Профессор Лебединский: Мы не сможем посчитать всех жертв коронавирусной пневмонии

10:30, 21.04.2020 / Верcия для печати / 8 комментариев

Анестезиологи-реаниматологи — главные герои этой коронавирусной войны. Они на «передовой» по всему миру: сражаются за жизнь пациентов, сами заражаются, погибают. О том, чем действительно страшен коронавирус, «Доктору Питеру» рассказал Константин Лебединский, президент Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР), заведующий кафедрой имени Ваневского в СЗГМУ им. Мечникова.

Профессор Лебединский: Мы не сможем посчитать всех жертв коронавирусной пневмонии

«Жесткие» и «мягкие» легкие

- Константин Михайлович, как изменились ваши представления о коронавирусе за период с момента, когда Китай впервые заявил о новой инфекции и до начала эпидемии в Европе?

- Мои представления о коронавирусе, возбудитель которого, кстати, известен очень давно, не изменились, а скорее сформировались. С начала года я начал много читать на эту тему, первые серьезные публикации появлялись в конце января. Потом мне прислали статью еще 2015 года, опубликованную в Nature Medicine – авторитетном научном журнале, в которой говорилось о потенциале мутаций этого вируса. И вот тут я уже начал серьезно этим интересоваться.

- В процессе лечения пациентов с COVID-19 возникают какие-то неожиданности? 

- Опытные реаниматологи видят необычный контраст – у пациента насыщение крови кислородом 80% по пульсоксиметру (в норме 95% и выше), на томограмме легких – двухсторонняя пневмония, а он активен, в полном ясном сознании и просит не отвлекать его от разговора по мобильному телефону. С подобным мы раньше сталкивались очень редко. Состояние таких пациентов может резко ухудшиться только в последние минуты — уже перед смертью. Во всем мире теперь знают, что спокойная клиническая картина, когда врач не наблюдает никаких тревожных симптомов, может быть очень обманчивой.

- Почему так происходит?

- Трудно сказать. Набирает популярность мнение, что проблема не в остром респираторном дистресс-синдроме, а в запущенном вирусом нарушении работы гемоглобина – белка-переносчика кислорода. Но для меня очевидно, что очень низкие цифры напряжения кислорода в артериальной крови так не объяснишь – это поражение легких... Другое дело, когда говорят, что с точки зрения биомеханики легких COVID-19 – это неоднородная группа заболеваний. Что это значит? Есть пациенты с «жесткими», неподатливыми, малорастяжимыми легкими — чтобы ввести в них лишние 100 миллилитров дыхательного объема, нужно приложить очень большое давление. А есть, напротив, пациенты с «мягкими» податливыми легкими, у которых нерационально применять высокие уровни давления. Может, поэтому появилось мнение, что якобы искусственная вентиляция легких (ИВЛ) неэффективна. Думаю, что ИВЛ эффективна, только она нужна такая, какая требуется в конкретном случае. Нам нужно научиться различать эти две группы пациентов: в одном случае нужно лечить дистресс, а в другом — пневмонию.

- Считается, что вирус еще плохо изучен, поэтому до сих пор нет лекарства против новой болезни.

- К сожалению, изученность вируса мало влияет на терапию. К примеру, мы имеем просто безумный объем научной информации о сепсисе. В исследования каждый год вкладываются миллиарды. Мы даже нередко знаем, почему один пациент заплывет гноем, но у него сепсиса не будет, а у другого маленькая ранка на пальце приведет к сепсису. Но при этом мы не можем радикально улучшить выживаемость. Увы, из объема наших знаний не всегда вытекает возможность управлять ситуацией. Это особенность медицины. Так и в случае с коронавирусом — у нас пока нет против него избирательного оружия.

«Сенсаций не ждите». Фармаколог рассказал, почему так трудно найти лекарство от коронавируса

 Многие жертвы пандемии не вошли в статистику

- Какова все-таки реальная статистика заболевших коронавирусом?

- Один руководитель крупного центра из Москвы рассказывает мне, что за сутки у него в клинике умерли 13 пациентов с вирусной пневмоний, но только двое из них с подтвержденным коронавирусом. Вопрос – кто попадет в статистику? Правильно, два человека. Это цифры, которые мы имеем, и дело здесь не в том, что кто-то эти цифры утаивает. Хотя были случаи еще в начале эпидемии, когда в некоторых российских регионах местный Роспотребнадзор отказывался сообщать результаты тестов на коронавирус лечащим врачам. Это, конечно, было полное безобразие. Люди рискуют жизнью и не знают, с чем они работают — с коронавирусом или чем-то другим. После предания огласке все это было пресечено. Так вот, проблема в том, что мы может говорить о смертности от коронавируса только пациентов с подтвержденной инфекцией. Мы не можем всех, кто погибает при клинике вирусной двусторонней пневмонии, списать на коронавирус автоматически. Поэтому у нас, как и в любой стране, цифры реальной заболеваемости существенно выше, чем подтвержденные и учтенные случаи.

- Насколько выше?

- Трудно сказать точно. Я думаю, что в Германии расхождение минимальное. Потому что там достаточно быстрые тесты, которые делаются всем подряд. У нас еще попробуй их сдать. Мой аспирант получил результаты теста только через две недели. Ну и что толку? При этом что чувствительность наших тестов оценивается в 60-80%. С другой стороны, беды большой с медицинской точки зрения в этом нет. Потому что для понимания развития эпидемического процесса нам важна именно динамика. То есть, мы понимаем, что в каком-то соотношении наши цифры занижены, но поскольку мы эти цифры видим не в статическом разрезе, а динамическом — мы видим изменения по дням, по неделям, то в целом мы тенденцию понимаем. А вот если мы говорим об абсолютных цифрах, то надо понимать, что они занижены.

- Летальность от коронавируса тоже занижена? Сейчас она, по официальным данным, меньше одного процента.

- Здесь важно договориться, кого мы будем считать жертвами этой пандемии. Либо мы будем учитывать причины смерти от коронавирусной инфекции только в виде тяжелой вирусной пневмонии или септического шока («цитокинового шторма»), либо будем учитывать гибель всех пациентов с коронавирусной инфекцией, которые по какому-то сценарию ушли. Потому что сценариев много – от тромбоэмболии легочной артерии до кровотечения. Кто-то и вовсе будет умирать от осложнений лечения, и это неизбежно на больших цифрах.

Петербургский ученый разозлился на ВОЗ из-за статистики «из воздуха» по зараженным и умершим от коронавируса

Каждая пневмония — потенциально ковидная

- Московские врачи заявили, что сейчас нет смысла разделять внебольничную пневмонию и коронавирусную. Что в Петербурге?

- Я согласен с московскими докторами. Думаю, и в Петербурге будет принята такая парадигма. Один венский профессор-венеролог в XIX веке так шокировал своих студентов на первой лекции: «Милостивые государи! Да будет вам известно, что я считаю по умолчанию каждого из вас сифилитиком, пока не знаю точно, что он не болен». Я думаю, что примерно к такому пониманию и мы придем. Вот, привозит 101-я «скорая» пациента с пневмонией — но с чего вдруг в апреле такое количество пневмоний? Год назад такое было представить трудно. Конечно, надо считать, что это коронавирус.

- Все боятся, что ИВЛ на всех не хватит, и будет, как в Италии, когда врачи делают невозможный выбор, чью жизнь спасать первой. Как обеспечены ИВЛ и кислородом петербургские больницы?

- С кислородом давно проблемы нет, так или иначе везде уже есть централизованные станции снабжения. Достаточно или недостаточно аппаратов ИВЛ, сказать пока нельзя: все зависит от того, каков будет ежесуточный поток больных. Если в день будет госпитализироваться тысяча человек, то возникнет проблема. Пока, имея запас времени, мы сработали с большим опережением. У нас в Петербурге скорость развертывания коек все это время существенно превышала рост числа больных. С точки зрения медицинского обеспечения, Петербург не уступает Москве. И машин ИВЛ в городе много, в том числе экспертного класса.

- Некоторые эксперты считают количество аппаратов ИВЛ на душу населения. В Италии 18 штук на 100 тысяч населения, у нас 25 на 100 тысяч. Это нас должно радовать?

- Надо считать не аппараты как таковые, а что это за аппараты, какие они. Потому что, как мне рассказали в одном из регионов, «у нас развернут новый крутой госпиталь, и весь он оснащен аппаратами «Фаза-5». «Фаза», разные модели «РО» – это старые, еще советские аппараты, которые хранились на складах Росрезерва и вот, по случаю пандемии, их выволокли со складов, стряхнули пыль и поставили кое-где в инфекционных реанимациях.

- Есть ли у Петербурга шанс получить 1600 аппаратов ИВЛ, которые Беглов попросил у Путина?

- Если имеется в виду аппаратура со складов Росрезерва, Минобороны или МЧС, то, конечно, шанс есть. Но нам нужны, прежде всего, машины экспертного класса, а их, боюсь, просто неоткуда взять. Там, где они были, их вывезли еще в марте.

-Как вы относитесь к заявлению Минпромторга о том, что более 30 стран готовы покупать у нас аппараты ИВЛ?

- На мой взгляд, этого делать не надо. Как не надо было отправлять самолеты в Америку или Сербию с медицинской техникой и средствами защиты. Все-таки мы должны спасать в первую очередь своих граждан.

Сейчас Европа ввела экспортное эмбарго на аппараты ИВЛ и газоанализаторы, и поступила совершенно правильно. Кстати, средства индивидуальной защиты у нас гораздо больший дефицит, чем аппараты ИВЛ. Да, на складах армии есть и средства защиты, общевойсковые защитные комплекты — ОЗК. В них можно воевать в условиях применения бактериологического оружия. Но в них невозможно работать в реанимации. Потому что нет нужной свободы и чувствительности рук, нет достаточного поля зрения, нет теплоотдачи. Поэтому этим вопросом надо заниматься серьезно: если выпадут из строя врачи, ситуация точно выйдет из-под контроля.

Не хватает ИВЛ. Анестезиологи предлагают искать старые аппараты на складе, а не "имитировать помощь"

- Вероника Скворцова, видимо, в целях экономии средств предложила подключать к одному аппарату ИВЛ сразу несколько пациентов.

- Вероника Игоревна не была автором этой идеи, она профессор-невролог, естественно, что сама предложить такое не могла. Кто-то из помощников посмотрел зарубежный ролик, и предложил воспроизвести подобное у нас. Воспринимать это как руководство к действию нельзя, потому что руководствоваться тут нечем.

Обучить проведению ИВЛ всей врачей нельзя

- Есть мнение, что даже если оснастить все больницы необходимым количеством аппаратов ИВЛ, работать на них будет некому. Действительно не хватает анестезиологов-реаниматологов?

- Есть страны, где интенсивист это одно, а анестезиолог — совсем другое. У нас одна специальность — анестезиолог-реаниматолог. Это очень трудная врачебная специальность. Учатся ей долго, сначала университет, потом ординатура. Да, действительно, у нас в стране служба анестезии и реанимации не укомплектована и в некоторых ЦРБ врачей просто нет. В Петербурге ситуация, конечно, лучше. У нас более двух тысяч анестезиологов-реаниматологов. В России — 35 тысяч. Но нельзя обучить проведению ИВЛ всех врачей, как это предложил Путин. Мы же вентилируем тяжелых больных, и, случается, они умирают на ИВЛ. И если вдруг окажется, что вентиляцию проводил офтальмолог или лор-врач, ни один суд не встанет на защиту этого врача или больницы. Потому что в профессиональный стандарт офтальмолога ИВЛ не входит. Такой авантюризм может врачам очень дорого стоить. В то же время работать с COVID-пациентами под руководством анестезиолога-реаниматолога любые другие врачи могут. Сейчас и моя кафедра, и наша федерация активно обучают коллег…

- Москва переманивает анестезиологов-реаниматологов запредельно высокими зарплатами. Как вы к этому относитесь? И есть ли примеры, когда петербургские врачи действительно уезжали на такие «коронавирусные заработки»?

- В новой инфекционной больнице в Подмосковье анестезиологу-реаниматологу предлагали 450 тысяч рублей в месяц. Но и условия труда там такие, что человек их выдержать не в состоянии. График сутки через сутки, 24 часа работы в средствах индивидуальной защиты. Ну что, он умрет через месяц и получит на надгробие 450 тысяч. Это все должно проверяться на соответствие Трудовому кодексу. И вообще, насколько это прилично, сманивать людей на вакансию раба вот такими безумными окладами? Мои ученики спрашивали у меня совета — стоит ли соглашаться на эту работу. Я отвечаю: вы внимательно все прочитайте про условия труда, расскажите дома и спросите мнение вашей семьи, она вам все объяснит.

-А сколько должна длиться смена в реанимации?

- Всем понятно, что в реанимации с COVID-пациентами 24 часа доктор работать не сможет. Скорее всего, придется делать так: четырехчасовые смены, но доктора два, и они чередуются.  Сначала в «красную зону» идет один, потом отдыхает, его сменяет другой.

- Как вообще коронавирус изменил вашу работу?

- Все поменялось — и в клинике, и на кафедре, и в федерации. В клинике Петра Великого на Пискаревском проспекте три павильона готовятся к приему пациентов с COVID-19 к концу апреля. Реанимационных коек там будет порядка 30, не считая обычных, конечно. А федерация сейчас работает как инструмент постоянного обмена последней информацией на уровне всей страны.

«Выделите 20 минут для беспокойства». Петербургские психотерапевты бесплатно помогают медикам, борющимся с коронавирусом

- Вы лично боитесь заразиться? Вы наблюдаете у окружающих вас врачей этот страх?

- Не боюсь, потому что понимаю, чем мне это грозит и как от этого предохраниться. Мне 52 года, у меня нет сопутствующих заболеваний, даже если я заражусь, ну переболею. У отдельных коллег, правда, я наблюдаю некий невроз, обусловленный скорее «часом ожидания атаки». Когда начнется интенсивная работа, будет проще.

Ирина Фигурина

© Доктор Питер

Рубрики: Инфекционные болезни

8 комментариев Оставить комментарий

Хоть кто-то (из начальников) правду говорит.

Большое спасибо и профессору, и корреспонденту. Первое за весь этот кавардак грамотное интервью, в котором специалист спокойно и честно отвечает на правильные вопросы. Всех благ!

Большое спасибо, за правду, за подробное разъяснение!

ИВЛ не лечит, не надо преувеличивать значение этой методики. Чтобы не геройствовали анестезиологи,необходима профилактика легких форм гидроксихлорохином. Где лекарство?

Будем надеяться не придется суками работать. И, конечно, ждем тестов на антитела. Лучше бы недорогих и быстрых.
И да, спасибо за интервью.

Хорошая информация Спасибо Но, действительно пора озаботиться не только СИЗами,но и химиопрофилактикой заражения для медиков,пока всех не выкосило Где ,всё-таки,купить плаквенил? XvsНи в одной аптеке,ни в интернете нет! Почему никто не занимается этим?

Слава богу, что в России короновирус начал распространяться позже, чем в Европе. Вспомните репортажи об Испании, Италии, как умирали тысячи в день, и их негде было хоронить.. И это не фейки! Очень хорошо, что в нашей стране ограничили контакты людей самоизоляцией, особенно пожилых, отменили массовые мероприятия. Если бы не это, то неизвестно, сколько заболевших и умерших было бы. Да, это во многом изменило нашу жизнь и появились негативные побочные эффекты (работа, здоровье, бизнес), но их постарались облегчить. И очень хорошо, что сейчас можно говорить: "в моём окружении никто не заболел".

Это комментарий к другой статье: https://doctorpiter.ru/articles/25110/#cmt-70099

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×