Ваш браузер устарел, поэтому сайт может отображаться некорректно. Обновите ваш браузер для повышения уровня безопасности, скорости и комфорта использования этого сайта.
Обновить браузер

Почему врачей считают «прислугой»

На наших глазах происходит незаметная подмена понятий — медперсонал всё настойчивее пытаются причислить к «обслуге», а медицину — к сфере услуг. Это унизительно.

24 июля 201293
Почему врачей считают «прислугой» | Источник: фото с clip.dn.ua
Источник:
фото с clip.dn.ua

Никто не называет милиционеров «обслуживающим персоналом в сфере государственных юридических услуг» или там пограничников — «в сфере защиты территориальной целостности государства» (тем более вряд ли кто всерьёз причислит Собянина к «обслуживающему персоналу в сфере госуправления»).

Впрочем, тот же милиционер в определённых случаях может и «оказывать услуги» — например, когда ставит на учёт ваш автомобиль или выдаёт вам лицензию на травматику (ну, то есть на «огнестрельное оружие ограниченного поражения»).

Равно как и врач может «оказывать услуги» — выдавая справки для бассейна (которые вообще-то отменены Роспотребнадзором) или ставя печати в санитарной книжке повару ресторана.

К основной же деятельности врача понятие «услуга» неприменимо (независимо от того, как произошла оплата: из кармана в карман, от пациента через кассу, через систему ДМС или ОМС); куда именно её причислить — к искусству, творчеству или оплачиваемому хобби, я, если честно, пока сообщить не могу, но чем она не может являться — знаю точно.

Не надо приравнивать врача к сотруднику автосервиса или парикмахеру.

А если нас пытаются заставить жить по Гражданскому кодексу, то давайте пойдём до конца: основополагающий принцип гражданского права — свобода договора, и я не обязан против своей воли вступать в отношения с пациентами, у которых сердце — с голову, а ноги раздуты отёками до 60-го размера.

По кодексу никто не имеет права принудить меня госпитализировать больного, на которого махнули рукой в онкодиспансере, или полоумную бабулю «по социальным показаниям».

«Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством». Государство пытается впихнуть врача в щель между гражданско-правовой свободой договора, конституционным правом на получение бесплатной медицинской помощи и недопустимостью отказа в её оказании, более того — использовать его в качестве смазки в данной щели.

То есть, когда ты зарабатываешь деньги — то будь любезен жить по Гражданскому кодексу, оказывай услуги и не забывай отдавать налоги государству, а в момент оказания медицинской помощи — свято чти Конституцию и закон «Об основах охраны здоровья...».

Цель насаждаемого расширительного толкования понятия «услуга» и его распространения на медицинскую деятельность лежит на поверхности — вывести из тени побочные заработки врачей. Государство сбрасывает заведомо убыточные активы, а куда сбросить — на нижележащие бюджеты или на самих граждан — ему неинтересно — с глаз долой, ну и чудненько, дальше там разбирайтесь сами, главное, чтобы кормушку в лице компаний, сидящих на финансовых потоках ОМС, не забывали своевременно пополнять.

Источник: doktor-killer.livejourmal.com

Комментарии93
под именем
  • Спасибо, Федор Викторович. Чувствую, что надо учиться по оргздраву. В общем, как говорил проф. Латфуллин на конгрессе кардиологов, с его слов, посетивший немало судебных заседаний в качестве эксперта: "Врачебное сообщество могут спасти от необоснованных претензий только подробные стандарты оказания медпомощи".
  • Безупречных систем оплаты в здравоохранении не существуют, любой способ что-то стимулирует, что-то подавляет, важно определиться, что нужно стимулировать сейчас, через какое-то время способ оплаты меняют, поскольку к любому способу система адаптируется за 3 - 4 года и начинает лукавить. В стационарах, да, используется оплата за пролеченного больного, но учитывающая определенным результат, вводятся некоторые ограничения, например повторная госпитализация с той же патологией в течение месяца или какого-либо другого срока, признается одним случаем и оплачивается только последнему стационару. Для "скорой" - никаких ножниц. При подушевом финансирование не имеет значения количество вызовов, поскольку оплата осуществляется на душу проживающих на территории обслуживания, а вот "профилактика" отказов осуществляется санкциями - поступил вызов - бригада не приехала - уменьшение финансирования на какую-то фиксированную сумму, ну а если этот отказ "с последствиями", то совсем другие механизмы заработают. Вы правы - это сложная многофакторная система с большим количеством "неизвестных", но этим можно и нужно управлять, управлять вдумчиво и понимая, хотя в общих чертах, последствия любых изменений. Именно этого у нас и не происходит, у нас провозглашаются одни приоритеты, а системы оплаты используются те, которые в себе несут совершенно иные стимулы и , к сожалению, многие управленцы этого не понимают. Ещё один бытовой пример, представьте, что чиновнику от здравоохранения начинают платить зарплату сдельно за количество писем на которое он дал ответы и за количество строк в этих письмах.. Что будет? Не сомневайтесь, все его родственники будут строчить, а его ответы станут многострааничными. Надо понимать, что административными методами нельзя повернуть вспять созданные экономические мотивации. Мотивации должны быть правильными, а административные рычаги лишь подшлифовывают неизбежные издержки любой системы оплаты. А у нас фактически "реки поворачивают" и очень удивляются, почему они не поворачиваются и везде подтекает.
  • Теперь уже доброе утро, получается ;-) Спасибо, очень интересная штука эти DRG. Для амбулаторной службы, я так понимаю, схема весьма обоснованна и, видимо, эффективна. Но как оценивать (читай - оплачивать) работу стационара? Все равно получается оплата за пролеченного больного, разве нет? Ушлые стационары станут "недолечивать" больных, чтобы порекомендовать повторную госпитализацию и отгрызть еще немного средств от амбулаторного звена. Зато можно "скорую" взять в ножницы: если недолечил, то повторный вызов фактически не оплачивается при подушевом финансировании, я так понимаю? А если не захотел разбираться на месте и тупо вывез, чтобы не ездить повторно (такое часто бывает) - то заплати цену необоснованной госпитализации: работу приемника, анализы и проч. М-да, трудный выбор будет: куда ни кинь - всюду клин удержания средств. И где же возможность для положительного стимулирования "скорой" в таком случае? Что-то я недопонимаю.. А с "активами" тогда вообще непонятно, за чей счет их оплачивать.
  • Doktor_A, добрый вечер! Пусть меня извинят пожарные, я никого не хочу обидеть. но я использую их профессию, как очень показательный пример. Представьте, что все пожарные службы перевели на сдельную оплату - за каждый потушенный... Что будет? думаю, что найдутся такие , кто будет помойки поджигать и тушить. Есть виды работ, которые не должны оплачиваться сдельно, поскольку проконтролировать обоснованность и необходимость невозможно. а уповать только на добропорядочность, увы - утопия. "скорая", как раз из этого разряда. На не надо, чтобы "скорая" сама продуцировала (придумывала) вызовы. но нам надо. чтобы она всегда была готова оказать реальную помощь, следовательно бюджетное или подушевое финансирование службы. Не должно быть в этой службе "гонки" за количеством вызовов. Похожая ситуация в поликлиниках, но там уже можно вводить некоторые экономические мотивации - нам надо. чтобы поликлиники занимались профилактикой, чтобы своевременно наблюдали и оказывали помощь. значит к подушевому финансированию им надо дать ещё что-то - часть средств. которые идут на оплату стационарной помощи при состояниях на которые поликлиника может влиять - это обострения хронических заболеваний. Если такой пациент "по скорой" попадёт в стационар. то с поликлиники эту сумму потом удержат. а если поликлиника его своевременно наблюдает и когда необходимо направит на плановую госпитализацию (при необходимости), то это будет оплачено не из средств поликлиники. Это называется частичное фондодержание. В стационарах - оплата по DRG (Diagnosis-related group) у нас иногда называют КСГ (клинико-статистические группы) или теперь чаще - КЗГ (клинико-затратные группы). Это когда устанавливается определенный тариф за лечение, учитывающий несколько параметров, в разных странах от 5 до 11 (пол, возраст, диагноз, сопутствующий диагноз, операция, анестезиологическое и реанимационнное пособия, усредненная длительность лечения, исход и т.д.). А дальше, допустим, мужчина 30 лет, о.аппендицит без осложнений , в/в наркоз, выздоровление. выписка: всего = 20 тыс.руб. Эта сумма выплачивается вне зависимости от длительности лечения и способа оперативного лечения, то есть можно "традиционно" за 8-10 дней, а можно с лапароскопом за 3 дня. Таких "DRG-групп" в Швеции около 400, в США чуть больше, в Австралии 2000 и этого вполне достаточно для нормальной работы. Теперь о самом сложном - об удовлетворенности пациента - не все зарубежные модели учитывают мнение пациента. как критерий качества, понимая крайнюю субъективность суждений, но практически везде проводится анкетирование. которое анализируется и вырабатываются разные решения, но, как правило, просто изолированная "неудовлетворенность" на оплату не влияет . Очень многое зависит от профессионального мнения ассоциаций, сообщества и как последний аргумент - выполнения стандарта.
  • Федор Викторович, вот я, например, не представляю себе, как можно сделать ЭФФЕКТИВНУЮ систему оплаты работы медицинской системы (не только работы персонала, но и всей системы - ремонта/замены оборудования, оплаты счетов за электричество и т.д. - я это имею в виду), если не оплачивать услуги, оказываемые медициной. Умом я понимаю, что факт оплаты работы, а не результата, приводит к производству работы, а не результатов, но.. Как врач "скорой" я понимаю, что чем больше вызовов я обслужу (независимо от их тяжести) - тем большую зарплату я должен получить. А как обладатель корочек организатора здравоохранения, я понимаю, что от количества страдает качество - увеличивается время ожидания, нерациональные траты сил и средств и так далее. Как быть, если пациент вылечен, но недоволен или наоборот, не вылечен, но доволен? А это в моей работе на "скорой" сплошь и рядом!
  • Здравствуйте Герман Евгеньевич! Вас интересует, как будет или как по моему разумению было бы правильно? Будут попытки дробить или объединять услуги, будут новые методики расчёта тарифов, будут новые классификации и номенклатуры, будут разработки всевозможных "стандартов". Я уже об этом писал http://doctorpiter.ru/users/Mikhajlov/posts/ . Отрасль будет стараться обосновать и получить дополнительные ассигнования для развития. Многие медики уже давно ратуют за оплату по услугам - для отрасли это хорошо, для государства и общества - плохо. Проблема в том, что медицина, единственная отрасль, где ПОТРЕБИТЕЛЬ сам не может оценить и понять НЕОБХОДИМОСТЬ, ОБОСНОВАННОСТЬ и РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ предлагаемых (продаваемых) ему услуг. Развитые страны давно отказались от оплаты "по услугам" , написали об этом много статей и книжек (но на своих языках), а мы обязательно САМИ должны "пересчитать" все эти грабли - то ли "языкам не обучены", то ли читать не любим.. Очевидно, что будет развиваться бизнес на претензиях к врачам и медицинским организациям - в этом мы повторяем американский путь. Кстати, стандарты появились именно там, как защита врача от необоснованных претензий, а не как гарантия какой-то помощи.
  • Федор Викторович, от Вас я ожидал ответа, каким образом, по Вашему мнению, будет проводиться учет конкретной услуги (осмотра или исследования) и законченного случая в целом. Особенно интересно - по умершим пациентам и по отказам от лечения и госпитализации. Как с ними? Ну и немаловажный вопрос - исходя из уже опубликованного случая с акушерами - регламентация работы по оказанию услуг, чтоб потом не осудили? Раньше я понимал - нельзя допускать: 1) неоказания помощи; 2) халатности; 3) врачебной ошибки. В зависимости от пункта можно: 1) предстать перед судом, 2) "положить диплом", 3)понести дисциплинарное наказание вместе с последующей учебой. А теперь о-о-очень интересно, будет ли регламентирована улыбка при встрече с пациентом, чтоб потом не оказаться в суде за плохое качество услуги? Это, конечно, утрирую, но еще раз повторяю, что за "услугу" очень просто сделать виноватым, если ее качество не определено совершенно четко. И как определить качественность оказания "услуги" кардиологом, если пациент получил инфаркт, несмотря на адекватное лечение? "Посадят" ведь добрые пациенты, почувствовавшие запах денег. Поэтому, раз никто не может точно сказать, что инфаркт у тов. Сидорова случится со 72 % вероятностью, а у тов. Козлова - с 86%, что Сидорову со 100% вероятностью поможет бетаксолол, а Козлову карведилол, - то врачевание нужно называть творчеством, Божьим даром, наитием, а у некоторых врачей вредительством :-), но уж не услугой.
  • Не спорю, с корпоративной солидарностью у меня туго. Потому и обращаются ко мне с разными медицинскими вопросами, что иногда мои неузкопрофессиональные советы оказываются действеннее, чем рекомендации иных "специалистов" из платных клиник. А все от чего? От непрофессионализма! Если бы пациенты были уверены в том, что данное конкретное заболевание будет одинаково обследовано и лечение тоже будет назначено одинаковое в больнице города Великие Луки и в ФЦСКЭ им. Алмазова (одинаково качественное, я имею в виду), то не пришлось бы законодательно прописывать право выбора лечащего врача! А так кто в лес, кто по дрова. И на "скорой" я частенько читаю у одного пациента в двух выписках из двух стационаров две взаимоисключающих схемы терапии артериальной гипертензии. И участковому терапевту логично некогда разбираться, какая более действенна, и "скорая" логично ездит туда вновь и вновь. Только при чем тут медуслуги? К разобщению ведет чей-то непрофессионализм!
  • Предлагаю посмотреть на это с другой стороны. Коллеги, к вам часто обращаются родственники или знакомые за советом, не за медицинской помощью, а именно за советом, звонят по телефону, переспрашивают? Просят растолковать заключение, рекомендации или просто что-то на словах спрашивают, описывая свои контакты с медицинскими организациями. Как часто, вы в своих ответах произносили, с той или иной степенью "резкости", что лично Вы сделали бы иначе, что это неправильно, а надо так и так и т.п? Почему "корпоративная солидарность" начинает проявляться только в суде? Почему легко навешиваются ярлыки о бестолковости кого-то и произносится горделивое, А ВОТ У НАС!!!??? Именно такое отношение внутри системы и привело к недоверию людей и сразу же медицинская помощь "разложилась" на набор самостоятельных услуг - это я сделаю здесь, это здесь, а об этом, я договорюсь там.. А к услугам, понимаете ли , свои требования. Не взаимоотношения врача и пациента, основанные на доверии, а требования предоставить конкретную услугу, потому что есть "заветный телефон" или "сосед", который уж точно честно подскажет и посоветует... Нельзя добиться внешнего уважения, если внутри нет уважения к друг другу, в том числе достойных и профессиональных оценок самого врачебного сообщества. Я ни в коей мере не призываю что-то скрывать и замалчивать -"Бестолочь - пошёл вон", но не надо ради "красного словца" разбрасываться фразами про неправильные действия кого-то из коллег. Видите (или слышите), что что-то сделано неправильно, вначале разберитесь, так ли это неправильно, а потом очень корректно объясните своему вопросителю.
  • Я "менеджер среднего звена" от медицины, я не знаю, как рассчитать это все. Но я имею право требовать от вышестоящих адекватных расчетов и инструкций, которые бы защищали меня от обвинений в неоказании или некачественном исполнении. Мое дело - получить эти инструкции и следовать им во благо больного. И получать за качественную работу адекватную оплату. А за некачественную, как иначе, готов отвечать по адекватному же закону об ответственности. И не слышать больше про священный долг! Но.. Мне ответил еще Сидорин из х/ф "Гараж" (ветеринар, кстати!): «Уж что-что, а право-то Вы имеете!»