы легких - это и есть сама болезнь. Не осложнение. Нельзя терять время.
Новый коронавирус крайне силен, многообразен, мы еще до конца не знаем, на что он способен, не знаем всего его потенциала. Когда будет развиваться тромбоз, считай, Курская дуга уже началась. Поэтому мы предлагаем сразу давать пациенту лечебные дозы, а диагностику направить, прежде всего, на предупреждение осложнений. Мы должны диктовать вирусу свою политику, а не идти за ним. Но пока он диктует свои условия, и никто не знает, у кого из больных произойдет катастрофа. Надо опередить вирус, инициатива должна быть в руках врача.
© ДокторПитер